1、（一）承气汤证,二、阳明病实证,阳明内实，热郁心烦的证治（207）,阳明病,证,不吐不下未经吐下，证属胃实心烦腑实热结，浊热上扰补充：当有腹满，不大便，发热等症,治：可与调胃承气汤泻热通腑，导热下行（缓下）,1.调胃承气汤证,太阳病汗后转属阳明胃实的证治（248）,病人,原发病：太阳病病程：三日治疗经过：发汗不解非表证不解，乃病邪有传变之势,主证,蒸蒸发热内热较盛，向外蒸腾属胃也太阳转属阳明，燥结成实 当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补）,病机：热结于胃，肠燥成实治疗：调胃承气汤泻热和胃，润肠通便（缓下）,阳明燥实腹满的证治（249）,伤寒（外感病）,原因：吐后,邪不外解胃津损伤，外邪内陷,主证：
2、腹胀满者化燥成实，腑气郁结 当见秘、痛（补）病机：燥热初结阳明治疗：与调胃承气汤泻热通便,2.小承气汤证,热盛-汗出津伤-屎硬-谵语（因果关系）,阳明多汗伤津致便硬谵语的证治（213）,阳明腑实轻证的治法与禁忌（214）,证,谵语-胃中浊热，上扰心神发潮热-阳明旺于申酉脉滑疾-热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重,治：小承气汤主之-轻下热结，以和胃气,补叙证情：与承气汤一升,腹中转气，更服一升不转气者，勿更与之,禁例：明日又不大便，脉反微涩 邪实正虚-难治，不可更与承气汤,阳明病,太阳病误治伤津致热结成实的证治（250）,太阳误治邪传阳明,太阳病,若吐胸膈无痰若下肠无燥结若发汗汗出过多,误治伤津,转
3、属阳明,证候,微烦热邪尚轻小便数津液下泄大便因硬肠液减少,治：与小承气汤轻下热结，其病即愈,3.大承气汤证辨阳明病下后可攻与不可攻的证治（238）,阳明病,初治：下之下法不当，热重药轻，燥结未去,可攻,心中懊恼而烦腑热未去，上扰胸膈胃中有燥屎者腹满谵语，腑实复聚,不可攻： 初头硬，后必溏非燥屎阻结辨证：若有燥屎者腑热结实治疗：宜大承气汤峻下热结,辨阳明腑实，燥屎内结之证 (239),病人,不大便五六日里有热邪绕脐痛燥屎壅结，腑气不通烦躁浊热上扰，神志不宁发作有时腹痛烦躁，时时阵发此有燥屎燥屎内结，故不大便,辨阳明腑实大便硬结微甚的证治（215）,下后燥屎复结的证治（241）,病人,治疗经过：大
4、下后虽经大下，热实未尽,现在症,六七日不大便数日之后，热邪复聚烦不解邪热上扰腹满痛腑实壅滞,诊断：有燥屎审证求因：所以然者，本有宿食宿食未尽， 燥实复结治疗：宜大承气汤峻下燥结，邪去正复,腑实内结，大便乍难乍易的证治（242）,病人,证候,小便不利热壅气机,大便,乍难燥结阻滞，排便困难乍易津液入肠，燥结得润,微热邪热深伏喘冒邪热迫肺，上扰清宫不能卧气喘，头重，睡卧不宁,决诊：有燥屎治疗：宜大承气汤峻下热结,阳明腑实重证的辨证治疗与预后（212）,辨表里虚实证是否当下（217）,二阳并病转属阳明腑实的证治（220）,252、253、254条：阳明三急下证,1、含义：急下：指用峻烈的攻下法（治法）
5、 指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情）急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫,2、证候,（1）阳明腑实，见有“目中不了了，睛不和”（252）,伤寒,病程：六七日,证候,目中不了了视物不清睛不和眼球转动不灵活大便难阳明腑实内结身有微热肌表热不高，热邪内结深伏,病机：燥热亢极，真阴枯竭治疗：急下,（2）阳明腑实，见有发热汗多（253）,发热（持续性）汗多（大汗淋漓）,里热亢极，逼津外亡,（3）误汗伤津，旋即腹满痛者（254）,特点,发展迅速，病程短病情重，硬满疼痛拒按,热炽津竭，来势凶猛,3、条件：阴津重伤，有可下证4、目的：急下腑实，以保存阴液,5、对急下存阴的探讨：,（
6、1）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势（2）降低肠内压，改善微循环（3）使消化腺分泌功能趋向正常,6、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝,原文第255条：辨腹满当下的证治,阳明病,证候,腹满不减肠中燥屎，阻滞不通减不足言即使稍减，不足言减,治疗：当下之腑实燥结，当用攻下方：宜大承气汤热实得泻，腑气得通,256：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法,阳明少阳,合病下利热结旁流大承气汤,实大滑数,（顺）木不克土,弦脉,（逆）“负者失也”木来克土,第三章 阳明病辨证论治,（二）麻子仁丸证,辨脾约证的脉证与治法（原文247/P229）,病人,脉：趺阳脉,浮- 胃中有热（胃气强）；涩 主虚-肠中津亏
7、 主滞-脾运受约，滞而不畅,证,小便数-津液偏渗膀胱大便难-肠中津液更伤,病机：胃热津伤肠燥便秘治：麻子仁丸主之-润肠滋燥，缓通大便,1 鉴别：阳明腑实证病机：燥热与肠中宿滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明）证候：便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力（秘、胀、痛、热、汗、谵）治则：攻下腑实，荡涤积滞脾约证病机：胃热约束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明太阴功能失调）证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数治则：泻热润肠通便,辨汗出过多，津伤便秘证（原文245/P229）,病人,脉证,阳脉微浮取脉微，正虚邪轻汗出少-正胜邪微，微汗可解，为自和。汗出多多汗伤津
8、，里邪反实是为太过阳脉实浮取脉实，邪盛于表因发其汗-一表实发汗，汗彻即可出多者多汗伤津，必致病变，亦为太过,（一）,（二）,结果,太过者,阳绝于里-阳热内盛 亡津液阴液外亡,大便因硬,承上条反复辨析胃热津亏之脉证 （原文246/P229 ）,病人,脉象 浮为阳气盛 芤-为阴血虚 病机 浮芤相搏-阳盛阴虚，阴不和阳 胃气生热-津液愈伤，胃热愈炽 其阳则绝-阴津虚亏，阳邪盛极,总结： 247条讨论麻子仁丸脉证病机245/246条 从汗多、脉象辨识病证转属阳明 补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱/胃热津伤） 脉证（浮涩/浮芤；大便硬、小便数/汗出多）,（三）导下法 原文233/P232,阳明病,证,自汗出
9、津液外泄 若发汗津液重伤 小便自利-津液下泄 为津液内竭-汗利耗阴，体液内亏 虽硬不可攻-肠燥便硬，非阳明热实,治 当须自欲大便时 蜜煎导通之-润燥导引 土瓜根汁导/大猪胆汁导清热通便,（四）下法辨证 (原文208/P234) 辨阳明病可攻与否及大、小承气汤证的区别,阳明病,脉迟-燥屎壅塞，气血受阻，脉道不利 汗出不恶寒阳明外证 身重-热盛伤气，且燥实内阻，气机壅滞 短气、腹满而喘-腑热壅滞极甚，上逆犯肺 潮热-邪归阳明，燥热结实 手足濈然汗出肠胃燥实，热迫津液，外应四肢 大便已硬里热炽盛，燥屎已成治疗 ： 大承气汤主之-峻下热结（续后）,主证,汗多，微发热恶寒-表证未罢 其热不潮-里热未盛，
10、燥屎未结 处理-未可与承气汤 （补）桂枝汤调和营卫，解肌发汗 防风通圣散-表里双解 证 其热不潮-燥热不甚 腹大满不通-痞满显著 治 可与小承气汤-微和胃气，勿令至大泄下,禁例,缓下,（续前）,辨大、小承气汤的运用指征及误攻后的变证 （原文209/P235）,阳明病,大承气汤运用 潮热，大便硬-可与 不硬者 -不可与 若不大便六七日，恐有燥屎-推测病情 欲知之法，少与小承气汤-用药试探 汤入腹中-服药之后 转矢气者-药推气行 此有燥屎-燥屎已结-乃可攻之 若不转矢气者 -大便未结，气不独行 但初硬后溏-肠燥脾弱，里热不盛-不可攻之,试 探 测 证,误治变证（1） 攻之必胀满，不能食-中气受损
11、欲饮水者，与水则哕-运化障碍（2） 其后发热者-下后伤阴，余热复聚 重申戒语 必大便硬而少者-热邪轻，结便少-小承气汤和之 不转矢气者，慎不可攻也-误攻则生变,（续前）,总结：1试探法运用目的：以测燥屎成否条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证 成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气 汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。 （2）不转矢气，大便先硬后溏-燥屎未成，不可攻之 大承气汤运用指征：潮热、大便硬 误攻变证：损脾伤正-腹胀满不能食，饮水则哕 伤津热结大便硬少-小承气汤和之,辨阳明实证时大、小便的关系 (原
12、文251/P236),病人,二三日 脉弱-弱而不实，正气不足 无太阳证-恶寒发热/柴胡证-寒热往来 烦躁-热邪入里，上扰神明 心下硬-积滞内阻，秽热不行-必不大便至四五日 虽能食-胃气未伤，食亦不多 以小承气汤-少少与之，微和胃气令小安 （大便得通，烦躁稍止）,(续后),至六日：若仍不大便-与承气汤一升-加重药量六七日： 尚未可攻 若不大便，小便少者，虽不能食,但初头硬 后必溏-燥结未成-攻之必溏 可攻者 须小便利-津渗膀胱 屎定硬-肠中枯燥 宜大承气汤-去热除燥，通积泻实,(续前),根据小便情况来推测肠燥便硬的程度（原文203/P236）,阳明病,病史：本自汗出-阳明里热，迫津外出 医更得发
13、汗，病已差-本病虽愈，重汗伤津现在证：尚微烦不了了-肠燥热扰 此必大便硬-津伤便结问诊知原：当问其小便日几行-借以明确水液情况 若本小便日三四行-津液偏渗膀胱 今日再行，故知大便不久出-小便量少，肠液增多机理：今为小便数少-津液不偏渗膀胱 以津液当还于胃中-胃肠津液，逐渐充足 故知不久必大便-里气已和，硬便得润,（五）下法禁例,津亏便秘者（203）伤寒呕多，病机向上，无腑实证者（204）病位偏上者-心下、胃脘部（205）邪热郁于经，腑未成实者（206）表邪未解而发热恶寒者（189） 胃中虚冷而不能食者（194）,三、阳明病寒证,以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文190/P240）,阳明病,若能食：胃气素强，感受风邪 病从热化，阳邪能消谷不能食：胃气素弱，感受寒邪 病从寒化，阴邪不消谷,名中风,名中寒,
