1、术后疼痛管理的优化,王世端 青岛大学医学院附属医院,患者术前最关心哪些问题,术后疼痛（57%）手术效果（51%）完全康复（42%）术中疼痛（34%）专业治疗（30%）,Warfield CA, et al. Anesthesiology 1995;83:1090-1094,术后疼痛,疼痛是手术的最常见并发症（临床问题）术前病人所担心的问题之一术后病人最“恐惧”的事情术后的疼痛治疗理应成临床麻醉的常规工作但是，术后疼痛治疗仍未完美（满意）治疗效果：完全无痛？治疗并发症：意识、运动、胃肠道功能,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼 痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关
2、,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,初始状态下未 充分控制,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,手术后疼痛,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),性质为急性伤害性疼痛,术后疼痛管理欠完善的原因,外科医生和病人的认识问题(错误)技术因素尚难预知每一病人术后疼痛的程度、持续时间几乎无法预测病人对镇痛药物的个体需求常用药物的局限性和副作用缺乏个体化的镇痛手段,术后疼痛解决不好的后果,研究表明，术后慢性痛形成手术前因素：中到重度痛长于1个月，精神易激，多次手术术中和术后因素：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳周围伤害
3、感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性疼痛的主要机制,神经元疼痛阈值降低（敏化），引起慢性疼痛,Woolf CJ et al. Seicence 2000;288:1765-1768.,术后急性疼痛转变为慢性疼痛可能机制,术后疼痛管理目标,最大程度的镇痛最小的不良反应最佳的躯体和心理功能最好的生活质量和病人满意度 专家共识,最大程度的镇痛专家共识,术后即刻镇痛，无镇痛空白期持续镇痛避免或迅速制止突发性疼痛防止转为慢性痛 超前镇痛,一、超前镇痛,预先镇痛（preemptive analgesia）预防性镇痛(preventive analgesia)1983年 Woolf 首先提出：任何减少（
4、阻断）伤害性刺激传入中枢，从而防止或抑制中枢敏化（central sensitization）和/或外周敏化（peripheral sensitization），并抑制或消除手术创伤后疼痛并减少镇痛药的用量的治疗措施,超前镇痛,Katz等：超前镇痛不应仅局限于“切皮前或后”所采取的干预措施，而应包括手术前、中、后的整个围手术期，通过减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏化，从而控制术后疼痛和减少镇痛药的用量；基本定义：提前阻止外周损伤冲动向中枢传递及传导的镇痛方法。,二、麻醉与术后镇痛,镇痛是麻醉的首要目的（任务），任何方式的麻醉首先要解决的问题就是达到良好的镇痛术后镇痛是围术期麻醉管理的一部分
5、，是术中麻醉工作的延续不同的麻醉方式，不同的麻醉用药对术后疼痛管理都有直接的影响 Anesthesia &Analgesia 中国麻醉与镇痛,局部麻醉与术后镇痛,所有的阻滞麻醉（包括椎管内麻醉）都具有广义的“超前镇痛”作用长效局麻醉药或复合麻醉性镇痛药/糖皮质激素行神经（丛）阻滞可提供长时间镇痛，留置导管用药则效果更好，时间更可控切口局部或关节腔用药硬膜外阻滞联合全麻的普遍应用不仅提供了良好的术中镇痛，对术后疼痛管理也有重要作用,局部麻醉与术后镇痛,以罗哌卡因为代表的局麻醉不仅长效，并且在一定低浓度时的感觉/运动阻滞分离作用为硬膜外术后镇痛增加了又一优势麻醉性镇痛药（包括吗啡）复合局麻药在保证
6、效果的同时，减少药物用量相应降低药物的不良反应,“快通道”麻醉与术后镇痛,麻醉药：Propofol, Seveflurane镇痛药：Remifentanyl意识恢复与痛觉恢复的时间差麻醉苏醒的质量速度又快又好 又好又快 Sufentanyl,三、术后镇痛安全性与有效性,安全第一，质量至上所有医疗行为的基本原则：在保证安全的前提下追求理想的效果任何一种术后镇痛的技术/药物都应权衡安全性和有效性,影响安全的因素,技术方面：穿刺、置（留）管器械：镇痛泵药物：“是药三分毒”（治疗作用/不良反应） 不良反应：在常规用法、用量情况下出现的，与用药目的无关并给病人带来痛苦或危害的反应。 治疗作用/不良反应是
7、药物固有的两重性,药物的不良反应,副作用毒性反应后遗反应变态反应（过敏反应）继发反应停药反应特异质反应依赖性（戒断综合征）,术后疼痛对机体的不利影响,术后疼痛对患者的影响,水钠潴留,心肌氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,副作用处理原则专家共识,不良反应,无痛舒适“痒痒比疼痛更难受”“宁愿疼痛也不要恶心呕吐”在保证安全的前提下，最小（少）的不良反应达到最舒适的镇痛效果-探索与追求 多模式镇痛,四
8、、多模式镇痛（Multimodal Analgesia）,1993年由Kehlet 和 Dahl提出，又称“平衡镇痛”（Balanced Analgesia ）联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛技术，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果-提高有效性 不良反应降至最低-保证安全性,多模式镇痛,多模式镇痛的基石是“局部麻醉技术”多种药物联合使用:原则药物作用机制不同 1)产生协同或相加作用 2)减少各个药物的剂量/副作用,获得最大效应/副作用比 多模式镇痛的理论,急性疼痛的传导途径,外周神经元,脊髓背角,背根神经节,疼痛,外周伤害性感受器,损伤,脊髓丘脑束,1. 转化有害刺激在
9、疼痛受体被转换成神经冲动,2. 传导神经冲动被传导至中枢神经系统,3. 调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉,4. 感知 感觉到疼痛,手术创伤原有疾病,外周神经元,脊髓背角,脊根神经节,疼痛,COX-2 抑制剂抑制COX-2过量表达降低术后痛觉超敏,传入,调制,外周伤害感受器,损伤,阿片类药物与受体结合产生镇痛,COX-2 抑制剂抑制外周炎症,多模式镇痛的理论基础,椎管内阻滞或其它局部麻醉,多模式镇痛的实施（轻度疼痛）,如: 腹股沟疝修补术 静脉曲张 腹腔镜检查方案： 1)对乙酰氨基酚（扑热息痛-苯胺类解热镇痛药） 和局麻药伤口浸润 2)NSAIDs(排除禁忌证) 3)区域阻滞加弱阿片类药
10、物或曲马多，或必要 时使用小剂量强阿片类药物静脉注射,多模式镇痛的实施（中度疼痛）,如: 髋关节置换术 子宫切除术 颌面外科方案 1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 2)NSAIDs(排除禁忌证) 3)外周神经阻滞(单次或持续注射)，曲马多或阿片类药物注射(PCIA),多模式镇痛的实施（重度疼痛）,如: 开胸术 上腹部手术 大血管(主动脉)手术 全膝、髋关节置换术方案： 1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润 2)NSAIDs (排除禁忌证) 3)硬膜外局麻药复合阿片类，或外周神经（丛 阻滞，或曲马多或阿片类药物注射(PCIA),五、现代镇痛技术主要进展-PCA,PCIA(Patient contro
11、lled intravenous analgesia）PCEA（Patient controlled epidural analgesia）镇痛的效果取决于:有效性安全性并发症管理方便性,PCA技术的优越性,药物吸收更加可靠（epidural and iv IM）起效更快，无镇痛盲区镇痛效应稳定用药个体化病人的主动参与，满意度提高,PCA不同给药途径,将硬膜外导管放置在皮下组织层，连续注射低浓度的局麻药,PCIA 推荐方案,中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识,PCEA药物配方,中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,中华医学会麻醉学分会2009中国成人术后疼痛处理专家共识,镇痛药物的联合应用,术后疼痛管理的个体化,个体疼痛敏感性(阈值)的不同药物的个体差异其他诸多因素的影响 疼痛是主观感受,结 语,术后镇痛是麻醉管理的一部分超前镇痛就是要先做好麻醉多模式镇痛可以优化术后疼痛管理阻滞麻醉是多模式镇痛的基础NSAIDs是多模式镇痛的重要补充安全是前提，效果是追求追求的最高目标是 “完美” 没有最好，只有更好,谢谢各位,谢谢各位,
