1、二级医院院前三级医疗救援体系的设置与管理作者：张佩玲 曹德礼 刘杰 赵美 【摘要】目的 探讨二级医院院前三级医疗救援体系的设置与管理。方法 设立以市（县）医院急救医疗机构为中心，下设镇、村三级急救医疗机构，组成院前急救网络体系。结果 院前急救成功率由原来的 12%提高至 34%，急救成功率提高了近 3 倍。出院存活率由 2%提高至 14%。出院存活率提高了近 7 倍。结论 二级医院院前三级医疗救援体系能有效提高急救成功率和出院存活率。 【关键词】 院前急救 三级医疗救援体系 设置与管理 院前急诊急救工作中，时间就是生命，这已经在国内外急救同仁中达成共识。当前，心脑血管疾病的发病率和猝死病人数量
2、呈逐年上升趋势，交通事故、生产安全事故等意外伤害事件也明显增多。而多数市民在遇到危、重、急症患者时，往往束手无策，坐视病人死亡。如常见的猝死、心肌梗塞、电击、溺水、CO 中毒、气管异物等。以上病人如果经过有效的急救处理，大部分可转危为安。如果处理不及时、不得当，大部分病人会因心跳呼吸骤停而死亡，尽管近几年来院前急诊急救工作有了很大进展，但仍然存在着服务半径过大的问题，院前急救响应时间大多已超过 5 分钟，其心肺复苏成功率仍然很低。有的病人因丧失了“救命黄金时刻”1而成为植物人。这些事实是触目惊心的。许多突发急症患者，在送医院之前，都要施行现场急救，如果失去了第一时间的抢救时机，就可能留下严重的
3、后遗症，甚至失去宝贵的生命。本文通过对 2006 年 3 月至 2010 年 2 月间我院诊治的 471 例院前呼吸心跳停止病人进行回顾性分析，探索出了院前急诊急救新思路、新方法，现报告如下： 1 三级医疗救援体系设置 1.1 急救人员设置： 市（县）级医院急诊科为院前一级急救医疗机构，一般 45 人左右较为合适。乡镇医院急诊室为院前二级急救医疗机构，一般 12 人左右较为合适。一体化诊所、其它医疗机构为三级急救医疗机构，以 3 人左右为宜。 1.2 从事急诊急救人员必须具备的条件：热爱急诊急救工作，身体素质及心理素质好，有较强的医患沟通能力和技巧；作风正派，事业心强，职业道德良好； 业务能力
4、强，能胜任急、危、重病人的急救能力，有独立处理突发事件的能力； 1.3 三级医疗急救体系的管理模式： 1.3.1 市（县）级医院急诊科负责接受 120 指令，依据病人病情调度就近的医疗机构出诊，争取在最短的时间内给予病人基础生命征支持，急救中心的车辆到达后给予进一步的治疗与转运。 1.3.2 各急救点的服务半径： 院前一级急救医疗机构服务半径在 30 km 左右，院前二级急救医疗机构服务半径 7km 左右，三级急救医疗机构服务半径 0.5km 左右。从上面不难看出，当危重病人需紧急救助时，可保证在 5 分钟以内到达并实施急救治疗。 1.3.3 一级院前急救医疗机构对下属单位的培训任务： 一级院
5、前急救医疗机构负责对下级医院急救人员的业务及操作技能培训，培训内容包括：一、二级急救医疗机构专业技术人员必须熟练掌握心肺复苏技能，认识气管插管技术的重要性和必要性2，并熟练掌握气管内插管操作技术。三级急救医疗机构人员熟练掌握徒手心肺复苏技能及急救流程，非专业技术人员应懂得急救、自救知识及初步掌握心肺复苏技能。 2 病例来源 本文所收集的病历资料为：2006 年 3 月至 2010 年 2 月间我院诊治的 471 例院前呼吸心跳停止病人，其中 2006 年 3 月至 2008 年 2 月使用传统方法进行院前急救 223 例（简称传统组） ，2008 年 3 月至 2010 年2 月使用二级医院院
6、前三级医疗救援体系方法（简称观察组）救治 248 例。对以上病人进行回顾性分析与统计学处理，资料如下:1、传统组（A 组) :本组病人共 223 例。其中, 男 121 例, 女 102 例; 年龄 8919 岁,平均（5215) 岁; 开始心肺复苏时间10min 的 56 例, 10min 以上的 167例。观察组（B 组) : 本组病人共 248 例。其中, 男 132 例, 女 116 例; 年龄 8221 岁, 平均（ 4821) 岁;开始心肺复苏 10min 的 230 例, 10min 以上的 18 例。 3 治疗方法 传统组（A 组) :应用传统的院前急救方式；观察组( B 组)
7、 : 应用院前三级医疗救援体系方式。 3.1 疗效判定：经初期心肺复苏后，瞳孔由大变小;面色(口唇)由青紫转为红润;颈动脉搏动可触及;意识恢复,有眼球活动、睫毛反射和对光反射出现,或手脚抽动表明初期心肺复苏成功3。出现规则的自主心率,且血压120/80mmHg, 维持时间30min，病人生命体征相对稳定，经进一步高级生命支持后病人康复出院为有效；经规范心肺复苏 30 分钟以上病人未出现自主呼吸和循环者为无效； 3.2 统计学方法：所有数据用计算机采用 SPSS(16.0 版) 统计软件完成统计分析;定量资料用均数标准差(xs)表示,用 t 检验或方差分析,定性资料用 2 检验，以 P0.05
8、为差异有显著意义。 4 结果 （见表 1、表 2） 从下表中可以看出，表 1 中 A、B 组心肺复苏成功率与存活率，传统组(A 组)复苏成功率 12%（27/223） ，存活率 2%（5/223） ，观察组(B 组) 复苏成功率 34%（84/248） ，存活率 14%（35/248） 。 表 1： A、B 组心肺复苏成功率与存活率例 表 2 表示 A、B 两组病人从发病到开始抢救时间，A 组：因本组病人仍沿用了传统的院前急救模式，反应时间 5 分钟以内仅 8 例，630分钟 215 例；故其抢救成功率在 12%（27/223）左右，存活率在2%（5/223）左右。B 组：由于各联动小组在第一
9、时间内给予 CPR，故心跳停止至接受治疗时间在 5 分钟以内 189 例，明显缩短了病人无血期时间，故其抢救成功率在 34%（84/248）左右，存活率在 14%（35/248）左右。本组表 1 病人中，经统计学处理后可以看到：观察组(B 组)复苏成功率明显高于传统组(A 组), 统计学检验 2=7.04,v=1, P0.05; 观察组(B 组) 存活率明显高于传统组(A 组)，统计学检验2=11.2,v=1,P0.05; 从表 2 可见,对于心跳停止至复苏时间大于510 分钟的患者其抢救成功率明显低于 5 分钟以内的患者,统计学检验2=8.84, v=1,P0.05;观察组(B 组)存活率明
10、显高于传统组(A 组),统计学检验 2=7.94,v=1,P0.05。从以上两组病人治疗情况对比，观察组(B 组)复苏成功率及康复出院率明显大于传统组(A 组)，具有显著临床意义。 5 结论 通过以上对比数据说明，院前三级医疗救援体系的设置与管理这一方法，通过有效的、合理的利用目前医疗资源，进行重新组合、优化，达到了医疗卫生资源共享的目的。明显提高了急诊急救医护人员的反应能力，缩短了危重病人的抢救等待时间，通过以上组合后，大部分危重症患者可在 5 分钟以内得到有效救治，使急救成功率明显提高。 6 讨论 从以上数据可以看出，心肺复苏成功率高低的关键在于从病人发病后至有效心肺复苏的时间。院前三级医
11、疗救援体系的设置与管理方法，有效的缩短了病人的等待时间，能使大部分心跳骤停病人在 5 分钟内接受心肺复苏，从而提高了急救成功率，减少了心肺复苏成功后脑死亡的发生。动物实验发现：复苏开始每晚 1 分钟则存活率下降 3，除颤每晚 1 分钟则存活率下降 4。心脏骤停即刻心脏按压则平均动脉压仅为正常 13.5，脑血流为正常 7.7，心肌血流为正常 3.35；若停跳 1分钟后开始按压则平均动脉压为原来的 4.1，脑血流为正常 3.5；3分钟后开始则平均动脉压仅为正常的 3.6，脑血流仅及正常的2.35。大脑对缺氧的耐受性为 4-6 分钟，小脑 10-15 分，延髓 20-25分。心脏骤停 1 分钟则延髓麻痹而呼吸骤停，心脏停博 4 分钟则脑损害不可逆6。说明复苏必须尽快启动，不应晚于 5 分。通过以上数据自然说明了心肺复苏时间的紧迫性。本项目的设计就源自于以上理论基础。 参 考 文 献 1王一镗,刘中民,张劲松.心肺脑复苏M上海:上海科学技术出版社, 2001: 300. 2曹义战,罗荣高,晋兴,等.425 例心肺复苏不同时机气管插管的疗效对比J.中国急救医学, 2004, 24(4): 279-230. 3黄爱珍.心肺脑复苏新进展.中华护理杂志.2004，39（2）：126-128.
