1、分枝杆菌,结核杆菌,细菌简介,结核分枝杆菌，俗称结核杆菌，是引起结核病的病原菌。 可侵犯全身各器官，但以肺结核为最多见。结核病至今仍为重要的传染病。估计世界人口中1/3感染结核分枝杆菌。据WHO报道，每年约有800万新病例发生，至少有300万人死于该病。我国建国前死亡率达200-300人/10万，居各种疾病死亡原因之首，建国后人民生活水平提高，卫生状态改善，特别是开展了群防群治，儿童普遍接种卡介苗，结核病的发病率和死亡率大为降低。,一、生物学性状,形态染色：1、结核分枝杆菌为细长略带弯曲的杆菌；细胞壁脂质含量较高，约占干重的60%； 有大量分枝菌酸包围在肽聚糖层的外面，可影响染料的穿入，故分枝
2、杆菌一般用抗酸染色法: 以5% 石炭酸复红加温染色后可以染上，但用3%盐酸乙醇不易脱色是由于石炭酸复红与分枝菌酸牢固结合成复合物。若再加用美蓝复染，则分枝杆菌呈红色，而其他细菌和背景中的物质被酒精脱色染为蓝色。,2、荚膜：无鞭毛，无芽孢，近年发现结核分枝杆菌在细胞壁外尚有一层荚膜。一般因制片时遭受破坏而不易看到。若在制备电镜标本固定前用明胶处理，可防止荚膜脱水收缩。在电镜下可看到菌体外有一层较厚的透明区，即荚膜，荚膜对结核分枝杆菌有一定的保护作用。 3、形态变异：结核分枝杆菌在体内外经青霉素、溶菌酶可破坏肽聚糖，导致其变为细菌L型，呈颗粒状或丝状；异烟肼影响分枝菌酸的合成，可变为抗酸染色阴性。
3、,结核病人痰液抗酸染色,L-J培养基上形态,培养特性： 1.专性需氧。 2.最适温度为37，低于30不生长。 3.结核分枝杆菌细胞壁的脂质含量较高，影响营养物质的吸收，故生长缓慢。在一般培养基中每分裂1代需时1824h，营养丰富时只需5h。培养需要丰富的营养物质：内含蛋黄、甘油、马铃薯、无机盐等。固体培养基一般24周可见菌落生长。菌落呈颗粒、结节或菜花状，乳白色或米黄色，不透明。在液体培养基中可能由于接触营养面大，细菌生长较为迅速。一般12周即可生长。临床标本检查液体培养比固体培养的阳性率高数倍。,抵抗力 ： 1.结核分枝杆菌细胞壁中含有脂质，故对乙醇敏感（在70%乙醇中2min死亡）。 2.
4、脂质可防止菌体水分丢失，故对干燥的抵抗力特别强（粘附在尘埃上保持传染性810d，在干燥痰内可存活68个月）。 3.结核分枝杆菌对湿热敏感（在液体中加热6263 15min或煮沸即被杀死）。 4.结核分枝杆菌对紫外线敏感（直接日光照射数小时可被杀死，可用于结核患者衣服、书籍等的消毒）。注意：痰液可增强结核分枝杆菌的抵抗力。因大多数消毒剂可使痰中的蛋白质凝固，包在细菌周围，细菌不易被杀死。5%石炭酸在无痰时30min可杀死结核杆菌，有痰时需要24h。,耐药性：结核分枝杆菌对链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等敏感，但长期用药容易出现耐药性，而吡嗪酰胺的耐药性5%。药物敏感试验
5、表明，对利福平和链霉素大多仍敏感，而对异烟肼耐药（异烟肼可影响细胞壁中分枝菌酸的合成，诱导结核杆菌成为L型,此可能是耐异烟肼的一种原因）。故目前治疗多主张异烟肼和利福平或吡嗪酰胺联合用药，以减少耐药性的产生，增强疗效。,变异性：结核分枝杆菌可发生形态、菌落、毒力、免疫原性和耐药性等变异。卡介苗BCG就是Calmette和Guerin 两人(1908)将牛结核分枝杆菌在含甘油、胆汁、马铃薯的培养基中经13年230次传代而获得的减毒活菌苗株，现广泛用于预防接种。,二、致病原因,结核分枝杆菌不产生内、外毒素。其致病性可能为： 1.细菌在组织细胞内大量繁殖引起的炎症； 2.菌体成分和代谢物质的毒性 3
6、.机体对菌体成分产生的免疫损伤有关。,四、所致疾病,结核分枝杆菌可通过呼吸道、消化道或皮肤损伤侵入易感机体，引起多种组织器官的结核病，其中以通过呼吸道引起肺结核为最多。 因肠道中有大量正常菌群寄居，结核分枝杆菌必须通过竞争才能生存并和易感细胞粘附。肺泡中无正常菌群，结核分枝杆菌可通过飞沫微滴或含菌尘埃的吸入，故肺结核较为多见。,三、致病物质,与荚膜、脂质和蛋白质有关。 1.荚膜：有助于结核分枝杆菌在宿主细胞上的 粘附与入侵； 荚膜中有多种酶可降解宿主组织中的 大分子物质，为入侵的结核杆菌繁殖 提供营养； 荚膜能防止宿主的有害物质进入结核 分枝杆菌。 2脂质：包括糖脂、磷脂、脂肪酸等，与细菌毒
7、力有关。3.蛋白质：有抗原性，能使机体发生超敏反应， 引起组织坏死和全身中毒症状。,五、感染类型,1.肺部感染感染菌的毒力、数量、机体的免疫状态不同，肺结核可有以下两类表现。（1）原发感染：多发生于儿童。其特点是： 形成原发灶：肺泡中有大量巨噬细胞，少数活的结核分枝杆菌进入肺泡即被巨噬细胞吞噬。由于该菌有大量脂质，可抵抗溶菌酶而继续繁殖，使巨噬细胞遭受破坏，释放出的大量菌在肺泡内引起炎症，称为原发灶。, 初次感染的机体因缺乏特异性免疫，结核分枝杆菌常经淋巴管到达肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿大，称原发综合征。 此时，可有少量结核分枝杆菌进入血液，向全身扩散，但不一定有明显症状（称隐性菌血症），其
8、中少数患者因免疫低下，可经血和淋巴系统，播散至骨、关节、肾、脑膜及其他部位引起相应的结核病。 90% 以上的原发感染形成纤维化或钙化，不治而愈，但病灶内常仍有一定量的结核分枝杆菌长期潜伏，不但能剌激机体产生免疫，也可在以后引起内源性感染。,（2）继发感染： 亦以肺部为多见。 病菌可以是外来的（外源性感染）或原来潜伏在病灶内（内源性感染）。 由于机体已有特异性细胞免疫，因此原发后感染的特点是病灶多局限，一般不累及邻近的淋巴结，被纤维素包围的干酪样坏死灶可钙化而痊愈。如果干酪样结节破溃，排入邻近支气管，则可形成空洞并释放大量结核分枝杆菌至痰中。,2.肺外感染 部分患者结核分枝杆菌可进入血液循环引起
9、肺内、外播散，如脑结核、肾结核，痰菌被咽入消化道也可引起肠结核、结核性腹膜炎等。 而结核分枝杆菌在血中播散的大多不是一般细菌型，而是一种不易生长的L型。,六、免疫性,1、免疫机制 结核分枝杆菌是胞内感染菌，其免疫主要是以T细胞为主的细胞免疫。 结核分枝杆菌侵入呼吸道后，由于肺泡中80%90% 是巨噬细胞，10% 是淋巴细胞（T细胞占多数）；原肺泡中未活化的巨噬细胞抗菌活性弱，不能防止所吞噬的结核分枝杆菌生长，反可将结核分枝杆菌带到他处。但可递呈抗原，使周围T淋巴细胞致敏。可直接杀伤靶细胞，也可产生淋巴因子激活巨噬细胞，使吞噬作用加强而将病菌杀死。结核的免疫属于感染免疫，又称有菌免疫，即只有当结
10、核杆菌存在体内时才有免疫力。一旦体内的结核分枝杆菌全部消失，免疫也随之不存在。,2、结核菌素试验结核菌素试验是应用结核菌素进行皮肤试验来测定机体对结核分枝杆菌是否能引起IV型超敏反应的一种试验。 1）.结核菌素试剂以往用旧结核菌素（old tuberculin,OT）。系将结核分枝杆菌接种于甘油肉汤培养基，培养48周后加热浓缩过滤制成。稀释2 000倍，每0.1ml含5单位。目前都用纯蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)（进一步化学分馏得来）。 PPD有二种：人结核分枝杆菌制成的PPD-C和卡介苗制成的BCG-PPD。每0.1ml含5单位。,2）.试验方
11、法与意义 常规试验分别取2种PPD 0.1ml注射于两前臂皮内，4872h后观察： 红肿硬结超过5mm者为阳性，15mm 为强阳性，对临床诊断有意义。 若PPD-C侧红肿大于BCG-PPD侧为感染。 反之，BCG-PPD侧大于PPD-C侧，可能 系卡介苗接种所致。,阴性反应：表明未感染过结核分枝杆菌，但应考虑以下情况： 感染初期，因结核分枝杆菌感染后需4周以上才能出现超敏反应; 老年人; 严重结核患者或正患有其他传染病，导致细胞免疫低下; 获得性细胞免疫低下，如艾滋病或肿瘤等用过免疫抑制剂者。 （后3种都是免疫力低下）,七、微生物学检查法,结核病的症状和体征往往不典型，虽可借助X线摄片诊断，但
12、确诊仍有赖于细菌学检查。 标本：标本的选择根据感染部位。可取痰、支气管灌洗液、尿、粪、脑脊液或胸、腹水。其他肺外感染可取血或相应部位分泌液或组织细胞。 直接涂片镜检：标本直接涂片，用抗酸染色。若找到抗酸阳性菌即可初步诊断。 注意：近年来国内外研究证明临床各种类型的肺结核患者中40% 左右分离出L型。经治疗的结核病人细菌型消失，L型常持续存在。有空洞患者痰中已不排细菌型者，8% 左右仍可检出L型。故细菌型与L型 均转阴才能作为痰阴性。,八、防治原则,预防：近20年国际组织提出控制结核病主要方法有： 发现和治疗痰菌阳性者； 新生儿接种卡介苗。约 80% 获得 保护力。 治疗：利福平、异烟肼、乙胺丁醇、链霉素为第一线药物。利福平与异烟肼合用可以减少耐药性的产生。对严重感染，可以吡嗪酰胺与利福平及异烟肼合用。,抗酸染色,1）初染用玻片夹夹持涂片标本，滴加石炭酸复红2-3滴，在火焰高处徐徐加热，切勿沸腾，出现蒸汽即暂时离开，若染液蒸发减少，应再加染液，以免干涸，加热3-5分钟，待标本冷却后用水冲洗。2）脱色3%盐酸酒精脱色30秒1分钟；用水冲洗。3）复染用碱性美兰溶液复染1分钟，水洗，用吸水纸吸干后用油镜观察。,
