1、人体损伤致残程度分级颅脑、脊髓及周围神经损伤,西安交通大学法医学院:陈 腾,2016年12月5日，西安 止圆饭店,2,提 纲,一、概述 二、伤残等级鉴定 三、鉴定注意事项,3,第四节 面瘫,4,（一）生理与解剖概述,面神经是人体中穿过骨管最长的脑神经，同时含有运动纤维与感觉纤维，其走行为自小脑中脚下缘出脑后进入内耳门，穿过内耳道底进入面神经管，由茎乳孔出颅，向前穿过腮腺到达面部。面神经在面神经管弯曲处有膝神经节，并发出三个分支，分别为支配舌前2/3味觉和腺体分泌的鼓索和岩大分支，以及镫骨肌支。面神经经颞骨外段进入腮腺实质后分成五支：颞支出腮腺上缘支配额肌和眼轮匝肌等；颧支向前上支配眼轮匝肌和颧
2、部肌肉；颊支出腮腺前缘支配颊部肌肉以及口轮匝肌和口周围肌；下颌缘支沿下颌骨下缘向前，支配面下份及下唇部肌肉；颈支向下进入颈阔肌深面并支配该肌肉。,5,面神经由感觉、运动和副交感神经纤维组成，分别管理舌的味觉，面部表情肌运动及支配舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌。,6,面神经分支,7,（二）面神经损伤分型与分级,1.面神经损伤面神经最常见的损伤部位为鼓室段和乳突段，常见于颞骨骨折、面部外伤、产伤以及中耳乳突或颞骨部位手术引起的医源性损伤。面神经管内出血、神经鞘膜挫伤和神经水肿，以及因碎骨片或听骨嵌入骨管，或骨折处骨管移位等，可造成面神经纤维挫伤、牵拉、扭转、撕裂甚至断裂，均能引起面神经传导功能障碍，
3、即“面瘫”。,8,2.面神经损伤分型及表现,根据损伤部位，可分为中枢性面神经麻痹（核上性）与周围性面神经麻痹（核性或核下性）。本标准所称的面瘫主要指外周性（核下性）面神经损伤。中枢性面瘫的特点为患侧皱眉正常，额纹不消失，且多伴有偏瘫症状。,9,面神经麻痹分为中枢型和周围型。1.中枢型：为核上组织（包括皮质、皮质脑干纤维、内囊、脑桥等）受损时引起，出现病灶对侧颜面下部肌肉麻痹。从上到下表现为鼻唇沟变浅，露齿时口角下垂（或称口角歪向病灶侧，即瘫痪面肌对侧），不能吹口哨和鼓腮等。2.周围型：为面神经核或面神经受损时引起，出现病灶同侧全部面肌瘫痪，从上到下表现为不能皱额、皱眉、闭目、角膜反射消失，鼻唇
4、沟变浅，不能露齿、鼓腮、吹口哨，口角下垂（或称口角歪向病灶对侧，即瘫痪面肌对侧）。此外还可出现舌前2/3味觉障碍。,10,面神经为混合性脑神经，含有4种纤维： 特殊内脏运动纤维起于脑桥被盖部的面神经核，主要支配面肌的运动； 一般内脏运动纤维起于脑桥的上泌涎核，属副交感神经节前纤维，节后纤维分布于泪腺、下颌下腺、舌下腺及鼻、腭的粘膜腺，控制上述腺体的分泌； 特殊内脏感觉纤维，即味觉纤维，胞体位于颞骨岩部内，面神经管弯曲处的膝神经节，周围突分布于舌前2/3粘膜的味蕾，中枢突终止于脑干内的孤束核； 一般躯体感觉纤维，传导耳部皮肤的躯体感觉和表情肌的本体感觉。,11,面神经相关核团,12,面神经相关核
5、团,13,14,（三）法医学鉴定要点,1.损伤认定 确证有头（面）部外伤史。面神经损伤多见于钝器、锐器等机械性损伤，如颞骨骨折（损伤面神经管）、腮腺咬肌部软组织创（损伤面神经颅外段相应部位的分支）。 影像学手段是重要依据！2.临床表现面瘫的主要临床表现为面部表情肌运动障碍。,15,3.注意事项,完全性面瘫是指面神经五个分支支配的几乎全部颜面肌的瘫痪，其表现主要为：额纹消失，不能皱眉，眼睑不能充分闭合，鼻唇沟变浅，口角下垂，不能示齿、鼓腮及吹口哨，饮食时汤水流逸。不完全性面瘫是指面神经颞支、颧支、颊支、下颌缘支损伤出现部分上述症状及体征，可分为大部分及部分面瘫。大部分面瘫是指面神经除颈支以外的4
6、支中2支以上支配的颜面肌瘫痪，同时遗留眼睑闭合不全和口角歪斜（眼睑闭合不全是指平视闭目时部分眼球暴露，口角歪斜是指口唇中线偏离面部中线0.7cm以上（静态时健侧口角偏离中线）。本标准涉及的面瘫需经过临床上系统治疗及康复，达到36个月仍不能恢复的才进行伤残评定。,16,面神经不同分支损伤后主要临床表现,17,第五节 肢体瘫与非肢体瘫运动障碍,一、关于肢体瘫,1.肢体瘫，从大脑皮质到随意肌的运动通路的任何一部分受损，都可能导致随意肌收缩功能障碍，肌肉活动能力减退或丧失，称为瘫痪。 脑部、脊髓或周围神经损害均可以引起肢体瘫痪，瘫痪的程度以肌力分级作为标准。 2.本标准中的肢体瘫是指大脑、脊髓严重损伤
7、引起的肢体所有肌肉瘫痪。不包括周围神经损伤或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降、肢体部分肌瘫及功能性（或癔症性）瘫痪。 3.肢体周围神经损伤遗留某些肌群肌力下降、肢体部分肌肉瘫痪等，应参照本标准有关部分肌群肌力下降等专门性条款进行伤残程度鉴定。,18,19,二、肢体瘫痪分级（肌力分级）,20,三、肢体瘫痪分类,（1）单瘫：也称单肢瘫，主要指单个肢体（一条腿或一只胳膊）所有肌肉无力或瘫痪。（2）偏瘫：指一侧上、下肢的瘫痪，多伴面、舌瘫。主要由皮质运动区、内囊、脑干及脊髓的病损引起，是常见的瘫痪形式，除少数病例外，因皮质-脊髓通路受损所致者较为多见。（3）截瘫:主要表现为双下肢瘫，高位病变者也可累及双
8、上肢，主要由脊髓、神经根或外周神经疾病引起。急性截瘫常见于脊髓外伤。 （4）四肢瘫:即四肢均出现瘫痪，可为神经性或肌源性。所有在截瘫中提到的脊髓病因均可适用于四肢瘫，损伤在脊髓颈段而不是胸段或腰段。 （5）癔症性瘫痪:属解离转换综合征的一种重要表现，可出现单瘫、偏瘫、截瘫甚或三肢瘫、四肢瘫，以截瘫最为常见。,21,（6）上运动神经元瘫痪:上运动神经元起自额叶中央前回运动区，其轴突形成皮质脊髓束和皮质延髓束。上运动神经元性瘫痪，又称中枢性瘫痪。 （7）下运动神经元瘫痪:下运动神经元位于脊髓前角细胞和脑干颅神经运动核内的运动神经元。其接受锥体束等系统的冲动，将各方面的冲动组合起来经前根、周围神经、
9、传递到运动终扳，引起肌肉的收缩。下运动神经元瘫痪又称周围性瘫。,三、肢体瘫痪分类,22,锥体系,锥体系是大脑皮层下行控制躯体运动的最直接路径。主要是管理骨骼肌的随意运动。锥体系统（锥体系）包括皮质脊髓束，和皮层延髓束两部分。锥体系主要由中央前回的锥体细胞的轴突所组成。这些纤维下行经内囊、大脑脚底、脑桥基底、延髓锥体等结构，其中中途终于脑干者称为皮质脑干束，继续下降进入脊髓者称为皮质脊髓束。在锥体束中位于大脑皮层的中央前回的神经元，称为上运动神经元。位于脊髓前角和脑神经运动核的神经元，称为下运动神经元。,23,24,25,26,四、肢体瘫法医学鉴定,（1）损伤基础认定：首先应分清损伤部位，判定瘫
10、痪的类型（单瘫、偏单或者截瘫等），再根据肌力减退的程度适用标准条款鉴定致残程度等级。 。（2）检验与评定：患肢的肢体运动、感觉、肌力、肌张力、反射，等，并注意同对侧进行比较。（3）伤病关系分析：（4）鉴定时机：凡颅脑损伤、脊髓恢复后可能有肢体功能障碍的，应在治疗终结、损伤恢复达到状态稳定后进行鉴定，一般在损伤后612个月以上。,27,五、非肢体瘫运动障碍,28,1.概述非肢体瘫的运动障碍，是指锥体系、锥体外系运动系受到损伤，出现肢体随意运动障碍。非肢体瘫运动障碍不是一种损伤或者疾病，而是指除肌力下降的肢体瘫痪以外的肢体运动功能障碍症候群，其主要表现包括：张力增高、深感觉障碍和（或）小脑性共济失
11、调、不自主运动或者震颤等。,五、非肢体瘫运动障碍,29,五、非肢体瘫运动障碍,2.病因锥体系病变：锥体系分为上运动神经元和下运动神经元，下运动神经元是直接和骨骼肌相连接的部分，而上运动神经元是支配下运动神经元的。当损伤发生在上运动神经元时，由于下运动神经元不再受抑制，而发生亢进（痉挛性瘫痪）。锥体外系：为锥体系的随意运动做准备，调节肌张力，维持躯体的运动姿势，与随意运动相伴随的不自主运动有关，对下运动神经元的反射起控制作用。小脑：小脑损伤后的病人，随意动作的力量、方向、速度和范围均不能很好地控制，表现为乏力、乏平衡、乏协调的症状。即四肢乏力，行走摇晃不稳；当病人闭双目、两脚并扰站立时，就无法维
12、持自身的平衡；协调动作也发生障碍，拮抗肌作轮替动作时，协调障碍明显，这称为意向性协调障碍，也称为小脑性共济失调。,30,人体控制运动的神经细胞和传导纤维主要分为锥体系和锥体外系。除锥体束外的所有其它的运动神经核和运动传导束为锥体外系。大脑皮层也与小脑皮层之间形成大脑、小脑环路，对于调节和影响大脑皮层发动的随意运动十分重要。,人体的运动控制系统,31,3.临床表现及其特点,（1）肌张力增高：（2）共济失调：是指肌力正常的情况下运动的协调障碍。（3）不自主运动：是指患者在意识清楚的情况下无目的、不自主、不能控制的病态动作。 （4）深感觉障碍：深感觉是指肌肉及关节位置觉、运动觉、震动觉。如果传导深感
13、觉的神经纤维或大脑感觉中枢病损，出现肌肉及关节位置觉、运动觉、震动觉障碍，则为深感觉障碍。,五、非肢体瘫运动障碍,32,4.法医学鉴定,（1）损伤基础认定：确证是否存在锥体系、锥体外系损伤，了解外伤史、病史，并阅影像学摄片等。（2）检验与评定：肌力、肌张力、不自主运动，等。（3）鉴定时机：应当在临床治疗终结后进行鉴定，一般在外伤后612个月以上进行鉴定。,五、非肢体瘫运动障碍,33,5.非肢体瘫运动障碍分级,根据其对生活自理的影响程度划分为轻、中、重三度：重度：不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣，需要他人护理；中度：完成上述动作困难，但在他人帮助下可以完成；轻度：完成上述动作虽有一定困难，
14、但基本可以自理。,34,6.鉴定注意事项,非肢体运动障碍程度的评定应注意以下几点综合判断：（1）有引起非肢体瘫运动障碍的损伤基础；（2）病史材料中有非肢体瘫运动障碍的诊疗记录和症状描述；（3）有相关生活自理能力受限的检查记录；（4）家属或者近亲属的代诉仅作为参考。非肢体瘫运动障碍病因复杂，临床表现形式也具有多种多样性，对于外伤所致非肢体瘫运动障碍的致残程度等级鉴定并不是单纯依据肌张力、共济失调、不自主运动或者震颤等临床表现的严重程度，而须着重依据伤者生活自理能力受限程度进行鉴定。,35,第六节 手、足肌瘫与部分肌群肌力下降,36,一、关于手、足肌瘫,1. 概述手、足部肌肉分别由多条神经支配，外
15、伤后可出现完全肌瘫，亦可表现为不完全性肌瘫；本标准所列有关手部肌瘫的条款是指支配手指运动的肌肉发生完全性瘫痪或不全性瘫痪，而不包括仅位于手部、不涉及手指运动的肌肉。与手肌瘫有关的神经主要是指上肢的桡神经、正中神经与尺神经。,37,2.手肌瘫的判定,（1）损伤基础一手全肌瘫的损伤基础为：上肢桡神经、正中神经和尺神经全部损伤，其中桡神经的损伤水平在肘部以上（肌肉标志为旋后肌段，骨性标志为桡骨颈），正中神经的损伤水平亦在肘部以上（肌肉标志为旋前圆肌以上，骨性标志为桡骨颈水平）；尺神经损伤水平一般在肘部水平或肘部以上（肌肉标志为尺侧腕屈肌段，骨性标志为桡骨近端）。,38,2.手肌瘫的判定,（1）损伤基
16、础 一手大部分肌瘫的损伤基础为：上肢桡神经、正中神经和尺神经中任意两大神经均损伤，其中桡神经的损伤水平在前臂段以上（桡神经深支），正中神经的损伤水平亦在前臂段以上，尺神经的损伤水平在腕部以上（豌豆骨、钩骨处）。,39,2.手肌瘫的判定,（1）损伤基础一手部分肌瘫的损伤基础为：上肢桡神经、正中神经和尺神经中任意一根神经损伤，其中桡神经的损伤水平在前臂段以上（桡神经深支），正中神经的损伤水平在腕部以上（腕骨处），尺神经的损伤水平亦在腕部以上（豌豆骨、钩骨处）。,40,2.手肌瘫的判定,（1）损伤基础一手部分肌瘫的损伤基础为：上肢桡神经、正中神经和尺神经中任意一根神经损伤，其中桡神经的损伤水平在前臂
17、段以上（桡神经深支），正中神经的损伤水平在腕部以上（腕骨处），尺神经的损伤水平亦在腕部以上（豌豆骨、钩骨处）。,41,3.足肌瘫的判定,本标准所列足肌瘫的有关条款是指支配足趾运动的肌肉发生完全性瘫痪或不全性瘫痪，而不包括仅位于足部、不涉及足趾运动的肌肉。因此，与足肌瘫有关的神经包括下肢坐骨神经及其分支胫神经、腓总神经。一足肌瘫不论全部还是大部分肌肉瘫痪，其损伤基础均为：下肢坐骨神经损伤，或胫神经和腓总神经同时损伤，其中，胫神经和腓总神经的损伤水平在小腿段以上。,42,4.法医学鉴定,（1）标准条款适用所谓双手大部分肌瘫，是指双上肢桡神经、正中神经、尺神经中各有两支以上周围神经损伤，导致支配双手
18、十指的大部分肌肉发生完全性或者不全性瘫痪。所谓一手大部分肌瘫，是指一上肢桡神经、正中神经、尺神经中有两支以上周围神经损伤，导致支配一手五指的大部分肌肉发生完全性或者不全性瘫痪。所谓一手部分肌瘫，是指一上肢桡神经、正中神经、尺神经中至少有一支以上周围神经损伤，导致支配一手五指的部分肌肉发生完全性或者不全性瘫痪。所谓一足大部分肌瘫，是指一下肢胫神经与腓总神经等周围神经均有损伤，导致支配一足五趾的大部分肌肉发生完全性或者不全性瘫痪。,43,4.法医学鉴定,（2）注意事项 本节所列上述条款与手、足功能专门条款均涉及手、足功能的评定，在实际鉴定中若遇有肢体瘫等情形的，则可能存在条款竞合的问题。笔者建议可
19、按就高评定的原则进行致残程度的鉴定，但不宜同时适用两类条款分别定残。,44,第七节 排便与排尿功能障碍以及尿崩症,一、关于排便与排尿功能障碍,45,1.排便功能障碍,（1）概述本节所称排便功能障碍系指颅脑或者脊髓器质性损伤所致，不包括消化系统损伤（如直肠、肛管损伤）引起的情形等。颅脑及脊髓损伤若破坏上述神经反射，可引起排便功能障碍，但多数伴有诸如肢体瘫等其他各种神经系统症状与体征。当骶髓以上损害，虽然直肠的感觉不能传至大脑皮层而不产生便意，但排便初级中枢仍然存在功能，会发动反射性排便；若骶髓或者马尾损伤时，排便初级中枢亦有受损，排便反射消失，则会出现自主性或者非反射性排便。,46,（2）排便功
20、能障碍（大便失禁）分度,重度:大便不能控制，肛门括约肌收缩力很弱或者丧失，肛门括约肌收缩反射很弱或者消失，肛门注水法测定直肠内压20cmH2O；轻度:稀便不能控制，肛门括约肌收缩力较弱，肛门括约肌收缩反射较弱，肛门注水法测定直肠内压2030cmH2O。,47,（2）法医学鉴定,颅脑或脊髓损伤所致排便功能障碍，首先需明确其损伤基础，并尽可能通过影像学及神经电生理等客观检查证实，通过法医学检验并结合直肠肛门测压等方法进行分级。大便失禁者一般肛门括约肌松弛，应常规行直肠指检。对于疑似排便功能障碍（排便困难）者，腹部立位摄片有助于鉴别。排便功能障碍（排便困难或者大便失禁）的鉴定须待临床医疗终结以后方可
21、进行，一般至少在损伤发生6个月以后。,48,2.排尿功能障碍,（1）概述颅脑或者脊髓器质性损伤导致排尿功能障碍，不包括泌尿系统损伤（如膀胱或尿道等下尿路损伤）等。 排尿上反射中枢在大脑皮层旁中央小叶、丘脑下部和脑干，下反射中枢在第24骶髓，相当于胸12及腰1椎体水平。上述中枢或者神经通路损伤，均可能通过影响下尿路的生理功能而引起排尿功能障碍，其主要表现为尿失禁或者尿潴留。,49,（2）排尿障碍的原因,根据颅脑或者脊髓损伤部位的不同，本节所称排尿功能障碍大致可以分为上运动神经元膀胱或者下运动神经元膀胱：前者也称为反射性膀胱或者自动性膀胱，损伤主要在大脑、脑干的排尿中枢或者其下行纤维，特别多见于双
22、侧锥体束损害，以及骶髓以上平面的脊髓损伤。因上位神经损伤，而骶髓排尿中枢或马尾神经并未受损，反射弧完整，故尿液充盈达一定程度，即可引起逼尿肌收缩，克服括约肌的阻力而发生反射性排尿，后可逐渐形成反射性膀胱；后者也称非反射性膀胱或者自主性膀胱，损伤主要在骶髓后者马尾神经，脊髓排尿中枢受到破坏，机体失去排尿能力，膀胱呈迟缓状态，反射性收缩功能破坏，膀胱充盈时不产生尿意，不能引起逼尿肌反射性有规律地协调性收缩，常需按压下腹部方可帮助排尿，从而形成自律性膀胱。,50,3.排尿功能障碍分度,重度：出现真性重度尿失禁或者排尿困难且尿潴留残余尿50mL者；轻度：出现真性轻度尿失禁或者排尿困难且尿潴留残余尿10
23、mL但50mL者。,注：此处排尿功能障碍是指脑、脊髓或者自主神经损伤致膀胱括约肌功能障碍所引起的小便失禁或者尿潴留。当膀胱括约肌损伤遗留尿失禁或者尿潴留时，也可依据排尿功能障碍程度评定致残程度等级。,51,（2）法医学鉴定,颅脑或脊髓损伤所致排尿功能障碍的认定，首先需明确损伤基础，并通过影像学及神经电生理等客观检查证实；通过法医学检验并结合尿动力学检查等方法进行分级。检查上运动神经元膀胱引发的尿失禁时，可通过徒手刺激方法触发，如按压或有节律地拍打下腹部或者牵拉阴毛，观察尿道口有无小便溢出。检查下运动神经元膀胱引发的尿失禁时，应检查被鉴定人家属是否采取了必要的防护措施（如采用集尿袋或者尿垫等）。
24、排尿功能障碍的鉴定须待临床治疗终结后方能进行，一般至少在损伤发生6个月以后。,52,二、关于外伤后尿崩症,53,二、关于外伤后尿崩症,1.概述尿崩症是由于抗利尿激素缺乏，肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮与低比重尿为主要表现的一种疾病。尿崩症是创伤性颅脑损伤较少见的并发症之一，是由于下丘脑垂体系统受到损害使抗利尿激素分泌减少引起的疾病，该并发症易引起水电解质失衡而危及健康乃至生命。,54,2.病因,研究表明，颅脑器质性损伤伤及视上核或视上核-垂体束是继发性尿崩症的重要原因之一，其中脑挫伤、颅底骨折和脑组织在颅腔内大幅度移动为致伤的主要原因。头部外伤后尿崩症按其病情进展可分为急性
25、起病型和迟发性起病型。前者常见于伤后72小时内发病，颅脑损伤伤情往往较重，病因可能为下丘脑垂体系统原发性严重损伤所致；后者常于损伤312天后起病，病因可能为供血系统损害引起继发性选择性下丘脑垂体功能障碍或下丘脑垂体系统，其原发性损伤伤情可能较轻。,55,2.尿崩症分度,重度：每日尿量在10000mL以上；中度：每日尿量在50019999mL；轻度：每日尿量在25005000mL。,3.法医学鉴定颅脑损伤所致尿崩症的认定，首先需明确损伤基础，并通过影像学检查，结合神经系统症状和体征证实，其次通过法医学检验并结合尿量等进行分级。尿崩症的鉴定须待临床治疗终结，并确诊为持久性尿崩症后方可实施。,56,
26、第八节 勃起功能障碍,57,（一）概述,1.阴茎勃起障碍的概念、分类与评价方法临床上，阴茎勃起功能障碍分为心理性、器质性、混合性等三大类，本标准致残程度分级条款仅涉及阴茎器质性勃起功能障碍。而器质性勃起功能障碍又可分为神经性、血管性、内分泌性、药物性等。器质性阴茎勃起障碍是指脑、脊髓或者周围神经（躯体神经或者自主神经）损伤所引起的。,58,2.器质性勃起障碍以及影响勃起功能的损伤基础,阴茎勃起的高级中枢位于大脑皮层性感觉相关区（比如前扣带回、枕颞区、带状前回、岛叶、眶额皮层、尾状核等）；胸12腰2脊髓节段则是心因性勃起的脊髓控制中枢；骶2骶4脊髓节段则是反射性勃起的脊髓控制中枢；阴部神经则源于
27、骶2骶4神经根，分为传入的感觉神经、传出的运动神经以及自主神经-海绵体神经。,阴茎的正常勃起功能需要相关神经、血管、内分泌激素及海绵体等因素的完备。,59,3.阴茎勃起障碍的评价方法,阴茎夜间勃起功能监测（Nocturnal Penile Tumescence，NPT）是区分心理性、器质性ED的金标准，必要时联合睡眠监测，更有助于结果评价。视听性刺激测试（Audio Visual Sexual Stimulation，AVSS）由于存在相当比例的假阳性，其诊断价值存在一定的局限性。当受试者接受AVSS测试时出现有效勃起时则可以排除勃起功能障碍，若未记录到有效勃起时，则需进一步行NPT（Rigi
28、scan）检查。,60,4.器质性阴茎勃起障碍分度,重度:无勃起反应，阴茎硬度及周径均无改变；中度:阴茎勃起时最大硬度0，40；轻度:勃起时最大硬度40，60，或者阴茎勃起时最大硬度虽达60，但持续时间10分钟。,所谓阴茎具有有效勃起能力，是指经NPT监测，能够记录到阴茎存在勃起现象，同时最大勃起时阴茎头部及根部的平均硬度大于或者等于60%，且持续时间大于或者等于10分钟。,61,5.阴茎勃起功能影响程度分级,严重影响阴茎勃起功能 连续监测三晚，阴茎夜间勃起平均每晚1次；影响阴茎勃起功能 连续监测三晚，阴茎夜间勃起平均每晚3次。,注1：阴茎勃起正常值范围:最大硬度60，持续时间10分钟。注2：
29、器质性阴茎勃起障碍是指脑、脊髓或者周围神经（躯体神经或者自主神经）损伤所引起的。其他致伤因素所致的血管性、内分泌性或者药物性阴茎勃起障碍也可依此分度评定致残程度等级。,62,（二）法医学鉴定,1.一般原则确定是否存在器质性勃起功能障碍或者影响勃起功能；损伤后阴茎器质性勃起功能障碍的认定，必要通过3个晚上连续NPT监测来评估；对于阴茎夜间勃起现象不显著的病例，必要时联合动态睡眠监测，评估其睡眠质量，排除睡眠质量影响；损伤所致勃起功能障碍的鉴定应在伤后6个月以后进行；小于16周岁的未成年人原则上暂不进行阴茎勃起功能鉴定。,63,（二）法医学鉴定,2.病史调查及体格检查病史调查：包括系统病史、性生活
30、及性功能史、用药史。 体格检查：包括外生殖器及末梢神经、血管功能检查。 3.实验室检测包括神经系统电生理学检测、阴茎血流动力学检测、血液生化学检测、阴茎夜间勃起功能监测等（详见GA/T 1188-2014男性性功能障碍法医学鉴定附录B性功能障碍实验室特殊检测方法及其结果评价）。,64,（二）法医学鉴定,4.判定标准（1）神经性勃起功能障碍应同时具备以下条件：有明确的神经系统外伤、手术或疾病史；有阴部神经功能障碍的临床表现；有阴部神经电生理学传导障碍；阴茎硬度监测示阴茎最大勃起时头部及根部的平均硬度小于60%，或者虽然平均硬度达60%，但持续时间小于10分钟；无其他器质性原因可以解释。,65,（
31、二）法医学鉴定,4.判定标准（2）血管性勃起功能障碍应同时具备以下条件：有明确的阴部或阴茎血管系统外伤、手术或疾病史；有阴茎血液循环不良，如动脉粥样硬化等临床表现或者海绵体纤维化；阴茎血管功能检测结果异常；阴茎硬度监测示阴茎最大勃起时头部及根部的平均硬度小于60%，或者虽然平均硬度达60%，但持续时间小于10分钟；无其他器质性原因可以解释。,66,（二）法医学鉴定,4.判定标准（3）内分泌性勃起功能障碍应同时具备以下条件：有明确的内分泌系统外伤或疾病史；有内分泌系统功能紊乱的临床表现；血液生化检测示血糖及血液性激素水平，包括T、LH、FSH、PRL及E2等显著异常；阴茎硬度监测示阴茎最大勃起时
32、头部及根部的平均硬度小于60%，或者虽然平均硬度达60%，但持续时间小于10分钟；无其他器质性原因可以解释。,67,第九节 颅脑外伤后其他异常,68,条款应用说明,（脑叶）部分切除：在进行开颅血肿清除术时有可能需要清除掉坏死的脑组织。对于明确的脑挫伤、脑内血肿等脑内损伤，经过治疗，伤后CT片或者MRI片在原损伤部位恒定显示低密度或者低信号病灶，可以确定为创伤性脑软化灶形成。颅脑损伤需行开颅手术常用的方式有开颅血肿清除术、去骨瓣减压术、脑室引流术、钻孔引流术等。 颅脑外伤性嗅觉丧失常见于额、颞叶的损伤。医学影像学检查（CT、MRI）可以观察颅底骨折、额底脑挫伤、鼻部畸形、骨折、炎症、息肉以及、颅内出血、肿瘤等，有助于了解嗅觉相关组织器官的结构有无异常。,69,有明确的外伤史；有和体表外伤相对应的脑或者脊髓损伤；有和损伤相对应的临床表现或者后遗症；有相应的临床治疗或者病程、转归；注意区分伤病关系。,三、颅脑、脊髓及周围神经损伤鉴定注意事项,70,70,谢 谢！,
