1、低分子肝素治疗非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征 62 例临床观察作者：赵宁军，梁高永，翟丽梅，许铁 【关键词】 低分子肝素 摘要 :目的 观察低分子肝素治疗非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征的临床疗效。 方法 非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征患者 122 例，随机分为对照组（60 例）和治疗组（62 例） ，2 组基础治疗相同，治疗组在对照组治疗基础上，给予低分子肝素 5000U，皮下注射，每 12h1 次，连用 7 天。观察治疗 30 天内心脏事件发生情况。 结果 治疗组死亡、心绞痛、Q 波心肌梗死、急性冠状动脉介入治疗例数较对照组明显减少（P0.01） 。2 组无明显出血并发症。 结论
2、 低分子肝素治疗非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征安全有效。 关键词 :低分子肝素;急性冠状动脉综合征 不稳定型心绞痛（UA）和非 ST 段抬高的心肌梗死（NSTE-MI）统称为非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS） 。它们的病理生理机制相似，主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，血小板黏附、聚集和释放，凝血系统激活形成血栓，造成冠状动脉部分或完全血栓性阻塞。目前，临床上对非 ST 段抬高的急性冠状动脉综合征主张早期开始抗血小板及抗凝治疗1 。我们自 2002 年 10 月-2004 年 10 月使用低分子肝素治疗非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征 62 例，现将资料及结果
3、报道如下。 1 资料和方法 1.1 病例资料 按中国不稳定型心绞痛诊断治疗建议、2002AHA 稳定型心绞痛治疗指南及 1999AHA 急性心肌梗死指南选择病例，所有入选病例随机分为 2 组。对照组 60 例，男 47 例，女 13 例，年龄 3872 岁，平均（56.83.7）岁，其中不稳定型心绞痛 51 例，非 ST 段抬高的心肌梗死 9 例。治疗组 62 例，男 48 例，女 14 例，年龄 4178 岁，平均（56.94.1）岁，其中不稳定型心绞痛 52 例，非 ST 段抬高的心肌梗死10 例。2 组在年龄、性别以及疾病种类方面无显著性差异。所有病例均排除合并严重肝肾功能不全、出血性疾
4、病、血压180.110mmHg（1mmHg=0.1333kPa）及有脑出血病史者。 1.2 方法 对照组给予肠溶阿司匹林 100300mg.d、消心痛10mg（3 次.d） 、倍他乐克 25mg（2 次.d） 。治疗组在对照组治疗的基础上，给予低分子肝素 5000U，皮下注射，每 12h1 次，连用 7 天。 1.3 观察指标 观察治疗前后 24h 动态心电图变化，记录心肌缺血次数、心肌缺血时间、心肌缺血最长持续时间、室性期前收缩次数、短阵室性心动过速次数，30 天内 2 组心脏事件发生情况，包括死亡、心绞痛、Q 波性心肌梗死、急性冠脉介入治疗例数。另外，统计 2 组发生出血的例数及治疗前后血
5、小板计数。 1.4 统计学处理 计量资料用 t 检验，计数资料采用 2 检验，检验水准:=0.05。 2 结果 研究过程中无失访者，2 组治疗结束前各 1 例死亡，无不能耐受治疗而退出者，最终治疗组 61 例、对照组 59 例完成治疗与观察。 2.1 2 组患者 24h 动态心电图变化 见表 1。 2.2 治疗 30 天内心脏事件发生情况 见表 2。治疗组发生再发心绞痛、Q 波性心肌梗死、急性冠状动脉介入治疗及死亡例数均较对照组减少（P0.01） 。治疗组 4 例发生皮肤淤斑，对照组 3 例，2 组间无显著性差异。经统计，2 组治疗前后血小板均无变化。 表 1 2 组患者动态心电图改变的比较（
6、略） 治疗前后比较:#P0.05，#P0.01;治疗后 2 组间比较:*P0.05，*P0.01 表 2 治疗 30 天内 2 组心脏事件发生例数比较（略） 组间比较:#P0.01 3 讨论 非 ST 段抬高急性冠状动脉综合征发作多由不稳定型斑块引起，而不稳定型斑块所致冠状动脉狭窄程度为轻至中度（30%70%）狭窄，因此平时多无明显症状，但不稳定型斑块脂核大，纤维帽薄，存在大量活跃的炎症细胞，在斑块与正常血管壁交界处（肩部）容易破裂2 。一旦斑块破裂，即可使血小板激活聚集，凝血酶激活，与纤维蛋白结合，在原来狭窄不重的斑块基础上发生急性血栓，短时间内使冠状动脉管腔狭窄急剧加重，甚至完全闭塞。如果
7、血栓没有完全堵塞受累血管，这种血栓的主要成分大多为血小板，即“白血栓”或“混合血栓” ，在临床上主要表现为无 ST 段抬高的急性冠状动脉综合征。肝素可与抗凝血酶结合，可引起凝血酶的快速抑制，防止已经形成的血栓扩展，并为内源性纤维溶解的发生争取时间。从理论上讲，在使用阿司匹林的基础上加用肝素能减少冠状动脉阻塞，改善冠状动脉血流，减少心肌缺血，最终减少不稳定型心绞痛患者心肌梗死的发生率和病死率。目前，这一理论已被多项临床试验所证实，与单用阿司匹林相比，合用肝素能减少不稳定型心绞痛患者近期心脏事件发生率。因此，肝素加阿司匹林已成为急性冠状动脉综合征的常规治疗方法3 。本临床观察结果表明，与常规治疗相
8、比，低分子肝素能显著降低心脏事件发生率，明显缓解临床症状，改善近期预后。低分子肝素是从肝素中分离或降解而来，相对分子质量小（40006000） ，具有与普通肝素相同的抗凝血酶活性、抑制凝血酶原诱导的血小板聚集、促进内皮细胞释放组织纤溶酶原激活剂。因其抗 Xa.抗a 比值高，能抑制大量的 Xa 的产生，故低分子肝素还具有很强的抗Xa 因子作用，有更高效的抗栓活性4 。另外，低分子肝素不易被血小板第因子灭活，且与血浆蛋白非特异性的结合力低，具有较好的生物利用度和剂量-效应预测性，半衰期为普通肝素的 24 倍，对血小板功能无明显影响，出血并发症更少。可以皮下给药，而常规剂量无需检测凝血状态，使用方便
9、5 。 参考文献 : 1 中华医学会心血管病学分会、中华心血管杂志编辑委员会.不稳定性心绞痛诊断和治疗建议J.中华心血管病杂志，2000，28（6）:409-412. 2 钱学贤.不稳定性冠状动脉病危险分层与治疗策略（一） J.岭南心血管病杂志，2001，7（5）:326-327. 3 The RISC Group.Risk of myocardial infarction and death during treat-ment with low dose aspirin and intravenous heparinin men with unstable coronary artery diseaseJ.Lancet，1990，336（8719）:827-830. 4 胡大一，冯新庆.急性冠性动脉综合征诊断和治疗进展J.中国医刊，2001，36（11）:3-5. 5 中华医学会心血管病学会、中华心血管病杂志编辑委员会.全国心绞痛及心肌缺血学术研讨会纪要J.中华心血管病杂志，2000，28（6）:405-408.
