1、1,胆道超声检查,超 声 诊 断 学,商丘医专影像学教研室 陈雨娜,2,【教学目的与要求】,掌握 胆系的超声解剖及正常声像图。,掌握 胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉、阻塞性黄疸的声像图特征。,熟悉 胆囊腺瘤、胆囊癌、胆管癌、先天性胆管囊肿、胆系蛔虫病声像图特征。,了解 胆系各种疾病的鉴别诊断。,超 声 诊 断 学,3,胆道超声检查技术,探头选择：,超 声 诊 断 学,胆系扫查多用线阵或凸阵探头，成人一般用3.0-3.5MHZ，肥胖者用2.5MHZ，儿童宜用5.0MHZ。,4,检查前的准备 1、检查前需禁食8小时以上，最好在晨起空腹检查，使胆囊、胆管充分充盈，并减少胃肠内容物和气体的干扰。 2、超声
2、检查应安排在胃肠和胆系造影之前，或在胃肠造影3日后、胆系造影2日后进行检查。 3、对腹胀、胃肠道气体较多者可服驱气药物或灌肠后检查。,超 声 诊 断 学,5,胆囊(gallbladder),空腹状态,非空腹状态,6,检查体位 （1）仰卧位：为胆系检查的常规体位。 （2）左侧卧位：患者左侧45度可提高胆囊颈和肝外胆管的显示率。 （3）半坐位：适用于肝、胆位置较高者，利于观察胆囊底部病变及胆囊结石的移动情况。 （4）膝胸卧位：疑诊胆囊底部占位性病变。,超 声 诊 断 学,7,扫查方法 （1）胆囊的观察：探头置于右肋缘与腹直肌外缘处纵斜切。 （2）肝内胆管的观察：探头置于剑突下观察。 （3）肝外胆管
3、的观察：探头置于右乳头与脐的连线处，作右上腹斜切。上段与门静脉伴行，下段与下腔门静脉伴行。 （4）彩色多普勒超声：有助于识别扩张的胆道与血管系统。,超 声 诊 断 学,8,脂肪餐后检查,脂餐实验：无创伤、无痛苦、替代了放射线胆囊 造影法。了解胆囊的收缩功能和胆道 的排泄功能。操作方法：空腹常规测量胆囊大小及胆总管内 径，进食脂肪餐（两个油煎鸡蛋或奶 油巧克力适量），1-2h后观察胆囊大 小和胆总管内径。结果分析：（1）功能正常：餐后2h胆囊体积缩 小率50%，肝内外胆管无增宽；（2）功能减弱：餐后2h胆囊体积缩小率30%；（3）胆道梗阻：餐后2h胆囊大小无变化、伴有 胆总管增宽。,9,超 声
4、诊 断 学,胆系超声解剖,胆系包括胆囊和胆管两大部分，其功能是储存和输送胆汁。胆系是将肝脏分泌的胆汁，输送到十二指肠的管道结构。胆管通常可分为肝内及肝外两部分。,10,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,11,胆囊是储存胆汁的器官。位于肝右叶脏面的胆囊窝内，多呈梨形。胆囊长约78cm ，宽约34cm，前后径约3cm，容量4060ml。胆囊可划分为底、体、颈三部分。胆囊底部的体表投影相当于右侧腹直肌外缘与右肋弓的交点处。体部是胆囊底向左后上方逐渐缩窄的部分。胆囊颈细而弯曲，呈“S”形，胆囊颈膨出的后壁形成一个漏斗状的囊，称为哈氏囊，胆囊结石常嵌顿其内，是超声探测需注意的部位。,超 声 诊 断 学,
5、胆囊解剖,12,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,13,胆囊管胆囊管与胆囊颈相接，胆囊管粘膜呈螺旋状弯曲。,超 声 诊 断 学,14,超 声 诊 断 学,胆管超声解剖,胆管通常可分为肝内及肝外两部分。肝内部分由毛细胆管、小叶间胆管以及逐渐汇合而成的左、右肝管组成；肝外部分由肝总管、胆总管组成。,15,1、左、右肝管 肝内的毛细胆管、小叶间胆管逐渐汇合形成左、右肝管。左肝管较细长，长约1.6cm，与肝总管形成的弯曲度较大；右肝管较短，长约为0.8cm，与肝总管的走向较一致。左、右肝管内径均约在0.2cm。它们分别走在门静脉左、右支的腹侧。,超 声 诊 断 学,16,胆系超声解剖,超 声 诊 断
6、学,17,2、肝总管 肝总管由左、右肝管在肝门处汇成，长约34cm。内径约0.40.6cm。肝总管在肝十二指肠韧带外缘下行，位于肝固有动脉的右侧和门静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。,超 声 诊 断 学,18,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,19,3、胆总管 胆总管由肝总管与胆囊管汇成，长约48cm，直径约0.60.8cm，根据胆总管的行程可分为四段： 1、十二指肠上段：自肝总管起始处至十二指肠上缘，在肝十二指肠韧带右缘向下走行，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧。 2、十二指肠后段：位于十二指肠上部的后面、下腔静脉前方和门静脉右侧。 3、十二指肠下段（胰腺段）：位于胰腺深面，下腔静脉前
7、方。穿过胰腺实质或位于胰头背侧沟内。 4、十二指肠壁内段 ：为斜行穿入十二指肠壁内的一段，在开口前与胰管汇合，形成膨大的乏特壶腹，开口于十二指肠乳头部。,超 声 诊 断 学,20,胆系超声解剖,超 声 诊 断 学,21,解剖概要,超 声 诊 断 学,22,正常胆囊声像图,超 声 诊 断 学,正常胆囊轮廓清晰呈梨形，囊壁呈亮线状，腔内呈无回声，后壁及后方回声增强。长径8.5cm前后径3.5cm壁厚0.3cm,23,24,25,胆囊不显示的原因,1、先天性异常 缺如、异位；2、胆囊内病变 充填型结石、实块性肿瘤；3、胆囊萎缩 慢性胆囊炎；4、胃肠道气体遮盖 饮水；5、进食后胆囊收缩排空。,26,超
8、 声 诊 断 学,正常肝内胆管声像图,左、右肝管分别走行于门静脉左、右支的前方，呈细管状无回声。内径2mm 一般难以显示。,27,28,肝外胆管正常声像图,肝外胆管上段：纵断面位于肝门静脉腹侧，呈无回声管道结构，内径肝门静脉的1/3-1/2，正常成人6mm。小儿3mm，老年人相对较宽，最宽处9mm。肝门部横切时可见米老鼠征：肝门脉（头）、肝外胆管（右耳）、肝动脉为（左耳）。 肝外胆管的下段：不易显示8mm。加压、饮水可提高显示率。,29,30,胆外胆管,与门静脉长轴垂直的切面是评估胆总管极为优越的切面。胆总管1cm，常单发。2、胆色素结石（胆色素、钙盐沉着），泥沙 状沉积在胆囊后壁，胆管内易存
9、在。3、混合性结石介于泥沙状和胆固醇结石之间。,32,典型胆结石的声像图特征：,胆囊腔内出现形态稳定的强回声团。,后方伴有声影。,改变体位结石依重力方向移动。,超 声 诊 断 学,33,典型胆囊结石声像图,超 声 诊 断 学,34,胆囊结石(gallstone),典型声像图,囊内有一或多枚强回声团,后方声影,强光团随体位改变而移动,35,典型胆囊结石,36,多发胆囊结石,37,(1)充满型胆囊结石：位于胆囊窝的正常胆囊的无回声区消失，胆囊轮廓的前壁呈弧形或半月形中等或强回声带，其后拖有较宽的声影带，使胆囊后半部和后壁轮廓完全不显示。这是胆囊内充满结石而缺少胆汁时的特征表现。另有一种特征性图像即
10、增厚胆囊壁的弱回声带包绕着结石强回声，其后方伴有声影，简称为“囊壁、结石、声影三合征”，即“WES”征。,超 声 诊 断 学,2、非典型胆结石的声像图特征：,38,充满型胆囊结石,超 声 诊 断 学,39,胆囊结石(gallstone),充满型胆囊结石,胆囊结石呈弧形光带,后方声影及后壁不清,胆囊腔变小甚至闭合,40,2、非典型胆结石的声像图特征：,（2）胆囊颈部结石：当结石嵌顿于胆囊颈部时，由于囊壁与结石紧密接触，其强回声团变得不明显，仅表现为胆囊肿大或颈部有声影。采用右侧斜位，有利于暴露结石。,超 声 诊 断 学,41,胆囊颈部结石,超 声 诊 断 学,42,胆囊颈部结石,超 声 诊 断
11、学,43,2、非典型胆结石的声像图特征：,（3）泥沙样结石：对于粗大颗粒、沉积较厚的泥沙样和碎小结石，根据胆囊后壁沉积的强回声带、声影以及可移动等特征不难诊断。若颗粒细小、沉积层较薄，仅表现为胆囊后壁线粗糙，回声较强，声影往往不明显。,超 声 诊 断 学,44,泥沙样结石,超 声 诊 断 学,45,2、非典型胆结石的声像图特征：,（4）胆囊壁内结石：胆囊壁往往显示增厚，其内可见单发或多发数毫米长的强回声斑，其后方形成“彗星尾征”，改变体位时不移动。,超 声 诊 断 学,46,胆囊壁内结石,47,二、胆囊炎,1、急性胆囊炎,急性胆囊炎视炎症改变的程度不同可分3种类型：,（1）单纯性胆囊炎（2）化
12、脓性胆囊炎（3）坏疽性胆囊炎,超 声 诊 断 学,48,声像图表现：,初期单纯性胆囊炎超声显示胆囊稍大，囊壁轻度增厚，缺乏诊断性特征。在形成化脓性胆囊炎后声像图特征较明显。主要如下：,1、胆囊肿大轮廓线模糊，外壁线不规则。 2、胆囊壁弥漫增厚，呈强回声带，其间出现间断或连续的弱回声带形成胆囊壁的 “双边征”表现。,超 声 诊 断 学,49,3、胆囊内充盈着稀疏或密集的细小或粗大回声斑点，无声影，不形成沉积带，为胆囊积脓的表现。4、多伴有胆囊结石，往往嵌顿于胆囊颈部。5、发生穿孔时，可显示胆囊壁的局部膨出或缺损，以及胆囊周围的局限性积液。6、胆囊收缩功能差或严重丧失。,超 声 诊 断 学,50,
13、7、探头通过胆囊表面区域时有明显的触痛反应，或是将探头深压腹壁以接近胆囊底部，此时嘱病人深吸气，患者自觉触痛加剧并突然屏住气不动，即是超声的莫菲征阳性，具有确诊意义。,超 声 诊 断 学,51,胆囊炎(cholecystitis),化脓性胆囊炎,探头压胆囊可致疼痛,胆囊肿胀常呈椭圆形,囊壁增厚可呈双边征,囊内有雾状微细光点,52,胆汁淤积,53,胆囊炎(cholecystitis),坏疽性胆囊炎,轮廓显示不完整,内回声增多散乱,周围可有炎性块,54,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是常见的胆囊疾病，既可以是急性胆囊炎的后遗症，也可以是原发的慢性炎症改变，往往合并有胆囊结石。,其病程一般可以分为3个阶段。
14、第1阶段：胆囊仅有轻度炎症改变，外观大致正常可有结石，胆囊的浓缩和排泄功能良好；第2阶段：炎症加重，结石增多，胆囊肿大，壁增厚3mm，常与周围发生粘连，胆囊功能减低；第3阶段：胆囊壁显著增厚、纤维化或整个缩小，腔内充满结石，胆囊功能丧失。,超 声 诊 断 学,55,胆 囊 萎 缩,超 声 诊 断 学,慢 性 胆 囊 炎,56,胆囊炎(cholecystitis),慢性胆囊炎,多伴胆囊结石,多数胆囊增大,囊壁厚度大于3mm,57,超 声 诊 断 学,三、胆囊息肉,58,胆囊息肉(gallbladder polyps),囊壁等回声团块,向胆囊腔内突出,位置固定不移动,团块后方无声影,59,胆囊息肉
15、,超 声 诊 断 学,60,胆囊多发息肉,超 声 诊 断 学,61,四、胆囊腺瘤,胆囊腺瘤可分为单纯性腺瘤和乳头状腺瘤。腺瘤可发生在胆囊的任何部位，一般体积较小，呈圆形或乳头状，基底宽。大多数为单发，少数多发。有恶变倾向，一般认为乳头状腺瘤是癌前病变。,超 声 诊 断 学,62,声像图表现：,腺瘤呈现为向胆囊腔隆起乳头状或圆形强回声或中等回声结节，基底较宽、偶见有蒂，好发于颈部和底部，可多发。平均体积较胆固醇息肉大，但多数不超过15mm。腺瘤无声影，无移动性是与结石相鉴别的特征。 凡大于10 mm的腺瘤要高度警惕恶变的可能。,超 声 诊 断 学,63,胆 囊 腺 瘤,超 声 诊 断 学,64,
16、胆囊癌与胆结石的关系尤为密切。可分为浸润型和乳头状型。前者较多见。多发生在胆囊颈部，其次为底部。,超 声 诊 断 学,五、胆囊癌,65,声像图表现：因病程不同表现为多种类型。,蕈伞（隆起）型：胆囊内有隆起性突出物，呈结节状，蕈伞状或圆球形，基底宽，边缘凸凹不平，内部呈低回声或不均匀回声。（若直径在1.02.5cm之间，可称小结节型。,厚壁型：胆囊壁呈现不均匀增厚，内侧表面不平整，以胆囊颈部、体部明显。,超 声 诊 断 学,66,胆囊肿瘤,肝脏-,67,胆囊癌(gallbladder cancer),囊壁回声增粗不均,腔内见形态不规则 回声不均匀的团块,肿块向胆囊腔突出,68,隆 起 型,超 声
17、 诊 断 学,胆 囊 癌,69,隆 起 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,70,超 声 诊 断 学,胆囊癌伴多发结石,71,厚 壁 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,72,混合型：胆囊壁显示不规则增厚，同时具有前两型的表现。,实块型：胆囊形态失常，胆囊内无回声区消失，而充满低回声或不均匀的实质肿块回声，且常伴有结石高回声团及声影，此型为胆囊癌的晚期表现。,超 声 诊 断 学,73,实 块 型,超 声 诊 断 学,胆 囊 癌,74,一、胆管癌,胆管癌好发于肝门部左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处。较胆囊癌少见，可呈弥漫型和乳头状，使胆管部分或完全阻塞，引起近端胆管扩张。,超 声 诊 断 学
18、,第四节 胆管疾病,75,声像图表现：,胆管癌的声像图表现可以归结为两大类：一类在扩张的胆管远端显示出软组织肿块；另一类见扩张的胆管远端突然截断或是细窄闭塞，但是见不到有明显边界的肿块。根据声像图的形态特征第一类又分为乳头型和团块型。第二类可分为狭窄型和截断型。,1、直接征象,超 声 诊 断 学,76,乳头型肿块：乳头状强回声团，自胆管壁突入扩张的胆管腔内，边缘不齐，无声影。肿块一般不大，其形态位置在脂餐后或改日复查时均固定不变。 团块型肿块：呈圆形或分叶状阻塞于扩张的胆管内，与管壁无分界，并可见胆管壁亮线残缺不齐。肿块多数为强回声，较大时可显示为不均匀弱回声。,超 声 诊 断 学,77,超
19、声 诊 断 学,乳头型胆管癌,78,超 声 诊 断 学,团块型胆管癌,79,超 声 诊 断 学,截断型或狭窄型,扩张的胆管远端突然被截断或是呈锥形狭窄，阻塞端及其周围区域边界不清楚，系癌组织浸润所致。,80,声像图表现：,2、间接征象,病灶以上整个胆道系统明显扩张；肝脏弥漫性肿大；肝门淋巴结肿大或肝内有转移灶。,超 声 诊 断 学,81,超 声 诊 断 学,胆管癌,82,超 声 诊 断 学,胆管癌,83,本病系胆管壁先天性薄弱所致，好发于胆总管上部和中部，囊肿呈球形或梭形，大小不等，大者直径可达10cm以上。本病常合并胆囊和胆管结石，合并癌的发生率较高。,超 声 诊 断 学,二、先天性胆总管囊
20、肿,84,临床上胆总管囊状扩张症并非罕见，女性多于男性，多见于儿童或年轻人，以肿块、腹痛、黄疸为主要临床症状，常为间歇发作。反复感染可使病情恶化。,超 声 诊 断 学,85,声像图表现,（1）在胆总管部位出现囊肿，多呈球形、椭圆形或纺锤形，囊壁清晰、较薄、囊腔呈液性无回声，后方回声增强。囊肿的大小和张力状态常有改变。囊内可有结石。 （2）仔细扫查可以发现囊肿与近端肝管相连则是重要佐证。 （3）肝内胆管一般正常，或可轻度扩张。 （4）胆囊往往被推移至腹前壁。,超 声 诊 断 学,86,超 声 诊 断 学,先天性胆总管囊肿,87,先天性胆总管囊肿,胆管呈囊状扩张壁薄而光滑清晰腔内为无回声区常可见胆
21、管结石,超 声 诊 断 学,88,三、胆道蛔虫病,胆道蛔虫是肠蛔虫症的常见并发症，系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入所致。其临床特点是上腹剧烈绞痛，伴恶心、呕吐。蛔虫虫体可引起胆管阻塞，虫卵或蛔虫残体可成为结石的核心。,超 声 诊 断 学,89,声像图表现,（1）肝内、外胆管呈不同程度的扩张。 （2）内有双线状强回声带，边缘清晰光整，中心贯穿的液性暗带为蛔虫假体腔。 （3）当有多条蛔虫时，胆管内显示出多条线状强回声带。 （4）探测到胆管内蠕动是确诊的特异性表现。 （5）胆囊蛔虫病时，在胆囊内可见双线平行高回声带。,超 声 诊 断 学,90,胆道蛔虫,91,超 声 诊 断 学,92,超 声 诊
22、断 学,93,超 声 诊 断 学,94,1、肝外胆管阻塞的超声表现,(l)肝内胆管扩张 肝内胆管显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的可靠指征。正常左右肝管的超声测量，其内径一般小于2mm，或小于伴行门脉的l/3。大于3mm则提示扩张。正常肝内胆管，受目前超声仪分辨率的限制，多数显示不清。若管腔明显并与伴行的门脉支管径相似，形成小“平行管征”，是肝内胆管轻度至中度扩张的特征。,超 声 诊 断 学,四、阻塞性黄疸,95,（2）肝外胆管扩张 肝外胆管上段内径测值，正常人小于或等于6mm；710mm为轻度扩张，大于10mm为显著扩张。当胆管扩张，管径与伴行的门脉相似时，在肝门纵切面上即出现两条平行的管道，
23、称之为“双筒猎枪征。实验证明，在肝外胆管发生梗阻后，其胆管的扩张先于黄疸出现，因而及时发现肝外胆管扩张有助于肿瘤的早期诊断。,超 声 诊 断 学,96,2、胆管阻塞部位的判断,（1）仅左或者右肝内胆管扩张，胆囊、肝外胆管无扩张，提示左或右肝管阻塞。 （2）左右肝内胆管均扩张，胆囊不大，胆总管不扩张，提示肝总管阻塞。 （3）仅胆囊增大，肝内外胆管均不扩张，提示胆囊管阻塞或胆囊本身的病变。,超 声 诊 断 学,97,（4）胆总管扩张，胆囊增大，主胰管不扩张，提示胆总管阻塞。（5）胆总管和胰管均扩张，胰腺实质回声正常，提示乏特壶腹部梗阻。（6）胆总管和胰管均扩张，胰头部见实性肿块，提示为胰头占位造成
24、的阻塞。,超 声 诊 断 学,98,肝外阻塞性黄疸约90%以上的病因是胆管结石、胆管癌和壶腹周围癌。其特点如下： （1）胆管结石：胆管腔内可见实性强回声团，形态较规则，后方伴声影，脂餐或改变体位后可见其移动；结石强回声与胆管壁之间分界清晰，相应部位胆管壁光滑、完整。梗阻近端胆管多为轻度至中度扩张。,超 声 诊 断 学,3、阻塞原因的诊断,99,超 声 诊 断 学,胆总管结石,100,（2）胆管癌：胆管腔内可见高或中等回声团块，形态不规则，后方无声影，改变体位后无移动性，与胆管分界不清或无分界，相应部位胆管壁不规则增厚、变形或不连续。梗阻近端的胆管多为中度至重度扩张。,超 声 诊 断 学,101,超 声 诊 断 学,胆总管癌,102,超 声 诊 断 学,胆总管癌,103,（3）壶腹周围癌：扩张的胆总管末端、胰头的右侧可见低回声结节，形态不规则，肿块与壶腹部分界不清，胆管明显扩张并伴有主胰管扩张，病变早期胰头大小、形态多无明显改变。,超 声 诊 断 学,104,
