1、大型公立医院面临改革的新挑战摘要： 在大力推进社区医疗建设的同时，必然伴随着大型公立医院的改革。将大医院作为事业单位实行以固定工资为主的分配模式，能否调动医务人员积极性；医疗服务降价能否破解看病贵的难题，还有待于进一步的探讨。医疗行业不仅是市场失灵的领域，也表现出单纯政府调控的失灵。大型公立医院要为医疗体制改革做贡献。关键词： 医疗体制改革；社区医疗全国城市社区卫生工作会议的召开，为今后医疗卫生事业发展指明了方向，同时，也使我们感到新一轮医疗改革的大幕开启了。在 5 年内，北京市将构建起医疗服务体系的新格局。长期以来，我国公立医疗机构占 90%的绝对垄断地位是在计划经济条件下形成的，不仅享有免
2、税的优惠条件，还能在“以药养医”的体制内获得财政补贴，加之多年形成的品牌、人才和设备优势，以及定点医疗的保险政策，目前，占有大部分市场份额。在这种情形下，任何简单的改革措施都难以打破这种格局；加之保守势力和部门利益，使本应与社会发展同步的医疗体制改革步履艰难、收效甚微，百姓看病难和看病贵的呼声日渐高涨。医疗保险体系长期以来难以健全配套，更使得公立医院的改革成为无本之木，无源之水。2006 年，政府将把严控大型公立医院发展规模和发展速度作为卫生工作的重点。即将推出的一系列改革举措是对医院现行机制的变革和挑战，医院管理者必须认清形势、转变观念并充分做好准备，才可能在这次调整中立于不败之地。1 政府
3、大力发展社区卫生，构建新型城市医疗服务体系从宏观公共卫生层面上看，社区医疗站点建立并完善后，病人首先在社区医生处就诊，如诊治不了，则向上一级医院也就是社区中心医院转诊，遇疑、难、重症才向三级或专科医院转诊。大医院根据病人病情分类加以治疗，使有限的医疗资源发挥出最大的效益，这种医疗格局在建立高效率、低费用的医疗体系中具有重要意义。多年以来，我国社区医疗建设一直处于试点的初级阶段。目前，全国社区卫生服务中心和服务站仅占城镇医疗卫生机构总数的 8.9%，卫生技术人员数占 2.7%1 。在三级医院则有不同的境遇，随着社区医疗站点的建立和功能不断完善，大医院的病员和医生资源将向社区大量分流。作为付费方的
4、医疗保险公司对医院施行分级管理，在社区就诊享受优惠付费比例，社区病人到大医院就诊须经社区医生转诊；近期，北京市将全面推行三级医院对口支援社区医院的管理模式，选派大批专家到社区卫生站坐诊。其结果，在社区医疗快速发展的同时，三级医院自身的医疗市场份额将逐渐缩小，资源利用率下降、收入减少，资源配置和医院规模也随之萎缩。尽管目前北京市大医院 40%60%的病人来自外地，但是，随着全国范围内社区医疗的建立和完善，也将面临同样的挑战。在现行体制下，大医院的生存和经济来源主要靠以药养医、薄利多销、实验室检查、大型设备和特需服务。现有的运行机制是医院长期以来为适应社会转型期的各种矛盾和生存挑战而逐渐形成的。社
5、区分流病人后，使大医院的药品收入下降、多销渠道堵塞、实验室检查减少、设备利用率下降，其规模和效益都难以维持。调整的结果并非像某些媒体所言，社区医疗服务与大医院之间并非竞争关系，而是一种合理分工、密切协作、优势互补的关系。相反，在社区谋求发展的同时，大医院为了生存必然采取相应对策，如果大医院得不到适当的价格和财政补偿，这种竞争将难以避免。但是，社区医疗发展的初期，在大医院和小社区都需要资金支持的情况下，政府更可能将资源配置向社区倾斜。从经济学角度来看，医院和医疗服务本身是竞争性产品，具有排他性和竞争性。政府如果明确把大型公立医院办成公益性机构，就应首先解决医院的补偿机制。社区医疗建立和发展的同时
6、必然要伴随着公立医院的改革。政府只有正确处理好大医院和小社区之间的利益关系，渐进式转变大医院已经形成的补偿和运行机制，才能使城市卫生服务体系和谐发展。如果脱离实际，将可能出现社区医疗服务站难以建立或者大型公立医院生存面临危机的两难局面。2 公立医院分配制度改革遵循事业单位改革原则高强部长指出，解决看病贵的问题光靠价格不行，要转换机制：一是要改革医院的收支体制，二是改革人事和分配制度。今年将出台的改革对国家举办的非营利性医院在分配制度指导和总量控制下，实行以岗位绩效工资为主、形式多样的分配方法；按岗位、按任务、按业绩定工资。虽然在评估的基础上，分别采用收益提成、风险报酬、贡献奖励等形式，实现生产
7、要素参与分配，但是，终将改变目前在大医院中广泛采用的科室和个人奖金与医疗收入直接挂钩的分配模式。与以往奖金占个人收入比例大且激励作用有效的传统分配机制相比，事业单位的固定分配模式加少量奖金的旧方式将使医院现有的工作量和收入同步下降，难怪有些院长对改革疑虑重重。如果同时实行财务收支两条线管理，医院的自主分配权将进一步受到限制，科室主动收治病人的动机将明显减弱。当然，这种改革模式还要在试点的基础上展开，改革能否获得成功，一是看政府的财力能否维持医院的运行，二是看这种分配机制能不能调动医务人员的工作积极性。任何一项改革的成败，不仅是对大医院的挑战也是对政府执政能力的检验。3 政府举办医院坚持低收费，
8、逐步缩小自主经营空间新近推出的一系列举措，如医院大型设备检查、药品和输血降价，在三级医院中开辟平民病房，各项收费给予优惠，压缩公立医院中特需医疗的比例在 10%以下，各医院间检验、影像检查互认，取消点名手术费等，试图用降价作为改革的主要措施来破解看病贵的难题。如果政府不同时增加投入，医院为了生存仍要寻找新的补偿途径，为弥补降价造成的经济损失而选择增加数量；其结果会使医院经费补偿不足的矛盾更加激化，不仅会挫伤公立医院发展的积极性，更难以解决百姓看病贵和看病难的问题，还会削弱已经形成并日益增长的高端医疗消费市场，致使更多的公众对公立医院和政府不满。平价医院亦称惠民医院，医务人员待遇与医院的收入不挂
9、钩，政府加大投入力度，医院收入上缴，支出由政府核拨2 。平价医院是政府确保基本医疗服务最有效、最理想的组织形式，但不应成为大城市中唯一的医疗组织形式。从设计原理讲，它改变了目前公立医院以药养医的旧机制和通过医疗服务创收的利益驱动，满足了低收入群体的基本医疗需求。但是，平价医院与大医院有着太多的不同，新起点、新人员，专家靠支援、资金有保障，以及病人对其不高的期望值。可以预见，如果城市一流的大医院都办成这种机制和水平，不仅政府财力难以支撑，其服务水平也很难令广大群众满意。4 系列医改措施显现历史积淀深层次矛盾上述系列改革的最终结果将直接导致三级医院收入和员工分配减少，继而，在计划经济时期遗留的各种
10、暂时掩盖的深层次矛盾就会因此而突显出来；如离退休人员的经费和待遇需不断提高，大批陈旧甚至是破旧的房屋、设备需要维修、更新，高水平人才的待遇难以维持，在门诊和病房楼使用率下降的同时还须支付高额的物业费用，大批高龄且低素质的冗员难以安置，一些大医院背负着大量贷款和债务等；这些问题都需要在经费不断增长的同时逐步加以解决，如果没有适当增加财政投入，医院内部稳定将成为最大的问题；甚至，个别医院将面临破产的危机。在群众看病难和看病贵呼声高涨的压力下，个别人不顾历史事实，一味指责大型公立医院是产生问题的根源，甚至认为平价医院才是真正的公立医院，这种说法缺乏公正性和客观性。 “以药养医”的公立医院运行机制是在
11、政府指导下多年形成的，政府在财政无力的历史条件下，为使医院获得补偿，允许在药品进价的基础上加成 10%15%；虽然有总量控制，但医院为了生存和发展就要从主动销药中获得补偿，事实上就是从病人那里获得补偿；因此，在研究和解决看病贵的问题时，不应当忽略其历史成因。卫生部门应首先会同相关政府部门做好公立医院改革与发展规划并建立新型补偿机制，少一些指责。历史已经证明，我国医疗行业不仅是市场失灵的领域，同样也表现出单纯政府调控的失灵。在政府投入不足和财力有限的条件下，应将政府主导资金用于确保城乡居民的基本医疗，用市场调节的民营资本和外资来满足不同层次医疗服务的多样化需求。只有将政府主导与市场调节的两种机制
12、正确结合，动态协调两者比例关系才能最终解决百姓看病难和看病贵的问题。只有垄断没有竞争和只有计划没有市场的医疗体制都将必然导致“看病贵”的社会问题。我国的医疗服务供给制度在相当长的时期内要发挥政府和市场的双重作用，政府不可能也不应该全部承担起医疗服务供给的社会责任。在从目前仅一亿人口享有医疗保险的现实向人人都享有医疗保险的转变中，政府应更多地发挥和培育市场体系。随着时间推移，不能主观超越这一相当长的历史发展阶级，只有随着经济不断发展，保险覆盖增加和市场体系的逐步完善，才可能不断提高政府主导和医疗福利的水平。5 大型公立医院要为医疗体制改革做贡献按照目前医疗改革与发展的新趋势，大型综合医院将不再享
13、有以药养医和财政补偿的双重机制。政府将从严控制公立医院建设规模和发展速度，控制医院擅自利用银行贷款和社会融资购置大型医疗设备，严格医院高新技术准入，抑制医疗范围盲目扩张，着力发展农村和社区卫生，着力发展基本医疗和适宜技术，实现医疗服务供需总量和结构的基本平衡。有学者认为，目前大医院无限扩张的行为本质是对利润的追求，必须严格约束大型医院的无限发展未来，公共卫生体系、农村医疗卫生和社区医疗服务将成为政府的主要责任和资源配置方向。城市居民的基本医疗服务主要在社区医疗机构中获得，社区医疗中心主要由政府举办的一、二级医院和企事业单位所属的机构转型或改造设立。在今后 510年中，大医院的改革方向和发展定位
14、最有可能是除传染病、精神病和妇幼保健院等与公共卫生密切相关的专科医院外，多数综合医院和非公共卫生相关的专科医院将逐步实行产权制度改革，引进民营资本，在董事会的领导下，在医疗保险付费制度和政府行业主管部门的监督下，自主经营、自负盈亏、自我发展，逐步走上由政府主导与市场机制相结合的发展道路。从这个意义上讲，大型公立医院应当做好各种必要准备，承担起在社会转型和经济转轨时期历史赋予的重任，适时调整医院经营和管理模式，配合政府做好职工的思想转变工作。从表面上看，一系列出台的改革措施妨碍甚至伤害了大医院目前的发展和利益，而这一切也正是医院必须承受的转型期艰难历程的必然阶段。如果政府不首先从宏观上抑制大医院
15、的发展速度和规模，就无法推进医疗体制改革，更无法建立起适应社会主义市场经济的医疗卫生服务体系。6 专科医院面临良好的发展机遇在综合医院面临困难的同时，三级专科医院却面临着发展的新机遇。以往，在专科与综合医院的竞争中，因综合医院拥有广阔的医疗市场，更适应市场经济初期的政策环境，收入高且发展快。随着国家医疗新体系的逐步建立和不断完善，社区医疗必将在基本医疗领域中发挥出越来越大的作用。医疗格局调整的结果是，综合医院的病人、医生和设备资源将随市场需求的转变而转移。与此同时，专业市场的划分更加明确，市场对专科的需求更加细化；因存在双向需求，专科医院将逐步建立起与社区医院双向转诊的绿色通道和互惠制度，主动建立与社区医生的业务联系，双向互动，探索成立社区（院外）医疗部，制定方便可行的转诊制度，丰富网站宣传内容并深入社区加大宣传，甚至扩展至周边省市，以确保持续、稳定的病人来源。参考文献1 吴仪.积极推进城市社区卫生服务发展.健康报，2006-3-23. 2 刘虹.平价医院能否成为公立医院样板.中国卫生，2006；246(2)：14-16.
