慢性心力衰竭的诊断与治疗.ppt

1、慢性心力衰竭的诊断与治疗 指南-临床实际,中国医学科学院 中国协和医科大学心血管病研究所 阜外心血管病医院心力衰竭诊治中心张 健,心力衰竭的流行病学概况-1,国外的研究资料 人群中HF的患病率约为1.5%-2.0%，而65岁以上的人群患病率可高达10%。美国已有近500万HF患者，且每年新诊断约50万HF患者。 (2005;AHA) 1990-1999十年间，HF作为主要诊断从240万增加到360万。 2001年全美HF作为主要因素有5.3万人死亡。 2005年美国用于HF诊治的费用约279亿美圆，药费约29亿美圆。,CAMS & PUMC,心力衰竭的流行病学概况-2,国内的研究资料 国人HF

2、的患病率为0.9%，(男0.7%，女1.0%)，2000年成年人中患病率约400万。 HF预后不良，据我国50家医院住院病例调查，CHF住院率只占同期心血管病的20，但病死率却占40。,CAMS & PUMC,心力衰竭的治疗指南,慢性心力衰竭的治疗指南ACC/AHA：1995，2001，2005ESC：1995，1997，2001，2005我国：2002，2005急性心力衰竭的治疗指南ESC：2005指南均采纳了当前最新的循证医学的成果,指南中的慢性心力衰竭定义,ESC定义(2005)： I：心力衰竭的症状(休息或运动时) II：心功能异常(收缩/舒张)的客观依据(UCG/X片) III：针对

3、心力衰竭的治疗反应ACC/AHA定义(2005)： 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈或射血能力而引起的一组临床综合征，主要表现为有引起运动耐量受限的呼吸困难和疲乏，以及导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。它们都可损害患者的功能状态和生活质量，但不一定同时均有明显的临床表现。有些主要表现为液体潴留，另外一些主要表现为运动受限，两者可同时存在或单独存在。故建议不再使用充血性心力衰竭的术语。,心力衰竭的认识与临床发展过程,第一阶段（解剖学阶段）： 20世纪70年代以前 认识形成心衰的疾病 心衰是心肌收缩功能不足所致 治疗：强心药（洋地黄）和利尿第二阶段（血液动力学阶段）： 20世纪70年

4、代至90年代 认识心衰的血液动力学机制 心衰中前后负荷的作用 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物,第三阶段（神经体液阶段） 20世纪90年代以后 认识交感、副交感、 RAS系统的作用 认识许多新的内分泌因子(IL-6、TNF等) 认识到神经内分泌的过度代偿和持续存在成为 预后的不利因素 治疗：ACEI、-阻滞剂等神经内分泌拮抗剂第四阶段（生物学阶段） 心肌重塑：大体、组织和细胞、分子水平 阻止心肌重塑、逆转生物学特性,心力衰竭的认识与临床发展过程,心力衰竭的定义-1,血液动力学变化： 各种原因造成的心脏收缩和/或舒张功能失常，心脏泵血不能或仅在提高充盈压后才能满足组织、器官的需求，从而导致

5、的复杂病生理过程和临床征候群。,CAMS & PUMC,心力衰竭的定义-2,神经内分泌改变： 产生的各种神经体液、自分泌和旁分泌调节障碍，如：交感神经激活，循环去甲肾上腺素升高，心脏去甲肾上腺素耗竭； 肾上腺素能受体密度、对激动剂的反应均减弱；肾素血管紧张素醛固酮系统的激活；利钠肽类，如： BNP；内皮素、细胞因子变化等等。,CAMS & PUMC,心力衰竭的定义-3,心脏的生物学改变： 长期慢性心衰引发了一系列复杂的分子和细胞机制的变化，导致心肌从结构、功能和表型的改变，既心肌重塑： 1. 大体形态学重塑: 心肌质量、容量增加，心脏球样变形。 2. 组织形态学重塑: 心肌细胞肥大、凋亡，间质

6、增生。 3. 基因和蛋白质改变: 胚胎基因和胚胎蛋白质的再表达。,CAMS & PUMC,心力衰竭的病因学,心力衰竭的病因,冠心病最常见高血压特发性扩张型心肌病肥厚型心肌病瓣膜性心脏病,危险因素,左心室肥厚独立于高血压吸烟高脂血症糖尿病,心力衰竭病因,292000人群中的统计 (UK) 冠心病 52% 特发性心肌病 13% 瓣膜疾病 10% 酒精性 4% 高血压 4% 心房颤动 3% 其它 7% 不能肯定 10% (Eur. Heart J 2000),心力衰竭的最初和连续临床评估,识别患者：运动耐力下降/体液潴留/无症状有证据(ECGX片异常，HT、DM、MI、PE、心大等)发现器质性和功能

7、性异常：完整病史、仔细体检、UCG-结构、EF、表现-结构关系。MRI/MDCT心力衰竭原因的评估：病史、实验室检查、评估冠心病/心肌病可能进一步评估：1) 确定功能状态-6分钟步行试验、测量氧耗峰值；2) 确定容量状态；3) 实验室评估，如：BNP、LVEF、PCWP等确定预后：预后模型分析-EF降低、NYHA分级低、肾功能损害、不能耐受常规治疗等 ACC/AHA 2005,有怀疑左心室功能异常的体征,有怀疑心力衰竭的体征,ECG、X片或BNP评价有无基础心脏病,检查结果正常无HF或LV异常,检查结果异常,UCG/核素/MRI,评价病因、程度、加剧因素、类型,其他诊断检查 MDCT / CA

8、G,选择治疗,检查结果异常,心力衰竭或左心室功能异常的诊断程序 ESC-2005,充血性HF的传统诊断方法：Framingham诊断标准,主要标准：阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸颈静脉怒张肺部啰音心脏扩大急性肺水肿S3期奔马律静脉压增高0.399KPa(16cmH20)循环时间25秒肝颈返流征阳性,次要标准:踝部水肿夜间咳嗽劳力时呼吸困难肝脏肿大胸膜腔积液肺活量减至最大的1/3心动过速(心率120次/分)主要或次要标准: 对治疗的反应，5天内体重下降4.5kg,心力衰竭患者X线胸片,超声心动图,最有价值的单项检查：二维超声心动图多普勒血流检查。明确原发疾病：心包、心肌或瓣膜判断是收缩性还是舒张性

9、功能不全LVEF100 pg/ml可作为心室功能异常或症状性心力衰竭的诊断依据,ACC/AHA心力衰竭指南（2001）,脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭与慢性阻塞性肺病的鉴别,脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-心力衰竭严重程度,脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-是否急症住院治疗,脑钠肽 (BNP) 对心力衰竭的诊断价值-BNP与PCWP的关系,慢性心力衰竭的分期与分级,对症状的理解,失代偿性心力衰竭是否都需要有肺部罗音？ 例1、男性、64岁，冠心病、不稳定性AP，LVEF 40%。入院第三天突然出现胸痛、胸闷，ST V1-6 压低，呼吸困难，端坐位，双肺呼吸音

10、清晰，但变低，没有干湿性罗音。当时考虑AP、HF，给予吗啡、利尿、扩血管等治疗，30分钟后患者可平卧，当时查胸片：严重肺淤血，次日片示肺淤血较前明显减轻。 一例严重缺血导致的急性心力衰竭。 平卧、咳嗽、出汗、干罗音、肺淤血 心力衰竭,对NYHA分级的理解,例2、男性，46岁，扩张型心肌病，心脏扩大，心律失常，频发室性早搏，心功能IV级。通常患者能够慢步上五层楼，日常活动不受限，夜间可平卧，没有阵发性呼吸困难，双下肢不水肿，LV 85mm，LA 50 mm，LVEF 18%。患者仅在感冒，加重劳力或急性加重后出现失代偿的症状。 NYHA分级 - UCG LVEF 临床表现,A期患者的治疗 发生心

11、力衰竭的高危患者,控制危险性 治疗高血压 治疗糖尿病 代谢综合征的处理 动脉粥样硬化性疾病的处理 控制可导致心脏损伤的情况 其他措施 早期发现器质性异常,B期患者的治疗 无症状有心脏结构改变的患者,预防心血管事件 急性心肌梗死的患者 有OMI但左心功能正常的患者 高血压和左心室肥厚的患者 慢性LVEF下降，但无症状的患者 严重心脏瓣膜病，但无症状的患者 早期发现心力衰竭,C期左心室射血分数降低的患者 D期难治性终末期心力衰竭的患者 患者的治疗,C期左心室射血分数降低的患者,Class I 1. 给有水潴留患者使用利尿剂 (A) 2. 给无禁忌症患者使用ACEI (A) 3. 给无禁忌症的稳定心

12、绞痛患者使用阻滞剂 。患者应无水钠潴留，近期不需要静脉使用正性肌力药物 (A) 4. 给无禁忌症患者使用洋地黄治疗心衰症状 (A) 5. 停用不利于患者治疗的药物 (如非甾体抗炎药，多数抗心律失常药，多数钙拮抗剂 (B) 6. A期和B期所列的I类适应症 (A, B或 C),C期左心室射血分数降低的患者,Class IIa1. 若肾功能和血钾正常，给新近或现在有IV级心功能症状者用螺内酯(B)2. 在可活动的患者进行运动训练辅助改善临床状况 (A)3. 患者已经使用洋地黄，利尿剂和阻滞剂但因咳嗽或血管性水肿不能使用ACEI者，使用ARB (A)4. 患者已经使用洋地黄，利尿剂和阻滞剂但因低血压

13、或肾功能不全不能使用ACEI，联合使用肼屈嗪和硝酸酯(B)Class IIb1. 在ACEI的基础上加用ARB (B) 2. 患者已经使用洋地黄，利尿剂和阻滞剂，在ACEI的基础上加用硝酸酯（单独或与肼屈嗪合用） (B),C期左心室射血分数降低的患者,Class III1. 长期间断使用静脉正性肌力药 (C)2. 给没有用过或能够耐受ACEI者使用ARB (B)3. 已使用ACEI的心衰患者，在阻滞剂之前使用ARB( A)4. 用钙拮抗剂作为心衰的治疗 (B)5. 常规使用营养补充剂或激素治疗心衰（C),D期难治性终末期心力衰竭的患者,Class I1.十分仔细地鉴别和控制水钠潴留(B)2.

14、有适应症的患者行心脏移植 (B)3. 由心衰治疗专家指导进入顽固心衰的治疗计划 (A)4. A,B,C期所列的I类适应症 (A, B或 C),D期难治性终末期心力衰竭的患者,Class IIb1. 有持续严重症状的患者置入肺动脉导管以指导治疗 (C)2. 严重继发二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣修补或置换术 (C)3. 持续静脉输注正性肌力药物以缓解症状（C)Class III1. 部分左室切除(C)2. 常规间断输注正性肌力药物（B),体位和吸氧,在急性心力衰竭发生或慢性心力衰竭急性加重时，合适的体位，及时的氧供对于缓解患者的症状有着重要的作用。 体位：半坐位-坐位，双腿下垂，物理减少回心 血量

15、吸氧：鼻导管吸氧 开放面罩吸氧 无创通气供氧：麻醉机、CPAP、BiPAP 有创呼吸机供氧 50%酒精、二氧化硅消泡剂,无创通气的临床应用,例3、女性，48岁，慢性风湿性心脏瓣膜病，主动脉瓣、二尖瓣置换术后（12年），心脏扩大，心律失常-心房颤动，心功能IV级，肺部感染。患者慢性心衰急性加重，端坐位，严重呼吸困难，咳多量白色泡沫痰，恶液质。PO245mmHg，PCO270mmHg，PH7.35，PSaO2 69%。给予鼻导管、面罩吸氧等缺氧不能改善，随改用BiPAP，患者PSaO2 91%， 30分钟后血气分析改善PO278mmHg，PCO2 50 mmHg,镇静和制动,吗啡：首选，3-5mg

16、/次，可重复；严重 呼吸道疾患者、昏迷者不用。度冷丁：安定：其他：,一、利尿剂治疗-1,适应症和注意事项： 应用于现在或曾经有液体潴留的心衰患者 能有效和迅速地缓解症状，但没有长期试验考核其对死亡率和发病率的作用 既不应利尿不足，也要防治利尿过度 建议应与ACEI和阻滞剂合用 平稳后应根据病情调整剂量，维持治疗以预防新的水潴留,1、 Na+-K+-2Cl- 转运抑制剂 (襻或高效力尿剂) 包括呋喃苯胺酸(速尿)、丁苯氧酸(丁尿胺)、托拉噻咪。 作用于亨利氏襻升支厚段的上皮细胞面对管腔的细胞膜，能可逆性的抑制Na+-K+-2Cl-转运，引起水和Na+、Cl- 的排出明显增加(20%-25%)，间

17、接引起Ca2+和Mg2+的排出增加。,一、利尿剂治疗-2,用途：用于严重水钠潴留的充血性心力衰竭的患者。 注意：用量依据患者的尿量决定。 Na+-K+-2Cl-转运抑制剂对心内压和全身血流动力学也有几个特征性的作用。例如：在急性心肌梗死后有充血性心力衰竭症状的患者或者瓣膜性心脏病患者中已证实，一次性注射速尿(0.5-1.0mg/kg)几分钟后可见静脉容量增加和肺毛细血管压下降。,一、利尿剂治疗-3,2、Na+-Cl-转运抑制剂(噻嗪类利尿剂) 噻嗪类利尿剂的作用部位明确为远曲小管的Na+-Cl-转运器。通过阻断远曲小管中溶质的摄取，此类药物可防止尿的最大稀释。 噻嗪类利尿剂增加肾单位远端Ca2

18、+重吸收，偶尔会引起血清Ca2+浓度的轻微增加。相反，Mg2+重吸收减少，使用时间较长可发生低镁血症。 NaCl和液体输送到集合管增加，直接加强这一段肾单位分泌K+和H+，从而可能导致临床上出现明显的低钾血症。,一、利尿剂治疗-4,用法：口服氢氯噻嗪用量：初始 25 mg/天，可增加至100 mg/天。 氢氯噻嗪100 mg/天已经达到其最大利尿效应，量-效曲线，已达平台期，再加量不能增加利尿作用，而副作用增加。 对于有严重水钠潴留或者肾功能不全的患者，以及有严重代谢紊乱的患者不宜选用噻嗪类利尿剂。,一、利尿剂治疗-5,1、上皮钠通道抑制剂(保钾利尿剂) I型盐皮质激素/糖皮质激素受体抑制剂：

19、 安体舒通结合到胞浆内类固醇受体蛋白超家族的细胞受体上，可与特异性的DNA序列结合，调节许多基因产物，包括管腔膜Na+通道、H+-K+-ATP酶等的转录和合成。 安体舒通-受体复合物可减少这部分肾单位K+和H+分泌，尤其对于高血浆醛固酮的患者，有明确的拮抗醛固酮的作用，有益于心力衰竭时的内分泌失调。 用量：20-60 mg/天。,指南外的利尿药物-1,2、加压素拮抗剂 在晚期心力衰竭患者，循环精氨酸加压素水平增高可引起全身血管阻力增加以及溶质和水的正平衡。口服具有生物活性的V2选择性受体拮抗剂，在人能够引起游离水清除的明显增加，以及Na+、Cl+和尿素的清除轻度增加，但不改变K+的分泌。,指南

20、外的利尿药物-2,指南外的利尿药物-3,Pharmacokineticsof Nesiritide,IR-hBNP (nmol/L),0,5,10,15,20,25,30,35,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,Time (min),Intravenous,Subcutaneous,Clemens LE, et al. J Pharmacol Exp Ther 1998;287:67-71,Adverse Cardiovascular Events,Percent of Patients,Standard,Therapy,(n=102),Nesiritide,

21、0.015,g/kg/min,(n=103),Nesiritide,0.030,g/kg/min,(n=103),P value,Hypotension,Symptomatic,Asymptomatic,4,7,11,12,17,24,0.008,0.002,Ventricular,extrasystole,4,3,2,.85,Ventricular,tachycardia,Sustained,Nonsustained,1,8,0,10,0,1,.66,0.02,Cardiac arrest,1,0,0,.66,Bradycardia,0,5,4,.07,* p values are for

22、comparisons among all three groups,Colucci WS. et al. N Engl J Med 2000:343:246-53,Effect of Nesiritide on PCWP,-9.6,2.0,-6.0,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,2,4,Change in Pulmonary CapillaryWedge Pressure (mmHg),Nesiritide0.015 g/kg/min(n=43),Nesiritide0.030 g/kg/min(n=42),Placebo(n=42),P0.001,Colucci WS. fo

23、r the Nesiritide Study Group N Engl J Med 2000;343:246-53,6 Hours,Added to standard therapy,* P0.05 pooled nesiritide compared to nitroglycerin,VMAC: PCWP Through 48 Hours,Young JB et al. AHA Meeting 2000 Late Breaking Trials Session,-11,-10,-9,-8,-7,-6,-5,-4,-3,-2,-1,0,Time,*,*,*,*,*,*,*,NTG,Nesiri

24、tide,* p 0.05 versus NTG,*,应用3个剂量组的重组-BNP治疗失代偿性慢性充血性心力衰竭16例参加研究的患者，临床症状和体征都有所改善，如呼吸困难减轻。患者的肺动脉楔压显著降低。没有发生低血压等不良反应。,阜外医院应用 rh-BNP治疗 慢性心力衰竭的临床预研究,RH,应用BNP治疗后PCWP的改善情况,在治疗过程中，不同剂量组的患者肺动脉楔压均有显著的下降，患者的病情明显好转。,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）用于所有LVEF降低（40-45%）的患者，以改善存活、症状、减少住院次数（1A）对没有液体潴留的患者，可以作为起始用

25、药，对液体潴留患者，ACEI应与利尿剂合用（1A）对AMI后心衰患者，应使用ACEI以改善存活率、降低再梗和心力衰竭住院（1A）采用ACEI有效剂量治疗（1A），不能根据症状改善与否确定用药剂量,外周血管收缩,外周血管扩张,激肽原,舒血管素,无活性片段,血管紧张素原,血管紧张素 I,肾素,激肽酶 II,促进醛固酮分泌,激活交感神经,促进血管加压素,促进前列腺素释放,tPA,血管紧张素 II,缓激肽,ACEI的作用机制,A.C.E.,临床应用的指征： 所有左室收缩功能不全（EF4045），不论有无症状，ACEI都应视为一线治疗（I） 若有水钠贮留，应与利尿剂合用（I） 心肌梗死合并心功能不全患者

26、，即使是暂时的，也应开始ACEI治疗 适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者） 特别适用于交感活性高和Ag II水平高者 强调长期应用的效益 不应根据症状调整剂量而应逐渐增加到临床试验中证实的有效剂量（I）,二、血管紧张素转换酶抑制剂-1,副作用： 干咳、首剂低血压反应、高钾血症、肌酐升高。 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。使用特别注意：低血压反应、高钾血症、肾功能减退。,二、血管紧张素转换酶抑制剂-2,常用ACEI的用法和参考剂量： 起始剂量 目标剂量 卡托普利: 6.25 mg，3次/天；25-50 mg，3次/天； 依那普利： 2.5 mg，3次/天； 10 mg，2次/天； 福辛

27、普利： 10 mg，1次/天； 20-40 mg，1次/天； 西拉普利： 0.5 mg，1次/天； 1-2.5 mg，1次/天； 赖诺普利： 2.5 mg，1次/天； 5-20 mg，1次/天； 雷米普利： 1.25 mg，1次/天；2.5-5 mg，1次/天；,二、血管紧张素转换酶抑制剂-3,ACEI临床试验-1,SOLVD试验： （N Eng J Med 1992;327:685-691) 入选2569例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级II-IV，平均随访时间41个月。 1、药品：依那普利（10mg bid）或安慰剂； 2、总死亡率下降：16%； 3、降低心力衰竭住院和死亡

28、危险：26%； 4、因心衰死亡+住院减少40%,CONSENSUS试验： 入选253例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级IV，平均随访时间6个月。 1、药品：依那普利或安慰剂 2、总死亡率下降：27%。V-HeFT II （N Eng J Med 1991;325:303-310) 入选804例病人，随机应用依那普利或消心痛加肼苯达嗪，随访2年 依那普利组总死亡率下降28%。,ACEI临床试验-2,SAVE试验： N Eng J Med 1992;327:669-677 入选2231例AMI病人，LVEF0.40，无活动心肌缺血和明显心衰症状，随访42月，观察开博通是否降低MI后

29、伴左室功能不全病人的死亡率和发病率 药物：开博通12.5mg tid开始，逐渐加至50mg tid，或安慰剂。病人可以接受溶栓、阿司匹林或-阻滞剂。 结果：结果： 用药组总死亡率下降19%； 用药组心血管死亡降低21%； 用药组心衰死亡降低36%； 对洋地黄和利尿剂无效的心衰用药组减少37%； 用药组再梗死降低25%,ACEI临床试验-2,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）在不能耐受ACEI的有症状患者，ARB可作为ACEI的替代药物以改善患病率和病死率（1B）ARB似乎与ACEI在心力衰竭患病和病死方面具有相似的疗效（IIa, B）（AMI, 1A）在

30、仍有症状的患者，ARB可以与ACEI合用,ACEI,心血管系统: 血管收缩 心肌肥厚 重塑肾脏: 肾素 水钠潴留肾上腺素: 醛固酮 儿茶酚胺脑: 交感兴奋 ADH,血管紧张素原,乳糜酶、组织蛋白酶,血管紧张素,血管紧张素,AT-1 AT-2 AT-4,血管收缩PAI-1EDHF内皮素氧应切力,无活性肽,缓激肽,血管舒张t-PANO前列环素氧应切力,ACE,ACEI与ARB的作用环节区别,ARB,常用ARB,替咪沙坦 美卡素 80-160 qd,ELITE 1： Lancet 1997;349:747-752 目的：比较洛沙坦/开博通在老年心衰病人中的疗效和安全性 患者：722例65岁以上心衰病

31、人，随机接受洛沙坦或开博通 结果： 1）洛沙坦组总死亡率明显低于开博通组； 2）洛沙坦明显减少总住院率； 3）因不良反应停药者洛沙坦组明显少； 4）心功能改善和猝死率二组相似,ARB临床试验-1,ELITE 2 ：Lancet 2000；355:1568-9 目的：证实在心衰患者中，洛沙坦在改善生存和耐受性方面是否优于开博通 病例：3152例60岁以上，心功能级病人，LVEF0.40，平均随访555天 结果： 总死亡率二组无异 猝死或心脏骤停二组无异 洛沙坦组因副作用停药者明显少于开博通组,ARB临床试验-2,Val-HeFT： 目的：常规治疗基础上加用缬沙坦，与安慰剂比较在降低心衰患者死亡率

32、、病残率及症状、体征和生活质量方面的差异 病例：5010例，在16个国家300个临床中心随访27个月。其中93%接受ACEI治疗 结果： 1）缬沙坦组死亡+病残率较安慰剂组下降13.3%； 2）缬沙坦明显减少心衰住院率达27.5%； 3）缬沙坦明显改善患者的生活质量，延缓心衰的进展，明显改善NYHA分级,ARB临床试验-3,ARB在心力衰竭中的应用现状,1）在实践中目前用于不能耐受ACEI的患者，特别是用ACEI有咳嗽，血管神经性水肿者，以减少死亡率和发病率（I）。 2）在CHF和心肌梗死患伴心衰患者中，ACEI和ARB疗效相似。 3）在用ACEI后仍有症状者可加用ARB（IIa） 4）肾功能

33、损害者并无优越性 5）正在观察在具有危险因素的患者中预防心衰的作用,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,醛固酮受体拮抗剂用于接受ACEI、阻滞剂和利尿剂治疗的重度心力衰竭患者（NYHA III、IV），以改善存活率和患病率（1B）在心肌梗死后合并心力衰竭、或糖尿病患者，推荐在ACEI和阻滞剂治疗的基础上使用醛固酮受体拮抗剂（1B）,心衰时醛固酮的不利作用 钠潴留 钾、镁缺失 心肌胶原增生 心室肥厚、心肌纤维化 心肌去甲肾上腺素释放 内皮功能异常 HDL-C下降,三、醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用,I型盐皮质激素/糖皮质激素受体抑制剂： 安体舒通结合到胞浆内类固醇受体蛋白超家族的细胞受体上，

34、可与特异性的DNA序列结合，调节许多基因产物，包括管腔膜Na+通道、H+-K+-ATP酶等的转录和合成。 安体舒通-受体复合物可减少这部分肾单位K+和H+分泌，尤其对于高血浆醛固酮的患者，有明确的拮抗醛固酮的作用，有益于心力衰竭时的内分泌失调。 用量：20 mg/天。,三、醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用,RALES： N Engl J Med 1999 ;341:709-717 患者：1663例严重心衰病人，LVEF0.35 药物：随机使用安体舒通（25mg qd）或安慰剂 观察终点：总死亡率；随访时间：24个月 结果： 用药组总死亡率下降30% 因心衰恶化住院用药组下降35% 用药组NYHA

35、分级明显改善 男性乳房增生或乳房疼痛用药组10% 高血钾发生率二组无异 结论：在常规治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可 减少严重心衰病人的发病率和死亡率。,醛固酮受体抑制剂临床试验-1,EPHESUS： N Engl J Med. 2003 May 29;348(22):2271 病例：6632例急性心急梗死患者，有心衰，LVEF40% 药物：常规治疗加随机使用eplerenone或安慰剂 随访时间：平均16个月 结果：eplerenone 组总死亡率下降15% eplerenone 组心血管死亡下降17 eplerenone 组心血管死亡加心血管事件住院下 降13 eplerenone

36、组心血管猝死下降21 结论：在AMI合并HF的患者理想治疗的基础上加上 eplerenone 可进一步降低发病率和死亡率,醛固酮受体抑制剂临床试验-2,推荐在收缩功能不全的患者（心功能III-IV级），在ACEI，-阻滞剂和利尿剂的基础上加用醛固酮拮抗剂（I类适应症）推荐在心肌梗死伴心功能不全的患者在ACEI, -阻滞剂的基础上加用醛固酮拮抗剂（ I类适应症）,醛固酮受体拮抗剂在心衰中的应用,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂推荐在标准治疗的基础上，用于所有稳定的、轻中重度（NYHA II-IV） 、缺血性或非缺血性心力衰竭患者，除非有禁忌症（1A）可以减少住院率，改善心功能，

37、延缓心力衰竭恶化，在不同年龄、性别、心功能分级、LVEF、缺血或非缺血病因的患者均有效（1A）,ESC心力衰竭诊断和治疗指南-2005,受体阻滞剂（续）在左心室收缩功能不全或症状性心衰的AMI后患者，长期阻滞剂治疗以降低病死率（1B）推荐比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐和奈比洛尔 (nebivolol) 用于心力衰竭治疗 (1A）,四、倍他受体阻滞剂-1,MERIT-HF试验： 入选3991例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级II-IV，平均随访时间18个月。 1、药品：美托洛尔 2、总死亡率下降：34%； 3、心血管病死亡率下降：38%； 4、心力衰竭死亡率下降：49%； 5、猝死降低：45%。,四、倍他受体阻滞剂-2,CIBIS II试验： 入选2647例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级III-IV，平均随访时间16个月。 1、药品：比索洛尔 2、总死亡率下降：34%； 3、住院率下降：20%； 4、心力衰竭恶化住院率下降：36%； 5、猝死降低：44%。,四、倍他受体阻滞剂-3,US卡维地洛尔试验： 入选1094例患者，基础病为缺血或非缺血性心肌病，NYHA分级III-IV。 1、药品：卡维地洛尔 2、总死亡率下降：65%；,四、倍他受体阻滞剂-4,