胆系超声检查.ppt

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资源描述

1、1,胆道超声检查,超 声 诊 断 学,商丘医专影像学教研室 陈雨娜,2,【教学目的与要求】,掌握 胆系的超声解剖及正常声像图。,掌握 胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、阻塞性黄疸的声像图特征。,熟悉 胆囊腺瘤、胆囊癌、胆管癌、先天性胆管囊肿、胆系蛔虫病声像图特征。,了解 胆系各种疾病的鉴别诊断。,超 声 诊 断 学,3,胆道超声检查技术,探头选择:,超 声 诊 断 学,胆系扫查多用线阵或凸阵探头,成人一般用3.0-3.5MHZ,肥胖者用2.5MHZ,儿童宜用5.0MHZ。,4,检查前的准备 1、检查前需禁食8小时以上,最好在晨起空腹检查,使胆囊、胆管充分充盈,并减少胃肠内容物和气体的干扰。 2、超声

2、检查应安排在胃肠和胆系造影之前,或在胃肠造影3日后、胆系造影2日后进行检查。 3、对腹胀、胃肠道气体较多者可服驱气药物或灌肠后检查。,超 声 诊 断 学,5,胆囊(gallbladder),空腹状态,非空腹状态,6,检查体位 (1)仰卧位:为胆系检查的常规体位。 (2)左侧卧位:患者左侧45度可提高胆囊颈和肝外胆管的显示率。 (3)半坐位:适用于肝、胆位置较高者,利于观察胆囊底部病变及胆囊结石的移动情况。 (4)膝胸卧位:疑诊胆囊底部占位性病变。,超 声 诊 断 学,7,扫查方法 (1)胆囊的观察:探头置于右肋缘与腹直肌外缘处纵斜切。 (2)肝内胆管的观察:探头置于剑突下观察。 (3)肝外胆管

3、的观察:探头置于右乳头与脐的连线处,作右上腹斜切。上段与门静脉伴行,下段与下腔门静脉伴行。 (4)彩色多普勒超声:有助于识别扩张的胆道与血管系统。,超 声 诊 断 学,8,脂肪餐后检查,脂餐实验:无创伤、无痛苦、替代了放射线胆囊 造影法。了解胆囊的收缩功能和胆道 的排泄功能。操作方法:空腹常规测量胆囊大小及胆总管内 径,进食脂肪餐(两个油煎鸡蛋或奶 油巧克力适量),1-2h后观察胆囊大 小和胆总管内径。结果分析:(1)功能正常:餐后2h胆囊体积缩 小率50%,肝内外胆管无增宽;(2)功能减弱:餐后2h胆囊体积缩小率30%;(3)胆道梗阻:餐后2h胆囊大小无变化、伴有 胆总管增宽。,9,超 声

4、诊 断 学,胆系超声解剖,胆系包括胆囊和胆管两大部分,其功能是储存和输送胆汁。胆系是将肝脏分泌的胆汁,输送到十二指肠的管道结构。胆管通常可分为肝内及肝外两部分。,10,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,11,胆囊是储存胆汁的器官。位于肝右叶脏面的胆囊窝内,多呈梨形。胆囊长约78cm ,宽约34cm,前后径约3cm,容量4060ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部的体表投影相当于右侧腹直肌外缘与右肋弓的交点处。体部是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分。胆囊颈细而弯曲,呈“S”形,胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊,称为哈氏囊,胆囊结石常嵌顿其内,是超声探测需注意的部位。,超 声 诊 断 学,

5、胆囊解剖,12,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,13,胆囊管胆囊管与胆囊颈相接,胆囊管粘膜呈螺旋状弯曲。,超 声 诊 断 学,14,超 声 诊 断 学,胆管超声解剖,胆管通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左、右肝管组成;肝外部分由肝总管、胆总管组成。,15,1、左、右肝管 肝内的毛细胆管、小叶间胆管逐渐汇合形成左、右肝管。左肝管较细长,长约1.6cm,与肝总管形成的弯曲度较大;右肝管较短,长约为0.8cm,与肝总管的走向较一致。左、右肝管内径均约在0.2cm。它们分别走在门静脉左、右支的腹侧。,超 声 诊 断 学,16,胆系超声解剖,超 声 诊 断

6、学,17,2、肝总管 肝总管由左、右肝管在肝门处汇成,长约34cm。内径约0.40.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘下行,位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方,下行与胆囊管汇合成胆总管。,超 声 诊 断 学,18,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,19,3、胆总管 胆总管由肝总管与胆囊管汇成,长约48cm,直径约0.60.8cm,根据胆总管的行程可分为四段: 1、十二指肠上段:自肝总管起始处至十二指肠上缘,在肝十二指肠韧带右缘向下走行,位于门静脉右前方,肝固有动脉右侧。 2、十二指肠后段:位于十二指肠上部的后面、下腔静脉前方和门静脉右侧。 3、十二指肠下段(胰腺段):位于胰腺深面,下腔静脉前

7、方。穿过胰腺实质或位于胰头背侧沟内。 4、十二指肠壁内段 :为斜行穿入十二指肠壁内的一段,在开口前与胰管汇合,形成膨大的乏特壶腹,开口于十二指肠乳头部。,超 声 诊 断 学,20,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,21,解剖概要,超 声 诊 断 学,22,正常胆囊声像图,超 声 诊 断 学,正常胆囊轮廓清晰呈梨形,囊壁呈亮线状,腔内呈无回声,后壁及后方回声增强。长径8.5cm前后径3.5cm壁厚0.3cm,23,24,25,胆囊不显示的原因,1、先天性异常 缺如、异位;2、胆囊内病变 充填型结石、实块性肿瘤;3、胆囊萎缩 慢性胆囊炎;4、胃肠道气体遮盖 饮水;5、进食后胆囊收缩排空。,26,超

8、 声 诊 断 学,正常肝内胆管声像图,左、右肝管分别走行于门静脉左、右支的前方,呈细管状无回声。内径2mm 一般难以显示。,27,28,肝外胆管正常声像图,肝外胆管上段:纵断面位于肝门静脉腹侧,呈无回声管道结构,内径肝门静脉的1/3-1/2,正常成人6mm。小儿3mm,老年人相对较宽,最宽处9mm。肝门部横切时可见米老鼠征:肝门脉(头)、肝外胆管(右耳)、肝动脉为(左耳)。 肝外胆管的下段:不易显示8mm。加压、饮水可提高显示率。,29,30,胆外胆管,与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。胆总管1cm,常单发。2、胆色素结石(胆色素、钙盐沉着),泥沙 状沉积在胆囊后壁,胆管内易存

9、在。3、混合性结石介于泥沙状和胆固醇结石之间。,32,典型胆结石的声像图特征:,胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。,后方伴有声影。,改变体位结石依重力方向移动。,超 声 诊 断 学,33,典型胆囊结石声像图,超 声 诊 断 学,34,胆囊结石(gallstone),典型声像图,囊内有一或多枚强回声团,后方声影,强光团随体位改变而移动,35,典型胆囊结石,36,多发胆囊结石,37,(1)充满型胆囊结石:位于胆囊窝的正常胆囊的无回声区消失,胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带,其后拖有较宽的声影带,使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即

10、增厚胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声,其后方伴有声影,简称为“囊壁、结石、声影三合征”,即“WES”征。,超 声 诊 断 学,2、非典型胆结石的声像图特征:,38,充满型胆囊结石,超 声 诊 断 学,39,胆囊结石(gallstone),充满型胆囊结石,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,40,2、非典型胆结石的声像图特征:,(2)胆囊颈部结石:当结石嵌顿于胆囊颈部时,由于囊壁与结石紧密接触,其强回声团变得不明显,仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右侧斜位,有利于暴露结石。,超 声 诊 断 学,41,胆囊颈部结石,超 声 诊 断 学,42,胆囊颈部结石,超 声 诊 断

11、学,43,2、非典型胆结石的声像图特征:,(3)泥沙样结石:对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石,根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄,仅表现为胆囊后壁线粗糙,回声较强,声影往往不明显。,超 声 诊 断 学,44,泥沙样结石,超 声 诊 断 学,45,2、非典型胆结石的声像图特征:,(4)胆囊壁内结石:胆囊壁往往显示增厚,其内可见单发或多发数毫米长的强回声斑,其后方形成“彗星尾征”,改变体位时不移动。,超 声 诊 断 学,46,胆囊壁内结石,47,二、胆囊炎,1、急性胆囊炎,急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分3种类型:,(1)单纯性胆囊炎(2)化

12、脓性胆囊炎(3)坏疽性胆囊炎,超 声 诊 断 学,48,声像图表现:,初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊稍大,囊壁轻度增厚,缺乏诊断性特征。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显。主要如下:,1、胆囊肿大轮廓线模糊,外壁线不规则。 2、胆囊壁弥漫增厚,呈强回声带,其间出现间断或连续的弱回声带形成胆囊壁的 “双边征”表现。,超 声 诊 断 学,49,3、胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大回声斑点,无声影,不形成沉积带,为胆囊积脓的表现。4、多伴有胆囊结石,往往嵌顿于胆囊颈部。5、发生穿孔时,可显示胆囊壁的局部膨出或缺损,以及胆囊周围的局限性积液。6、胆囊收缩功能差或严重丧失。,超 声 诊 断 学,50,

13、7、探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应,或是将探头深压腹壁以接近胆囊底部,此时嘱病人深吸气,患者自觉触痛加剧并突然屏住气不动,即是超声的莫菲征阳性,具有确诊意义。,超 声 诊 断 学,51,胆囊炎(cholecystitis),化脓性胆囊炎,探头压胆囊可致疼痛,胆囊肿胀常呈椭圆形,囊壁增厚可呈双边征,囊内有雾状微细光点,52,胆汁淤积,53,胆囊炎(cholecystitis),坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多散乱,周围可有炎性块,54,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病,既可以是急性胆囊炎的后遗症,也可以是原发的慢性炎症改变,往往合并有胆囊结石。,其病程一般可以分为3个阶段。

14、第1阶段:胆囊仅有轻度炎症改变,外观大致正常可有结石,胆囊的浓缩和排泄功能良好;第2阶段:炎症加重,结石增多,胆囊肿大,壁增厚3mm,常与周围发生粘连,胆囊功能减低;第3阶段:胆囊壁显著增厚、纤维化或整个缩小,腔内充满结石,胆囊功能丧失。,超 声 诊 断 学,55,胆 囊 萎 缩,超 声 诊 断 学,慢 性 胆 囊 炎,56,胆囊炎(cholecystitis),慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊增大,囊壁厚度大于3mm,57,超 声 诊 断 学,三、胆囊息肉,58,胆囊息肉(gallbladder polyps),囊壁等回声团块,向胆囊腔内突出,位置固定不移动,团块后方无声影,59,胆囊息肉

15、,超 声 诊 断 学,60,胆囊多发息肉,超 声 诊 断 学,61,四、胆囊腺瘤,胆囊腺瘤可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤。腺瘤可发生在胆囊的任何部位,一般体积较小,呈圆形或乳头状,基底宽。大多数为单发,少数多发。有恶变倾向,一般认为乳头状腺瘤是癌前病变。,超 声 诊 断 学,62,声像图表现:,腺瘤呈现为向胆囊腔隆起乳头状或圆形强回声或中等回声结节,基底较宽、偶见有蒂,好发于颈部和底部,可多发。平均体积较胆固醇息肉大,但多数不超过15mm。腺瘤无声影,无移动性是与结石相鉴别的特征。 凡大于10 mm的腺瘤要高度警惕恶变的可能。,超 声 诊 断 学,63,胆 囊 腺 瘤,超 声 诊 断 学,64,

16、胆囊癌与胆结石的关系尤为密切。可分为浸润型和乳头状型。前者较多见。多发生在胆囊颈部,其次为底部。,超 声 诊 断 学,五、胆囊癌,65,声像图表现:因病程不同表现为多种类型。,蕈伞(隆起)型:胆囊内有隆起性突出物,呈结节状,蕈伞状或圆球形,基底宽,边缘凸凹不平,内部呈低回声或不均匀回声。(若直径在1.02.5cm之间,可称小结节型。,厚壁型:胆囊壁呈现不均匀增厚,内侧表面不平整,以胆囊颈部、体部明显。,超 声 诊 断 学,66,胆囊肿瘤,肝脏-,67,胆囊癌(gallbladder cancer),囊壁回声增粗不均,腔内见形态不规则 回声不均匀的团块,肿块向胆囊腔突出,68,隆 起 型,超 声

17、 诊 断 学,胆 囊 癌,69,隆 起 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,70,超 声 诊 断 学,胆囊癌伴多发结石,71,厚 壁 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,72,混合型:胆囊壁显示不规则增厚,同时具有前两型的表现。,实块型:胆囊形态失常,胆囊内无回声区消失,而充满低回声或不均匀的实质肿块回声,且常伴有结石高回声团及声影,此型为胆囊癌的晚期表现。,超 声 诊 断 学,73,实 块 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,74,一、胆管癌,胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处。较胆囊癌少见,可呈弥漫型和乳头状,使胆管部分或完全阻塞,引起近端胆管扩张。,超 声 诊 断 学

18、,第四节 胆管疾病,75,声像图表现:,胆管癌的声像图表现可以归结为两大类:一类在扩张的胆管远端显示出软组织肿块;另一类见扩张的胆管远端突然截断或是细窄闭塞,但是见不到有明显边界的肿块。根据声像图的形态特征第一类又分为乳头型和团块型。第二类可分为狭窄型和截断型。,1、直接征象,超 声 诊 断 学,76,乳头型肿块:乳头状强回声团,自胆管壁突入扩张的胆管腔内,边缘不齐,无声影。肿块一般不大,其形态位置在脂餐后或改日复查时均固定不变。 团块型肿块:呈圆形或分叶状阻塞于扩张的胆管内,与管壁无分界,并可见胆管壁亮线残缺不齐。肿块多数为强回声,较大时可显示为不均匀弱回声。,超 声 诊 断 学,77,超

19、声 诊 断 学,乳头型胆管癌,78,超 声 诊 断 学,团块型胆管癌,79,超 声 诊 断 学,截断型或狭窄型,扩张的胆管远端突然被截断或是呈锥形狭窄,阻塞端及其周围区域边界不清楚,系癌组织浸润所致。,80,声像图表现:,2、间接征象,病灶以上整个胆道系统明显扩张;肝脏弥漫性肿大;肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。,超 声 诊 断 学,81,超 声 诊 断 学,胆管癌,82,超 声 诊 断 学,胆管癌,83,本病系胆管壁先天性薄弱所致,好发于胆总管上部和中部,囊肿呈球形或梭形,大小不等,大者直径可达10cm以上。本病常合并胆囊和胆管结石,合并癌的发生率较高。,超 声 诊 断 学,二、先天性胆总管囊

20、肿,84,临床上胆总管囊状扩张症并非罕见,女性多于男性,多见于儿童或年轻人,以肿块、腹痛、黄疸为主要临床症状,常为间歇发作。反复感染可使病情恶化。,超 声 诊 断 学,85,声像图表现,(1)在胆总管部位出现囊肿,多呈球形、椭圆形或纺锤形,囊壁清晰、较薄、囊腔呈液性无回声,后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变。囊内可有结石。 (2)仔细扫查可以发现囊肿与近端肝管相连则是重要佐证。 (3)肝内胆管一般正常,或可轻度扩张。 (4)胆囊往往被推移至腹前壁。,超 声 诊 断 学,86,超 声 诊 断 学,先天性胆总管囊肿,87,先天性胆总管囊肿,胆管呈囊状扩张壁薄而光滑清晰腔内为无回声区常可见胆

21、管结石,超 声 诊 断 学,88,三、胆道蛔虫病,胆道蛔虫是肠蛔虫症的常见并发症,系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入所致。其临床特点是上腹剧烈绞痛,伴恶心、呕吐。蛔虫虫体可引起胆管阻塞,虫卵或蛔虫残体可成为结石的核心。,超 声 诊 断 学,89,声像图表现,(1)肝内、外胆管呈不同程度的扩张。 (2)内有双线状强回声带,边缘清晰光整,中心贯穿的液性暗带为蛔虫假体腔。 (3)当有多条蛔虫时,胆管内显示出多条线状强回声带。 (4)探测到胆管内蠕动是确诊的特异性表现。 (5)胆囊蛔虫病时,在胆囊内可见双线平行高回声带。,超 声 诊 断 学,90,胆道蛔虫,91,超 声 诊 断 学,92,超 声 诊

22、断 学,93,超 声 诊 断 学,94,1、肝外胆管阻塞的超声表现,(l)肝内胆管扩张 肝内胆管显示扩张,是超声诊断阻塞性黄疸的可靠指征。正常左右肝管的超声测量,其内径一般小于2mm,或小于伴行门脉的l/3。大于3mm则提示扩张。正常肝内胆管,受目前超声仪分辨率的限制,多数显示不清。若管腔明显并与伴行的门脉支管径相似,形成小“平行管征”,是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。,超 声 诊 断 学,四、阻塞性黄疸,95,(2)肝外胆管扩张 肝外胆管上段内径测值,正常人小于或等于6mm;710mm为轻度扩张,大于10mm为显著扩张。当胆管扩张,管径与伴行的门脉相似时,在肝门纵切面上即出现两条平行的管道,

23、称之为“双筒猎枪征。实验证明,在肝外胆管发生梗阻后,其胆管的扩张先于黄疸出现,因而及时发现肝外胆管扩张有助于肿瘤的早期诊断。,超 声 诊 断 学,96,2、胆管阻塞部位的判断,(1)仅左或者右肝内胆管扩张,胆囊、肝外胆管无扩张,提示左或右肝管阻塞。 (2)左右肝内胆管均扩张,胆囊不大,胆总管不扩张,提示肝总管阻塞。 (3)仅胆囊增大,肝内外胆管均不扩张,提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。,超 声 诊 断 学,97,(4)胆总管扩张,胆囊增大,主胰管不扩张,提示胆总管阻塞。(5)胆总管和胰管均扩张,胰腺实质回声正常,提示乏特壶腹部梗阻。(6)胆总管和胰管均扩张,胰头部见实性肿块,提示为胰头占位造成

24、的阻塞。,超 声 诊 断 学,98,肝外阻塞性黄疸约90%以上的病因是胆管结石、胆管癌和壶腹周围癌。其特点如下: (1)胆管结石:胆管腔内可见实性强回声团,形态较规则,后方伴声影,脂餐或改变体位后可见其移动;结石强回声与胆管壁之间分界清晰,相应部位胆管壁光滑、完整。梗阻近端胆管多为轻度至中度扩张。,超 声 诊 断 学,3、阻塞原因的诊断,99,超 声 诊 断 学,胆总管结石,100,(2)胆管癌:胆管腔内可见高或中等回声团块,形态不规则,后方无声影,改变体位后无移动性,与胆管分界不清或无分界,相应部位胆管壁不规则增厚、变形或不连续。梗阻近端的胆管多为中度至重度扩张。,超 声 诊 断 学,101,超 声 诊 断 学,胆总管癌,102,超 声 诊 断 学,胆总管癌,103,(3)壶腹周围癌:扩张的胆总管末端、胰头的右侧可见低回声结节,形态不规则,肿块与壶腹部分界不清,胆管明显扩张并伴有主胰管扩张,病变早期胰头大小、形态多无明显改变。,超 声 诊 断 学,104,

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