1、心血管系统疾病,Cardiovascular Diseases,南方医科大学病理学系 耿舰,动 脉 粥 样 硬 化（Atherosclerosis）,常见，严重，发达国家：主要死因。 我国：尸检40-49岁 冠状A 58%; 主A 88%； 北方高于南方，老人多，但有年轻化趋势。,概念：是一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病。,累及 大中动脉 脂质在动脉中膜沉积、内膜灶性纤维性增厚、深部组织坏死、崩解形成粥样物纤维动脉壁硬化。,Whats atherosclerosis?,How to understand atherosclerosis?,Cause: lipid depositio
2、n 脂质代谢障碍Feature: gruel plaques 坏死粥糜样物Site: large & middle vessels 大中A, 弹力肌型AOutcomes: ischemia 管壁增厚变硬,管腔阻塞, 器官缺血(心脑),动脉硬化(arteriosclerosis)hardening of the arteries.,包括 1. 动脉粥样硬化：大、中A，内膜粥样硬化斑;2. 动脉中层钙化(medial calcification)：老人颈A、四肢A，中层坏死，钙化，意义不大。3. 细动脉硬化：高血压病。,一、病因和发病机制 危险因素 1.高脂血症 最重要的相关因素，可预测AS形成
3、血浆LDL、VLDL 发病率 正相关 HDL清除A壁胆固醇，防止LDL氧化 阻抑LDL与内皮受体结合抗粥样硬化 负相关,2.高血压 重要相关因素 发病早、病变严重 血流冲击力 内皮 病变 血管分支处病变重、发生早,3.吸烟 与剂量相关 血LDL易氧化，CO 内皮损伤 刺激SMC,4.能引起继发性高脂血症的疾病 高血糖 LDL，易氧化 （被单核细胞摄取） 迁入内膜，HDL 高胰岛素 SMC，HDL 肾病综合征 高胆固醇血症 LDL5.年龄 6.遗传 因素 家族性： 家族性高脂血症 LDL受体基因突变7.其它 性别、肥胖,发病机制1.损伤应答学说 各种原因 内皮损伤 单核C迁入 斑块2.脂质渗入学
4、说3.单核巨噬细胞作用学说,二、基本病变 部位 大、中动脉 分支开口,分期 按病理变化发展形成过程可分为1.脂纹（fatty streak,FS）早期 年龄 检出率 9岁 11.5% 10-19岁 48.9% 大体 宽 1-2mm 平坦或微隆起 长 1-5cm 黄色斑点或条纹,镜下 内皮下泡沫细胞（FC）聚集 单核细胞迁入 内膜的SMC增生,泡沫细胞 圆形 体积较大 胞浆内有大量小空泡（脂滴）,粥样硬化病灶内泡沫细胞,2纤维斑块（fibrous plaque，FP）大体 隆起，初淡黄或灰黄色斑块 表面胶原纤维玻璃变瓷白色 镜下 1、纤维帽 2、脂质区 3、基底部,动脉粥样硬化纤维斑块,纤维斑块
5、镜下,3.粥样斑块(atheromatous plaque) “粥瘤”（atheroma）大体 灰黄斑块，既向内膜表面隆起 又向深部压迫中膜 切面 纤维帽 瓷白 深部 多量黄色粥糜样物,镜下 表层纤维帽，玻变 基质有SMC 深部无定形坏死物，胆固醇结晶， 钙化 底周肉芽组织，少许FC、淋巴C 严重 中膜 SMC萎缩变薄,粥样斑块,动脉粥样硬化轻、中、重比较,Basic pathology: atherosclerosis,Basic pathology: atherosclerosis,表层 纤维帽,大量胶原玻变,基质,SMC 深部 大量无定形坏死物,胆固醇结晶,钙化 底周 肉芽组织，少许FC
6、、淋巴C 中膜 SMC萎缩变薄,弹力纤维破坏 外膜 不同程度外膜炎,炎细胞浸润,Summary: morphology of AS,(4)复合病变（complicated lesion）,斑块内出血(Hemorrhage): 斑块突然增大,阻塞斑块破裂(Rupture): 溃疡形成(Ulceration) 血栓形成(Thrombosis): 附壁血栓,栓塞,梗死 钙化(Calcification): A壁硬脆 A瘤形成(aneurysm): 局限性扩张或壁内大血腔,Basic pathology: atherosclerosis,复合病变(Complicated lesion) 斑块内出血斑块
7、破溃 血栓形成；钙化；动脉瘤形成,动脉粥样硬化出血(Hemorrhage),动脉粥样硬化溃疡(Ulceration),动脉粥样硬化血栓形成(Thrombosis),动脉粥样硬化钙盐沉积(Calcification),动脉粥样硬化动脉瘤(aneurysm),aneurysm,2.主要动脉病变,(1)主动脉粥样硬化(Aorta AS )部位 腹主A, 后壁, 分支开口，病变 主动脉瘤形成Rupture 大出血致命,(2)冠状动脉粥样硬化(Coronary AS ),左冠状A前降支右冠状A干左冠状A旋支Outcomes 心肌急剧暂时缺血心绞痛（Angina pectoris) 严重持久缺血心肌梗死(
8、myocardial infarction) 慢性供血不足心肌硬化(myocardial fibrosis ) 突然停搏,心室颤动心源性猝死 (1h, 6h) (Sudden coronary death，SCD),(3)脑动脉粥样硬化Cerebral Vessels AS,基底动脉,大脑中动脉,Willis环脑萎缩 痴呆脑梗死 Brain Infarct (Stroke) 脑出血: 动脉瘤形成破裂偏瘫死亡,(4)肾动脉粥样硬化(Renal AS),肾动脉开口,主干叶间动脉肾血管性高血压动脉粥样硬化性固缩肾 (不规则瘢痕),下肢A,股A间歇跛行足趾干性坏疽,(5)四肢动脉粥样硬化(Limbs
9、vessel AS),肠梗死: 剧烈腹痛,腹胀,发热,便血,肠梗阻,休克,(6)肠系膜动脉粥样硬化(mesenteric arteries AS),冠 心 病(coronary heart disease)，(CHD),1.心绞痛（angina pectoris） 心肌急剧暂时缺血2.心肌梗死（myocardial infarction） 心肌严重持久急性缺血3.心肌纤维化 （myocardial fibrosis） 长期慢性缺血,慢性心衰4.冠状A性猝死（Sudden coronary death，SCD） 75%,Lesion: coronary heart disease,1.心绞痛（a
10、ngina pectoris）,Clinic 突发、短暂、一过性胸骨后压榨性或紧缩疼痛感, 放射至心前区、左上肢Pathogenesis 急剧、暂时心肌缺血缺O2 乳酸等酸性代谢产物, 组胺、缓激肽刺激痛觉神经末梢,Types: angina pectoris,稳定性心绞痛 较稳定狭窄75%不稳定性心绞痛变异性心绞痛 休息或梦醒时发作 冠状动脉痉挛,Causes: 痉挛或血栓形成急速持久，缺乏侧枝循环代偿Sites: 左室前壁，心尖,室间隔前2/3左室后壁，右室,室间隔后13左室侧壁,膈面,左房,2. 心肌梗死(myocardial infarction),冠状A血栓形成冠状A痉挛过度负荷心肌
11、供血不足,Atheroma with Thrombosis,Types: myocardial infarction (MI),(1)心内膜下心肌梗死（subendocardial MI） 室壁内侧1/3, 小灶多发,环状梗死 三大支严重狭窄+诱因,(2)区域透壁心肌梗死(regional transmural MI) 室壁全层,2.5cm,厚层梗死(2/3) 某大支严重狭窄+血栓形成/痉挛,Lesion: myocardial infarction(6h),Lesion: myocardial infarction,myocardial infarction: 凝固性坏死,myocardia
12、l infarction: 凝固性坏死,生化变化(Biochemical changes)肌红蛋白释放血尿谷-草转氨酶（GOT）谷-丙转氨酶（GPT）(GOTGPT)肌酸磷酸激酶（CPK）(CK-MB)肌钙蛋白（cTnT/cTnI）,myocardial infarction,Complications: myocardial infarction,乳头肌功能失调，心力衰竭 (二尖瓣乳头肌断裂),二尖瓣关闭不全,心脏破裂(rupture of heart) 3-13% 左室前壁下1/3破裂心包填塞急死 室间隔断裂(septal rupture)血室入右 右心功能不全,Papillary mus
13、cle rupture,rupture of heart,Complications: myocardial infarction,室壁瘤(ventricular aneurysm) 5-20% 薄弱局限性膨出无博动或反常搏动,室壁瘤(ventricular aneurysm),Complications: myocardial infarction,附壁血栓形成（mural thrombosis）6-10%急性心包炎(acute pericarditis) 10-15%心源性休克(cardiogenic shock) 20%心律失常(arrhythmia) 75-95%,Mural thro
14、mbosis,高血压 (Hypertension),原发性高血压病(primary or essential Hypertension),一种原因未明的,以体循环动脉血压升高(收缩压140 or 18.4kPa; 舒张压 90 or 12.0kPa)为主要表现,以全身细动脉硬化为基本病变,常引起心 脑 肾及眼底病变,引起相应临床表现.,Whats hypertension?,继发性 症状性（secondary,or symptomatic Hypertension ） 5-10% 少继发于某些疾病起如：慢性肾小球肾炎, 肾A狭窄 肿瘤（嗜铬细胞瘤,原发性肿瘤性肾上腺皮质机能亢进）,BP sta
15、ndard: WHOISO（adults） 正常血压 14090mmHg Optimal 120/80mmHg Normal 130/85mmHg High Normal: 130-139mmHg, 85-89mmHg,高血压 140mmHg, 90mmHg I级(Mild): 140-159/90-99mmHg II级(Moderate): 160-179/100-109mmHg III级(Severe): 180/110mmHg,原发性高血压病最常见疾病之一发病率: 我国近年每年约120万 新发病例 发病呈上升趋势, 全国约5000万发病 中年后多, 无明显性别差异 常在不被重视的情况下发
16、展到晚期结果严重: 不仅患病率，且常严重心、脑、肾并发症，是脑卒中、冠心病发病的主要因素之一.,Types of primary hypertension(分型),良性(benign) 缓进型(Chronic)95-98%恶性(malignant)急进型(Accelerated) 2-5%，进展迅速, 病变严重,1-2y死亡,（一）良性高血压（Benign HT ） 缓进型高血压 (chronic HT)1.功能紊乱期（早期）全身 小A、细A间断性痉挛 血压波动（18.612 kPa） 细小A壁、心肾等无明显器质性变化 血压波动，时高时正常 有头晕、痛，失眠，易怒等症状,2.动脉病变期（二期）
17、 (1)细动脉硬化累及 细A 中膜仅有1-2层SMC（100um）如肾入球A 或小A (直径1mm的最小动脉)反复痉挛内皮受损-血浆蛋白渗入内皮及基质增多 细A玻璃变平滑肌细胞凋亡,病理学检查:细动脉管腔变小,管壁玻璃样变。眼底检查: 视网膜动脉反光增强。,（2）小动脉硬化,内膜胶原纤维和弹力纤维增生；内弹力膜分裂； 管壁增厚中膜平滑肌细胞增生肥大； 管腔狭窄,肾小A 纤维化,（3）大动脉硬化 伴发粥样硬化临床：血压持续较高水平，失去波动性； 左心室轻度肥大，少许蛋白尿。,3.内脏病变期（后期,三期） 心-代偿性肥大血压持续 外周阻力左心室代偿性肥大左心壁厚 1.52.0cm，乳头肌、肉柱 重
18、 400-1000g 收缩力增强 代偿：心腔不扩张（向心性肥大，concentric-） 心肌 粗长有分支，核较长大，心肌肥大,高血压病心,高血压病心肌肥厚,高血压病心肌肥厚横断面,正常心脏与高血压心脏,失代偿：供血代偿离心性肥大 离心性肥大(eccentric- ，心腔扩大） 严重 心衰左心衰肺淤血、水肿、呼吸困难 右心衰全身淤血、水肿高血压性心脏病（hypertensive heart disease)心悸，心电图左室肥大及劳损，心衰症状,（2）肾 原发性颗粒性固缩肾 （弥漫性、对称性）肉眼：缩小，变硬 重量100g(150g) 表面细颗粒状 切面皮质变薄2mm（正常厚3-5mm）肾盂和肾
19、周脂肪组织,b.肾(kidney)原发性颗粒性固缩肾(essential granular atrophic kidney)Gross morphology 弥漫性对称性缩小，变硬,表面细颗粒状,皮质变薄2mm（3-5mm),Leathery Granularity due to minute scarring,颗粒性固缩肾和正常肾比较,镜下 细小A玻璃样变、小A纤维化缺血 肾小球纤维化、玻璃样变 肾小管萎缩 凹陷、固缩 正常肾单位 肾小球代偿性增生、肥大（红色） 肾小管代偿性扩张 突出颗粒状 晚期 病变重（肾血流量、小球滤过率） 肾功水肿、蛋白尿、管型 严重尿毒症（尿素氮，肌酐升高,入球小A
20、玻璃样变肌型小A纤维化肾小球纤维化 玻璃样变肾小管萎缩肾小球代偿性增生、肥大,Microscopic: essential granular atrophic kidney,高血压病细动脉硬化,（3）脑 细A病变、痉挛缺O2 高血压脑病（hypertensive encephalopathy）中枢神经系统症状征候群 头痛、头晕、眼花，意识模糊、剧烈头痛、恶心呕吐、视力障碍等,脑软化 多数小软化灶微梗死灶 microinfarct）镜下： 液化性坏死淡染、疏松网状灶，周围 胶质细胞胶质疤痕一般无严重后果！ 脑出血最严重（致命！）并发症 大出血灶 囊腔充满坏死脑组织、 凝血块更大者破入侧脑室蛛网膜
21、下腔出血,部位：常见于基底节、内囊，大脑白质， 脑桥，小脑原因 细小A痉挛支配脑组织缺血性坏死 形成微A瘤破裂出血 该区豆纹A 从大脑中A呈直角分出 直接受高压血流冲击 当情绪，血压破裂,高血压病脑出血,级 视网膜动脉变细级 视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫；级 眼底出血或棉絮状渗出；级 出血或渗出物伴有视神经乳头水肿Hypertensive retinopathy,（4）视网膜,眼底镜检查 视网膜中央动脉硬化 血管迂曲，苍白，反光，银丝样改变 A、V交叉处呈受压现象 视乳头水肿、视网膜渗出和出血视力模糊,Hypertensive retinopathy,2.恶性高血压 Malignant(Acc
22、elerated) hypertension,中青年(middle & young ages)BP,舒张压130 mmHg快速进展(Rapidly progressive)较早出现肾衰(early renal failure)高血压脑病(Hypertensive encephalopathy) 死于尿毒症(uraemia)、脑出血、心衰,Pathology: Accelerated hypertension,增生性小动脉硬化hyperplastic arteriolosclerosis 同心性排列,葱皮样坏死性细动脉炎necrotizing arteriolitis 纤维素样坏死,小出血,恶性
23、高血压病细动脉纤维素坏死,二、病因与发病机理 未完全明了 相互影响多因素造成1遗传因素-约75%患者有 发现激素样物质Na+/K+泵 Na+、Ca2+ A的SMC收缩 肾上腺能受体血管反应性 血管紧张素（AGT）基因缺陷AGT水平,2饮食因素 高盐膳食 Na+ WHO 摄盐应在5g/D预防高血压 我国 膳食Na，K，Ca，应增K，补Ca 3社会心理因素4 神经内分泌因素,发病机制1。各种机制引起的Na潴留2。外周血管功能和结构异常,减轻体重采用合理膳食限制钠盐 每人每日5克减少脂肪 占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒 每日酒精量20克增加体力活动和运动保持心理平衡戒烟,高血压: 非药物治疗措施,
