1、全髋关节置换术在成人晚期先天性髋关节脱位治疗中的应用【关键词】 关节成型术；置换；髋脱位；先天性；临床方案 【摘要】 目的：研究全髋关节置换术治疗成人晚期先天性髋关节脱位的方法。方法：1997 年 4 月2000 年 4 月，16 例 18 髋成人晚期先天性髋关节脱位的患者接受了全髋关节置换手术，其中单侧 14 例，双侧 2例。假体类型：非骨水泥型 10 髋、混合型 6 髋、骨水泥型 2 髋。随访时间平均 3.8 a（3.24.6a） 。 结果：术后伤口均一期愈合。无血管及神经并发症出现。11 髋术后肢体恢复等长，其余 7 髋较健侧缩短，但均小于 5mm。平均 Harris 评分由术前 52
2、分增至术后 92 分。随访期未发现假体松动及脱位。结论：全髋关节置换术治疗成人晚期先天性髋关节脱位的手术比较复杂、并发症多，术前应有周密的计划，术中特别需要考虑肢体长度的均衡、假体的选择、髋臼骨床的制备及安置。 【关键词】 关节成型术；置换；髋脱位；先天性；临床方案 【Abstract】 Objective：To study the application of the total hip replacement (THR) in the treatment of congenital dislocation of hip (CDH) in late phase in adult patien
3、ts. Methods：From April 1997 to April 2000, 18 hips from 16 adult patients diagnosed as CDH were treated with THR in our hospital，including 10 hips of cementless type, 6 hips of hybrib type and 2 hips of cement type. The followup term was from 3.2 years to 4.6 years, with a mean term of 3.8 years. Re
4、sults：The incision wound healed smoothly. There was no complication related to the nerve and vasculature. Of the 18 hips, 11 totally recovered with the same leg length as the paired healthy hips, and the remaining 7 hips were shorter than the paired healthy ones in less than 5 mm. The average Harrs
5、score increased from 52 before the operation to 92 points after the surgery. Neither loosening nor dislocation of the prostheses occurred in the time of followup. Conclusion ：The THR treatment of patients with CDH could be complicated with some complication. The careful preoperative planning is reco
6、mmended,during the operation, make sure to equalize the length of bilateral lower extremity, to balance the abductor muscles, to totally release the soft tissue, and to select the right components. 【Key words】 arthroplasty; hip replacement; hip dislocation; clinical study 全髋关节置换术（total hip replaceme
7、nt,THR）是治疗成人先天性髋关节脱位（congenital dislocation of hip,CDH）的一种有效方法1 ，但在手术中会遇到诸如真臼浅小、肢体短缩、股骨上段畸形、股骨头颈部前倾角增大及软组织挛缩等问题，这些问题如处理不当会出现很多严重的后果，并最终导致 THR 手术的失败。本文对我院近年来随访时间超过 3a、接受 THR 治疗(16 例 18 髋,其中有 5 例陈旧脱位，下肢短缩 56cm)的病例作一报道。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组 16 例 18 髋，男 11 例，女 5 例；年龄 4267 岁，平均 54.6 岁；单侧 14 例，双侧 2 例；按 Crow
8、e 分类法2分类：期 3 髋、期 6髋、期 5 髋、期 4 髋；股骨头上移距离30 mm 6 髋、3050mm 7髋、5060mm 5 髋。 1.2 术前准备 术前行股骨髁上骨牵引 11 例，牵引时间 710 d。全髋关节类型：生物固定型 10 髋，混合固定型 6 髋，骨水泥固定型 2 髋。术前常规行骨盆、股骨上段 X 线片及髋关节 CT 检查确定造臼部位和臼壁厚度，并根据髋关节假体模板确定股骨矩保留长度及骨髓腔尺寸。髋臼安装参数的确定：对侧髋臼发育正常者可以按对侧髋臼位相参数作为参照标准，双侧髋臼发育异常的则以外展角 45，前倾角 15作为安装参数3 。 1.3 手术方法 髋关节后外侧入路，
9、股骨颈截骨后沿假臼向下方寻找真臼并确定造臼部位。、期股骨头多在真臼内，真臼上沿存在增生性骨赘；、期假臼与真臼之间有一横行骨嵴。骨赘或骨嵴下方即为造臼部位，用骨刀在造臼部位按设定之假臼直径凿一环标志，同时在 9、12、3 点外用3.0mm 钻头按设定深度钻孔，在扩臼过程中通过骨孔观察髋臼加深程度，注意切勿穿透。假体安装后根据关节松紧程度决定是否行大粗隆下移。术后 3d 开始功能锻炼，3 周后扶拐下地，12 周弃拐行走。 2 结果 全部病例伤口均一期愈合，无脱位及血管神经损伤并发症。两例分别于术后 6、12d 出现深静脉血栓，经溶栓治疗后血管再通。经过 3.24.6 a 的随访，平均随访时间 3.
10、8 a，12 例髋部疼痛消失，无特殊不适，4 例觉大腿中部疼痛不适，3 例髋部轻度疼痛，久行后明显。11 髋术后肢体恢复等长，7 髋患肢较健侧短 510 mm。Trendlenburg 征术前全部阳性，术后 15 髋阴性，3 髋阳性。平均 Harris 评分由术前 52 分增至术后 92 分。3 讨论 3.1 术前牵引 高位脱位的 CDH 病例，大多数学者都不主张行术前牵引4而主要依据术中广泛松解髋关节周围软组织、切断髂腰股内收肌及部份股直肌、粗隆部截骨短缩等方式来解决股骨头高位的难题。重度 CDH 术中一次性复位很容易出现神经血管损害。周维江等5报道 47 例 CDH 行 THR 手术，3
11、例出现神经损害。郭艾等6报道接受 THR 手术的 32 例中 1 例出现股动脉栓塞而致肢体部分坏死。应根据股骨头上移的程度采取不同的处理措施，期股骨头上移在 30 mm 以内的 CDH 患者不需牵引，期股骨头上移在 30 mm 以上的 CHD 患者应采取股骨髁上骨牵引，通过牵引 710 d 将股头牵至真臼上沿水平即可手术。牵引期间须严密观察神经血管情况。通过术前骨牵引逐渐延长肢体的方法，将出现神经血管损害的危险性降至最低程度并避免粗隆间短缩截骨的弊端。真臼上沿至新臼的旋转中心相距多在 30 mm 之内，通过术中的再次松解，股骨头很容易达到预定位置。本组骨牵引的 11 例均顺利牵引到位，所有病例
12、在牵引过程中及 THR 术后均未出现神经血管损害表现。 3.2 髋关节假体的选择 为保证在切除最小骨质的前提下使人工髋臼得到最大程度的骨床支撑，通常选用小型髋臼及细直柄型假体7 。在具体选择时要结合髋关节 CT和髋关节 X 线片综合判断，首先通过髋关节 CT 测量真臼后上方重新造臼部位髋臼前后沿骨质的宽度，测定造臼部位 9、12、3 点处骨质的厚度；选用与新造臼部位宽度一致的髋臼模板，按设定的外展角重叠于髋关节正位 X 线片上，仔细测量使假臼得到满意包容所需磨消的髋臼骨质厚度，并与 CT 测量的髋臼骨质厚度相比较，若髋臼骨质厚度能够满足即为最后选定的假臼型号，若不能满足则相应减少型号至能满足为
13、止。股骨假体选择时要在股骨正侧位 X 线片仔细判断髓腔大小及股骨弯曲部位，然后与股骨假体模板相比较，若股骨弯曲部位靠近近端影响股骨假体的插入，则选用较骨髓腔直径小 2 号的骨水泥型假体较为适宜。在股骨假体安置时一定要注意此时股骨头部前倾角已异常增大，需要在股骨颈截骨面重新开槽，以膝关节额状面为基准制定 15的前倾角。 3.3 髋臼骨床的制备 大多数学者都强调髋臼假体应安置在真臼内8 ，因为 CDH 的假臼位于髂骨翼平面，此平面骨质较薄，难以满足人工髋臼置入的深度要求。实际上 CDH 的真臼已变成长椭圆形，其后上象限的骨质异常增厚而解剖中心部骨质较为薄弱，这就为以真臼后上象限为中心安置髋臼假体提
14、供了重要的骨质保证9 。据测定该部骨质平均厚度为 48.5 mm，而正常人仅为 28.9 mm。髋臼安置后人工髋关节的旋转中心较正常解剖中心点高出 510 mm，而水平距离并没有改变。本组 16 例 18 髋中，新的旋转中心较正常解剖中心最高为 10 mm，其余均在 10 mm 以内，造臼完成后理想的深度应该是髋臼假体沿突出的距离在 5 mm 以内，这样就能保证80%以上的髋臼假体被新骨床支撑，从而确保其长期的稳定性。若新臼包容不足 70%，在骨质厚度允许的情况下应该继续加深研磨，否则应改为骨水泥型假体固定。Mulroy 等10报道，植骨块对髋臼假体的百分比与髋臼松动的很高的相关性，如植骨提供
15、 40%以上的支撑，失败率为 67%，与之相比较当植骨块覆盖小于 40%，失败率则为 21%。因此 CDH 行 THR 时髋臼假体的稳定主要依靠加深髋臼来实现，而单纯依赖植骨加盖来增加髋臼假体的稳定性容易造成植骨部位负荷增加，并最终导致植骨失败及髋臼假体有松动或脱位。 3.4 肢体短缩的处理 THR 治疗 CDH 的另一个重要的目的就是解决肢体短缩的问题，在术前宜制定周密的肢长平衡计划。CDH 肢体短缩主要是由股骨头向上移位的距离所决定的，通过牵引将股骨头拉至真臼上沿后再次测量短缩的长度，并在牵引状态下拍骨盆正位 X 线片，在骨盆正位 X 线片上确定新臼安置位置，标出股骨头中心、新臼旋转中心、
16、通过健侧髋臼旋转中心对称找出已变形的椭圆形髋臼相当于正常位置的旋转中心，测出三点两段间的距离，这两段距离相加也恰为肢体短缩的长度，前者通过 THR 术中的软组织松解使股骨头降至真臼内而得以矫正，后者则主要通过股骨颈截骨平面的高低来调节。具体做法是将股骨假体模板置于骨盆正位 X 线片健侧股骨上段，使两旋转中心重叠，测出股骨距保留的长度，该长度加上新髋臼与正常位置髋臼旋转中心间距离即为手术中股骨距保留的长度。注意在 X 线片上测出的距离要减去相应的放大。通过精确测量确定股骨矩截骨平面，本组 11 髋术后双侧肢体长度完全相等，其余 7 髋相差也在10 mm 以内。 3.5 髋关节软周围组织张力的调节
17、 维持髋关节周围张力特别是保持臀中肌张力是维持髋关节稳定的重要因素。高位脱位病例切断髂腰肌及部分内收肌有利于股骨头的下降，也为臀中肌更好地发挥外展功能提供了有利的条件，而切断的肌肉太多显然不利于髋关节的稳定。股直肌、筋膜张肌及臀肌通过牵引减轻了挛缩而得以延长，为关节的稳定发挥了重要的作用。术前主要通过步态及Trendelenburg 试验来了解髋关节周围软组织平衡情况，Trendelenburg 征阳性、大粗隆萎缩多提示臀中肌萎缩或无力。人工假体安置后通过中立位轴向牵引观察假体头臼间距离，若该距离超过 5mm 则提示臀中肌松驰，则需通过更换长颈假体或大粗隆下移来保证髋关节周围张力。由于患者肌肉
18、挛缩时间长，术后需要较长时间的功能锻炼方能取得较好的疗效。 CDH 由于其解剖结构的特殊性，在行 THR 手术时一定要有周密的计划，只有将手术重点放在肢体短缩的矫正及向近端内侧加深髋臼以增加髋臼假体的骨性支撑，才能取得好的疗效。 参考文献： 1 ANWAR M M , SUGANO N , MASUHARA K ,et al. Total hip arthroplasty in the neglected congenital dislocation of the hip: a fiveto 14year follow up studyJ.Clin Orthop,1993,295:127134
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