1、升主动脉及主动脉弓部病变的腔内技术应用【关键词】 升主动脉随着血管腔内技术的迅猛发展和日趋成熟，主动脉疾病腔内修复术因其出色稳定的疗效、微创且低并发症而应用范围越来越广泛。从 20世纪 90 年代初 Volodos 和 Parodi13将其应用于临床至今将近 20年，治疗病种更是从最初的腹主动脉瘤46发展到胸主动脉夹层、急性夹层、创伤性主动脉疾病、主动脉-支气管瘘、主动脉缩窄、感染性动脉瘤、主动脉-消化道瘘等多种疑难重症716 。由于主动脉疾病患者多全身状况差、病情变化凶险，对开放性手术的耐受性差，故低死亡率、低副损伤的腔内技术9，1724的确为患者和医生提供了一种更好的治疗方案选择。但是升主
2、动脉和主动脉弓部却因为其解剖特点的特殊性一直是腔内技术的雷区。升主动脉起始部由主动脉瓣和冠状动脉发出，主动脉弓部有头臂干、左颈总、左锁骨下三大重要分支发出，支架移植物在这一区域的应用因而受到限制。但是每年胸主动脉瘤的发病率约为 6/21 万，有文献报道其中发生在根部及升主动脉的占 45，弓部占10，降主动脉占 35，并且患者多高龄、合并多种疾病2325 ；胸主动脉夹层的年发病率约为 100/10 万人，其中累及升主动脉及主动脉弓的占 2/3，在我国以 40 岁左右的青壮年急症患者居多，病情变化多凶险。面对如此高发病率以及患病人群的特点，如何能将腔内修复技术应用于升主动脉及弓部病变就成了世界血管
3、外科学界研究的热点所在。总结目前世界上用以重建主动脉弓的腔内技术，可以归纳为两大类：（1）开放性手术与腔内修复相结合的“杂交”术式，该大类目前文献报道较多，又可划分为两支：主动脉置换杂交术式；非主动脉置换杂交术式；（2）单纯腔内重建术式，该大类由于技术难度高，对医者和病例选择性较强，故相关文献报道偏少。1 开放性手术与腔内修复相结合的“杂交”术式1.1 主动脉置换杂交术式 此种手术方式多为使用支架移植物重建弓的后半部和（或）降主动脉段，同时经过正劈胸骨等术式开胸进行全弓置换。1999 年日本 Koyanagi 等26报道了 1 例 Debaky 型夹层累及弓部的 62 岁老年男性病例使用该种术
4、式获得成功，当时他们选择开胸暴露的降主动脉段为支架移植物入路，并且需要全麻、低体温、停循环和选择性脑血管灌注。2005 年 Carroccio 等27提出二期“象鼻”置换术，即先一期进行“象鼻”置换术，二期进行降主动脉腔内修复术，短期内收效良好。同年 Greenberg 等28报道了 22 例同步行象鼻置换术及腔内修复术的病例，其选择支架移植物入路为股动脉或髂动脉，该术式的死亡率及并发症率明显低于单纯外科手术组。此后该种技术日趋成熟，其死亡率及手术并发症率较全主动脉弓置换手术偏低29，30 ，成为一种值得选择的治疗方案。但该术式仍需要进行开胸、低体温、停循环、选择性脑灌注等操作，相对于 EVR
5、 来说其创伤和手术不良反应仍偏大。1.2 非主动脉置换杂交术式 该大类主要手术方式是对妨碍支架移植物释放的重要脏器供血动脉，如头臂干、左颈总、左锁骨下等，进行解剖外旁路重建，在保证重要脏器血供的基础上同期对胸主动脉进行腔内修复术31，32 。2000 年 Macierewicz 等33报道了复杂肾上腹主动脉瘤的 64 岁老年男性病例成功应用腔内修复及脾脏、肠系膜上血管旁路重建术两步治疗，他们提出杂交术式对于因累及内脏动脉而不能单纯行 EVR 的复杂主动脉瘤来说是一个满意的选择。2001 年 Yano 等34报道了 2 例同期进行左锁骨下动脉旁路术及胸主动脉腔内修复术的病例，技术成功、疗效满意。
6、Schumacher 等35报道了 8 例平均年龄 71 岁的高危主动脉弓部病变患者接受该种杂交术式的经验，所有患者均接受弓上重要分支的选择性旁路重建，为支架移植物释放创造适合的锚定区，技术成功率 100，无支架移位及锚定区漏，旁路通畅率满意。2004 年Melissano 等36报道了 1 例 71 岁老年男性病例，同时患有头臂干、主动脉弓、腹主动脉瘤，一期行腹主动脉瘤切除术后，二期行杂交手术：首先开胸暴露升主动脉，将分叉血管移植物与升主动脉行端侧吻合，然后分别将左锁骨下动脉、头臂干与两分叉行端端吻合，最后使用直径定做的 Zenith 主动脉支架进行腔内修复，术中使用全麻加硬膜外麻醉，实时脑
7、电波描记监测脑灌注情况，没有使用深低温停循环操作，支架移植物形态好，将动脉瘤完全隔绝，无内漏发生，旁路通畅，术后 23 天时发生房颤和肺不张，保守治疗好转。上述手术方式以及目前经常提到的杂交术式3739均使用的是无分叉型胸主动脉支架移植物，旁路重建头臂干时需要进行开胸操作，创伤仍偏大。Chuter 等40，412003年报道了 1 例使用分支型支架移植物成功治疗主动脉弓病变的病例。在该病例中，首先进行右颈总动脉左颈总动脉转流以及左锁骨下左颈总动脉转流术，而后以右颈总动脉为入路释放 1 枚分支型支架，支架的细长臂深入无名干，短粗臂进入主动脉内，再由股动脉导入一支架移植物与短粗臂连接，从而使用分叉
8、支架移植物重建了主动脉弓40，41 。2005 年 Guo W 等42对 1 例 B 型夹层腔内修复术后逆行撕裂发生 A 型夹层的患者成功地进行了首例 Standford A 型夹层腔内重建主动脉弓的治疗。而由于使用分叉支架移植物的杂交术式相对于使用无分叉支架移植物的杂交术式创伤小、技术简洁，故我科研小组对其进行了深入的科研研究，并成功地完成了“模块分叉支架型血管重建主动脉弓的犬试验研究” 43 ，进一步的研究仍在进行当中。2 单纯腔内重建术式该类术式完全借助腔内技术及器械对主动脉弓进行血管内重建，对设计思路及术者有较严格的要求。1999 年 Kanji Inoue 等44报道了通过使用带三个
9、分支的支架移植物重建主动脉弓的病例 15 例。他们通过套圈器将导引导丝通过各个分支引入主动脉弓的主要分支血管内，有 14 例使用的是带一个分支的支架移植物，1 例为三个分支支架移植物，该种重建方式全部使用定做支架，有着较强的个体性，虽然创伤小，但操作方式复杂，手术耗时长，推广性差。2004 年 Williams 等45报道了使用原位开窗技术重建弓部的病例。支架移植物完全覆盖了左锁骨下动脉后，再经左肱动脉导入一切割球囊，于左锁骨下动脉开口处打开支架移植物的覆膜，并置入裸支架支撑，从而恢复左锁骨下动脉的供血，达到重建弓部的目的。该种术式对腔内器材的改进依赖度较高，但却不会破坏弓部原有生理特点，若技
10、术可行，则将会是一种很有潜力的重建方式。2007年我们的试验小组完成了模块分叉支架型血管重建主动脉弓的犬试验研究，并正式提出模块分叉支架型血管重建人主动脉弓的概念。此概念提出将人主动脉弓由三个独立模块进行重建，其中模块一、二负责重建升主动脉、及前半弓，为分叉支架血管；模块三负责重建后半弓及降主动脉，为非分叉支架血管43 。因为三个模块是互相独立的，所以此方案的灵活性大，个体性小，同时微创、操作复杂度相对低，是一个较好的理念。而且随着对正常中国人群主动脉腔内技术相关解剖特点研究的完成，相应的模块型号即将出炉，相信该项技术会有一定的发展前景。虽然上述的大部分手术方式还不能在临床上得到广泛的开展，但
11、相信随着腔内技术、器械及医师技术的不断进步，腔内技术参与重建主动脉弓会得到更进一步的肯定和发展。【参考文献】1 Volodos NL，Karpovich IP，Shekhanin VE，et al.A case of distant transfemoral endoprosthesis of the thoracic artery using a selffixing synthetic prosthesis in traumatic aneurysm.Grudn Khir，1988，6:84-86.2 Parodi JC，Palmaz JC，Barone HD.Transfemoral i
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