1、耐药机制与专家规则,卢先雷,本节课的主要内容,天然耐药与天然敏感耐药机制简介不常见结果的发现与确认或者修正常见耐药表型与专家规则,细菌耐药基本概念,耐药的基本概念,天然耐药：由于细菌种类的不同，受其基因决定的由基本结构和代谢特征导致的对某种或某些抗生素的固有耐药，与细菌是否接触抗生素无关。获得性耐药：野生菌株在接触某类原本敏感的抗生素后在其子代中产生的对这类抗生素的后发耐药，耐药的产生与细菌的不定向突变和抗生素筛选作用直接相关野生株与获得性耐药株：未接触某种抗生素的敏感菌株叫这种抗生素的野生株，接触后产生耐药的叫获得性耐药株,耐药表型：在抗生素敏感性试验或者临床治疗中表现出的对抗生素的耐药特征
2、耐药基因型：微生物具有的能对某些抗生素产生耐药的遗传基因，由于基因表达的调控作用，耐药基因又分为：稳定表达基因可诱导性基因基因诱导去阻遏沉睡基因,天然耐药,肠杆菌科天然耐药,非发酵菌天然耐药,1变形杆菌属对多粘菌素B/粘菌素耐药2 普罗威登斯菌属对除了阿米卡星和链霉素外的所有氨基糖苷类耐药，对四环素耐药3 沙雷菌属对呋喃妥因耐药4 铜绿假单胞菌还对卡那霉素、新霉素、复方新诺明天然耐药5不动杆菌对氨曲南天然耐药,苛养/微需氧G-菌天然耐药,下列细菌除对糖肽类、林可酰胺类、达托霉素、利奈唑胺均天然耐药外，各自天然耐药情况如下：,G+细菌天然耐药,真菌的天然耐药,注：白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠
3、菌、近平滑念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、杜氏念珠菌暗色霉菌（链格孢属、离蠕孢属/弯孢霉属、外瓶霉属）对表中所列抗真菌药物无天然耐药.。,与天然耐药不符合结果的处理方法,属于细菌生长不良导致的假敏感，延长培养时间当细菌鉴定确认无误时，某种特定药物的假敏感可以修正为耐药当同一家族多种药物出现“假敏感”时，提示鉴定结果不可靠，应重新鉴定或采用其他方法鉴定作为间接佐证,天然敏感,-溶血链球菌对所有内酰胺类、万古霉素所有链球菌属对万古霉素产单核细胞李斯特菌对青霉素G炭疽杆菌对青霉素G星形奴卡菌对复方磺胺其他：CLSI解释标准中只有敏感，中介与耐药用“-”表示的药物，例如：葡萄球菌与肠球菌对托达霉素
4、流感杆菌对阿奇霉素、三四代头孢、碳青霉烯类、氨曲南、氟喹诺酮类,主要耐药机制检测方法,常见耐药机制介绍,G+球菌：青霉素酶：葡萄球菌/肠球菌MRS：MRSA、MRCNSMLSb：葡萄球菌/化脓链球菌/无乳链球菌HLAR：肠球菌VRE：肠球菌VISA/VRSA：金黄色葡萄球菌PNSP：肺炎球菌,G-杆菌：对棒酸敏感不能水解碳青酶烯类的丝氨酸酶（如ESBLs）可水解碳青酶烯类的金属酶（MBL）与丝氨酸酶（KPC酶）对棒酸不敏感不能水解碳青酶烯类的AmpC酶,其他耐药机制,膜孔蛋白缺失导致的膜通透性降低：如 oprD2孔蛋白缺失导致铜绿、鲍曼对亚胺陪能耐药 ompC/F孔蛋白缺失导致大肠埃希菌、沙门
5、菌、志贺菌对喹诺酮类的耐药 penB孔蛋白缺失导致淋球菌的多重耐药,质子泵类主动外排系统导致多重耐药： 伤寒杆菌acrA/B基因 铜绿oprM与mexA/B基因 幽门螺杆菌的hefA/B/C基因,基于小分子修饰的钝化酶： 氨基糖苷钝化酶 酰基转移酶AAC腺昔酸转移酶ANT和磷酸转移酶APH 氯霉素乙酰转移酶CAT,拓扑异构酶结构改变： 基因：gyrA,parC、marOR等生物学效应：编码的拓扑异构酶与喹诺酮类药物亲和力降低从而形成耐药,耐药的产生与扩散,基因突变：产生基础耐药机制基因重组：使耐药发生扩散，复杂化R质粒接合转座子转化整合子拼接噬菌体转导溶源性噬菌体转换,重要耐药机制的检测方法,
6、G+球菌主要耐药机制,MRS,MRS产生机制： 原理：mecA基因突变导致PBPs结构异常，与-内酰胺类药物亲和力的降低生物学效应：导致所有-内酰胺类药物的耐药检测方法：纸片法：30gFOX纸片贴普通MHA，35 18h培养，透光法；金葡21，CNS 24琼脂稀释法：4%高盐MHA含6g/ml OX，0.5McF 1L，涂10-15mm大小斑点，35 18h培养，透光法；1CFUMIC法：阳离子MH肉汤，金葡菌FOX8，OX4；路邓OX4；CNS OX0.5,MRSA,青霉素酶,OX诱导头孢硝噻吩法：标准纸片法操作，贴1g OX纸片，过夜培养，取抑菌环边缘菌苔做头孢硝噻吩法检测-内酰胺酶（青霉
7、素酶）：变红阳性；黄色阴性青霉素边缘试验：抑菌环大且边缘模糊似沙滩样阴性抑菌环小且边缘清晰如悬崖状阳性,诱导内酰胺酶,+,-,阴性（沙滩样）,阳性（悬崖状）,青霉素边缘试验,大环内酯-林可霉素-链阳霉素交叉耐药（MLSb),原理：由erm基因表达甲基化酶，使23S rRNA核糖体小发生甲基化，导致大环内酯类、林可胺类、链阳霉素类的多重耐药特点：分为结构型和诱导型两种，前者表现为E “R”、CM “R”；后者表现为E “R”、CM “S”需要D试验检测，如果“+”，就要将CM “S”修正为“R”检测：D试验,D试验,阳性,高水平氨基糖苷类耐药HLAR,原理：由AAC、ANT、APH等基因编码的氨
8、基糖苷小分子钝化酶催化氨基糖苷类药物与一些小分子有机物结合后丧失与核糖体的结合能力检测：GM120、SM300纸片扩散法,耐万古霉素肠球菌VRE,原理：万古霉素可与肠球菌细胞壁上的肽聚糖前体小肽羧基末端丙氨酸5肽(D Ala-)5相结合, 抑制转肽反应, 使肠球菌不能合成细胞壁而死亡。耐万古霉素肠球菌VRE的(D Ala-)5末端被-Lac( 或- Scr ) 取代, 导致亲和力下降至原来的1 , 因而形成高度耐药。基因分型：VanA、VanB、VanC、VanD、VanE、VanG，有临床价值的主要是VanA、VanB，由若干基因和调空区构成。,分布： VanA主要存在于粪肠球菌中，所占比例
9、相对较低， VanB存在于屎肠球菌中，占主要地位； VanC存在于鸡肠球菌、铅黄肠球菌和黄色肠球菌中, 大部分是低水平固有耐药。检测：用含6g/ml万古霉素的BHA进行检测，接种10l的0.5McF的菌液，24h后只要有一个菌落就认为是VRE。,耐万古霉素金黄色葡萄球菌万古霉素中介金黄色葡萄球菌,VISA/VRSA原理：带vanA基因的粪肠球菌通过质粒在信息素的参与下将vanA基因传递给金黄色葡萄球菌从而导致VRSA的产生；而VISA的产生与细胞壁增厚，PBPs超量表达弥补万古霉素带来的交链缺陷有关，VISA具有典型的异质性。,检测：VRSA：琼脂稀释法， BHA含6g/ml VA，0.5Mc
10、F 10L，涂10-15mm大小斑点，35 24h培养，透光法；1CFU异质性VISA：亚群谱型分析-曲线下面积（PAP-AUC）法，用与万古霉素异质性耐药金葡菌参考菌株Mu3的不同稀释倍数下菌落数对数（y轴）-不同抗生素浓度梯度（x轴）坐标系中绘制的曲线下面积进行比较（比值）来判断分离菌是否属于万古霉素异质性耐药,操作步骤：待检菌与标菌Mu3平行测试,35，48 hour,结果评价,AUC待检菌/AUCMu3：所有比值0.9，GSSA糖肽类敏感金葡菌其中一对介于0.91.2，hGISA糖肽类异质性中介金葡菌所有比值1.3，GISA均一性性糖肽类中介金葡菌,PNSP,定义：青霉素不敏感的肺炎链
11、球菌原理：由青霉素敏感细菌通过转座作用，以及噬菌体的溶源性转换获取草绿色链球菌的部分PBP基因，经过拼接而产生特点：典型的多源性，七巧板样拼装检测：通过常规MIC法进行检测,PNSP,PRSP,PISP,ATCC 49619,G-杆菌主要耐药机制,主要是内酰胺酶,内酰胺酶分类,Bush分类：根据生化特征或氨基酸序列的同源性Frere分类/Ambler分类：基于酶的特殊性、动力学参数及其基因的核苷酸序列,Bush分类,第一类：头孢菌素酶（Amp-C酶），主要由G-杆菌产生，如假单胞菌属、肠杆菌属、不动杆菌属和克雷伯菌属等，由染色体介导（也有质粒介导）。 第二类：青霉素酶和广谱酶，包括G+细菌的青
12、霉素酶，质粒介导的TEM和SHV酶及其基因突变形成的超广谱-内酰胺酶（ESBLs）、羧苄青霉素酶、苯唑西林（OXA酶）以及非金属离子依赖性碳青霉烯酶。 第三类：金属酶，如IPM、VIM、SPM与GIM，由假单胞菌属、脆弱拟杆菌、黄杆菌属、粘质沙雷菌及嗜麦芽窄食单胞菌产生的可水解碳青霉烯类药物的金属离子依赖性碳青霉烯酶。 第四类：其他不能被克拉维酸完全抑制的青霉素酶。,Frere / Ambler分类,A类：活性部位为丝氨酸残基，包括多种质粒编码的青霉素酶，如TEM1、SHV1、ROB1或PC1酶，KPC也属于该类。相对分子质量29000B类：金属酶，活性部位为Zn2+中心的半胱氨酸残基，产金属
13、酶的细菌有嗜麦芽、嗜水气单胞菌、脆性拟杆菌、铜绿假单胞菌、黄杆菌等C类：活性部位为丝氨酸残基，相对分子质量为39000，它的产生与-酶诱导剂有关，由一组可调控基因（Amp基因）控制。 D类：为青霉素酶，包括OXA型碳青霉烯酶。,首先是：青霉素酶：大多数G-菌。采用Nitrocefin纸片法广谱-内酰胺酶：主要是TEM1/2、SHV1/2，多数G-杆菌。采用常规药敏试验超广谱-内酰胺（ESBLs） ：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌。采用双纸片增效法/协同法，MIC降低4个梯度，或者是梅里埃VITEK AST-GN生长率降低等方法检测K1型酶：产酸克雷伯菌，采用CXM“R”与
14、CZ“S”联合检测,特点：对棒酸多敏感，不能水解碳青霉烯类的酶,ESBL检测,30mm,24mm,0.10,4,双纸片增效法,双纸片协同法,E-test 法,其次是：金属酶（MBL）：沙雷菌、气单胞菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、黄杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌、洋葱伯克氏菌、脆弱拟杆菌等。采用EDTA/巯基丙酸做双纸片协同试验KPC酶（丝氨酸酶）：肺炎克雷伯菌。采用改良Hodge test进行检测。,特点：能水解碳青霉烯类药物的酶,MBL检测,鲍曼,铜绿,铜绿,阴性对照,1、双纸片协同法,MBL检测,2、双纸片增效法,Modified Hodge test,KPC酶检测,阳性,阴性,改良霍杰试验,一
15、株分离自我院ICU病人的肺克,KPC酶（+）,最后是：AMPC酶染色体介导AMPC酶可诱导性：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属、耶尔森菌属、普通变形杆菌去阻遏高产：阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、弗氏枸橼酸杆菌属 质粒介导AMPC酶（高产不可诱导）：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌检测：采用三维试验或者双纸片平截试验，协同试验进行,特点：对棒酸不敏感不能水解碳青酶烯类的酶,AMPC酶检测,阳性,阴性,协同,协同,协同,平截,三维试验,协同试验,G-杆菌其他重要耐药,沙门菌喹诺酮类耐药：沙门菌喹诺酮类耐药不能选用氟喹诺酮类直接测试，因为这样将会产生较多危险的假敏感结果正确做法：使用经典喹诺酮类中的
16、萘啶酸代替氟喹诺酮类做药敏。当萘啶酸耐药时，无论氟喹诺酮类结果如何一律报告耐药,不常见耐药结果的发现与确认或者修正,不常见耐药结果的发现,广谱头孢菌素：三、四代头孢菌素,其他一些特殊表型的发现,与CLSI解释标准中只有敏感，无中介和耐药的细菌-抗生素组不符合的结果复核变形杆菌、普罗威登菌、摩根菌对亚胺配能的测试结果较美罗培能更容易出现“中介”或耐药结果，与临床实际情况不符合。是一种未知的碳青霉烯酶以外的因素导致的修正为敏感,不常见耐药结果的分级与相应处理办法,如何确认鉴定药敏结果？,检查有无数据传输错误有无菌悬液的污染：菌是否分纯、盐水是否污染核对历史结果，确认该分离菌在之前是否遇到过以及是否
17、已经做过确认使用出现该结果的试验方法再次重复试验，看看结果能否再现在本实验室内使用第二种方法确认或送上级参考实验室复查鉴定结果在本实验室内或送上级参考实验室采用CLSI标准方法（微量肉汤稀释法、扩散法或琼脂稀释法）或经过FDA批准的商品化试剂复查药敏结果,实战演习,例1：违反天然敏感规则现象1：某菌株鉴定结果为屎肠球菌，但万古霉素及替考拉宁为耐药。处理方法：吸出万古霉素及替考拉宁最高浓度孔中的菌液涂片染色常见污染：酵母样真菌、G-杆菌（肠杆菌与不动杆菌）现象2：如果万古霉素耐药、替考拉宁中介或敏感、氯霉素敏感，则可直接判断为VRE,例2：违反天然敏感规则,现象：Lancefield乳胶凝集鉴定
18、结果为化脓链球菌，但青霉素耐药。血琼脂上菌落为溶血小菌落。处理方法：观察VP、PYR试验。化脓链球菌VP-，PYR+；而咽峡炎链球菌VP+、PYR-。常见错误：单独使用Lancefield乳胶凝集或者杆菌肽鉴定化脓链球菌，容易错误将A群咽峡炎链球菌鉴定为化脓链球菌。修正方法：使用CLSI草绿色链球菌药敏规则重新判断青霉素敏感性（部分咽峡炎链球菌可以青霉素中介或耐药）,例3：违反天然耐药规则,现象1：鉴定结果为鲍曼不动杆菌或洛菲不动杆菌，药敏结果对氨曲南敏感。处理方法：复查鉴定结果。确认鉴定准确后，将氨曲南结果修正为耐药；常见原因分析：迪尔的鉴定药敏板容易出现氨曲南的假敏感结果。其他，还有铜绿容
19、易出现复方磺胺、四环素、米诺环素、氯霉素、头孢噻肟假敏感；阴沟肠杆菌与肺克对呋喃妥因假敏感等,例4：违反天然耐药规则,现象：鉴定结果为嗜麦芽窄食单胞菌，但磺胺耐药、亚胺配能敏感、氨基糖苷类敏感。处理方法：复查氧化酶及OF。氧化酶-，OF发酵的重新上肠杆菌鉴定板；氧化酶+或，OF氧化或不利用的仔细查看其他各项生化反应，修改仪器自动判读错误结果（例如赖氨酸、硝还、七叶苷、ONPG、麦芽糖等），再重新判定。常见错误分析：产碱假单胞菌、不活波大肠埃希菌、放线杆菌属细菌容易被错误判断为嗜麦芽,例5：违反药理学原则,现象1：鉴定结果为阴沟肠杆菌或氟劳地枸橼酸杆菌，一代头孢、头孢西丁耐药，而头孢呋辛与阿莫西
20、林/棒酸及氨苄西林/舒巴坦敏感。解决方法：复核鉴定结果。如果确认鉴定无误，则修正头孢呋辛、阿莫西林/棒酸、氨苄西林/舒巴坦为耐药原因分析：迪尔肠杆菌药敏板容易出现这种不合理结果。,例6：违反药理学原则,现象1：鉴定结果为铜绿，菌纯。药敏结果哌拉西林、头孢哌酮、头孢他定等均敏感，但亚胺配能及美罗培能耐药处理方法：再次确认菌落形态及色素符合鉴定。进行金属酶测试。如果金属酶阳性，修正哌拉西林、头孢哌酮、头孢他定为耐药。原因分析：某些铜绿产生的金属酶对碳青霉烯类以外的内酰胺类药物亲和力低导致的一种假敏感结果。现象2：如果是亚胺配能耐药而美罗培能敏感，金属酶测试阴性的则无需修正。直接报告即可。因为细菌的
21、耐药机制可能为OprD2孔蛋白缺失导致,例7：鉴定结果与细菌固有耐药机制不符,现象：鉴定结果为大肠埃希菌，但一二代头孢耐药、头孢西丁耐药、阿莫西林/棒酸耐药、三代头孢敏感。处理方法：复核鉴定结果。注意赖氨酸、鸟氨酸、吲哚、七叶苷结果。大肠为+-，而氟劳地枸橼酸杆菌为-+。用微量生化管复查H2S结果。错误分析：迪尔鉴定板常常将氟劳地枸橼酸杆菌（H2S弱阳极鸟氨酸阳性）错误鉴定为大肠杆菌。而大肠杆菌不含可诱导性AmpC酶基因,例8：鉴定结果与细菌固有耐药机制不符,现象：鉴定结果为潘尼变形杆菌。但一二代头孢耐药、头孢西丁耐药、阿莫西林/棒酸耐药、氨苄西林/舒巴坦耐药。处理方法：复核生化反应结果。注意
22、吲哚、七叶苷、水杨素结果。潘尼为-，而普通变形菌为+。七叶苷与水杨素阳性的为普通变形菌原因分析：迪尔鉴定板吲哚易脱色，仪器容易错误判断为阴性而导致鉴定错误。应注意普通变形菌产固有AmpC酶，而潘尼变形菌则不具有该基因。,例9：生长不良导致假敏感,现象：铜绿假单胞菌。MIC法药敏结果全敏感，生长对照孔+。处理方法：复核菌落形态，确认是否为粘液型铜绿。如果为粘液型，则改用扩散法重做药敏，48h读取结果。原因分析：粘液型铜绿在液体培养基中生长不良导致假敏感。因而不能用液体MIC法做粘液型铜绿的药敏。,例10：定向试验错误导致鉴定板选错,现象：模仿葡萄球菌，万古霉素耐药、苯唑西林耐药、头孢西丁敏感。处
23、理方法：仔细观察菌落形态，复查革兰染色、拉丝试验。观察细菌是否能在含万古霉素巧克力上生长。错误分析：革兰染色不过关，将G-球菌染成G+球菌，错误将用于G-杆菌的氧化酶试验用于球菌（G+球菌的氧化酶试剂用的是6%的二/四甲基对苯二胺的二甲亚砜溶液）。没有用拉丝试验进行复核，导致将奈瑟菌当成葡萄球菌，错误的选用了葡萄球菌鉴定药敏板。,常见耐药表型与专家规则,常见耐药表型可能的耐药机制,内酰胺类药物,氨苄西林阿莫西林棒酸替卡西林替卡西林棒酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦头孢呋辛头孢西丁头孢噻肟头孢他定头孢曲松头孢吡肟氨曲南亚胺配能或美罗培能解释分离率高低,氨苄西林阿莫西林棒酸替卡西林替卡西林棒酸哌拉西林哌
24、拉西林他唑巴坦头孢呋辛头孢西丁头孢噻肟头孢他定头孢曲松头孢吡肟氨曲南亚胺配能或美罗培能解释分离率高低,氨苄西林阿莫西林棒酸替卡西林替卡西林棒酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦头孢呋辛头孢西丁头孢噻肟头孢他定头孢曲松头孢吡肟氨曲南亚胺配能或美罗培能解释分离率高低,氨苄西林阿莫西林棒酸替卡西林替卡西林棒酸哌拉西林哌拉西林他唑巴坦头孢呋辛头孢西丁头孢噻肟头孢他定头孢曲松头孢吡肟氨曲南亚胺配能或美罗培能解释分离率高低,青霉素G,氨苄西林或阿莫西林,阿莫西林棒酸,头孢克洛,头孢曲松头孢噻肟,美罗培能,亚胺培能,解释,分离率高低,淋病奈瑟菌,流感嗜血杆菌,青霉素G,氨苄西林或阿莫西林,阿莫西林棒酸,头孢克洛,头孢
25、曲松头孢噻肟,美罗培能,亚胺培能,解释,分离率高低,脑膜炎奈瑟菌,卡他莫拉菌,氨基糖苷类药物,AAC，酰基转移酶；ANT，腺苷酸转移酶；APH，磷酸转移酶,AAC，酰基转移酶；ANT，腺苷酸转移酶；APH，磷酸转移酶,AAC，酰基转移酶；ANT，腺苷酸转移酶；APH，磷酸转移酶,AAC，酰基转移酶；ANT，腺苷酸转移酶；APH，磷酸转移酶,大环内酯、林可胺及链阳霉素类,MLSb诱导型采用“D”试验可以检测出，但结构型不具有诱导作用，故无“D”效应。主动外排系统导致的耐药也无“D”效应。,MLSb诱导型采用“D”试验可以检测出，但结构型不具有诱导作用，故无“D”效应。主动外排系统导致的耐药也无“
26、D”效应。,专家规则,以梅里埃和BD系统的专家规则为例介绍,梅里埃专家规则,分为三级一级，对应CLSI不常见耐药结果分级中的一级，为不可能表型二级，对应CLSI中的二级，为罕见表型三级，对应CLSI中的三级，为常见表型。当出现常见表型错误时，专家系统将会自动修正结果,例如：,001一级专家系统如果药敏表型对三代或四代头孢类抗生素S(I或R)，而对头孢1、2和头孢克肟、头孢泊肟、氨苄青霉素为S，则是不可能出现的生物表型，因为对3、4代头孢菌素耐药的细菌往往交叉耐药其他头孢类抗生素和氨苄青霉素。应进一步证实鉴定结果和或重复药敏试验。003二级专家系统如果肠杆菌科细菌对亚胺配能或美罗培能耐药，这是罕
27、见生物表型，因为肠杆菌科细菌通常对泰能是敏感的，但除外多重耐药的肠杆菌属和沙雷氏菌。应进一步证实鉴定结果或重复药敏试验。020三级专家系统如果是奇异变形杆菌或沙门氏菌并且对全部氨基类青霉素药敏结果=R，对全部三代头孢菌素结果=S，则耐药性可能由于获得性-内酰胺酶引起，导致青霉素类和一代头孢菌素抗菌活性下降。修改羧苄青霉素药敏结果呈R，酰脲类青霉素和一代头孢菌素结果S（即NS，不敏感）。其他,BD系统专家规则,根据分离菌药敏结果给出相应的专家规则无分级不自动修正，但会提示用户修正,举例：,分离菌：流感嗜血杆菌当标本为痰液时，给出如下规则：内酰酶实验阳性预示着对青霉素、氨苄西林、阿莫西林耐药对流感
28、嗜血杆菌检测阿莫西林/克拉维酸、阿齐霉素、克拉霉素、头孢克洛、头孢丙稀、氯碳头孢、头孢狄尼、头孢克肟、头孢泊肟、头孢呋辛（酯）等对病人无意义，但对耐药性监测和流行病学研究有意义。,如果氨苄西林耐药，但内酰酶阴性。则给出如下规则： beta内酰酶阴性、氨苄西林耐药（BLNAR）的流感嗜血杆菌是罕见的，阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢孟多、头孢他美、头孢尼西、头孢丙烯、头孢呋新、氯碳头孢、哌拉西林/三唑巴坦药敏结果显示为敏感或中介的应改为耐药如果标本是脑脊液，则给出如下规则：分离自脑脊液的流感嗜血杆菌的药敏结果只报告氨苄西林、三代头孢菌素、氯霉素和美洛培南。其他,专家规则的作用,一方面：针对微生物实验室工作人员，提示某些重要信息另一方面：针对临床医生，提示诊断和治疗过程中需要注意的重要信息再则：提示感染控制部门（医院院感科或疾控中心）需要注意的特殊耐药菌方面的重要信息,谢谢大家！,欢迎注册和登陆：http:/www.CLSIhttp:/http:/,
