1、金属对金属髋关节表面置换术两种不同手术入路中假体位置的 X 线测量比较作者：李奇 Urban Rydholm2,Uldis Kerteris2，Gunna Flivik2,Jian【关键词】 髋关节;,关节表面置换术；,髋关节手术入路；,X 线测量摘 要：目的了解外侧入路和后外侧入路两种不同入路中髋关节表面置换中假体位置的差异。 方法72 个关节中，分为两组：A 组21例病人，共 26个髋关节，采用 Hardinge的外侧入路。B 组 44例，共46个髋关节，采用改良的 Gibson入路，股骨头由关节后方脱出。测量的指标包括：（1）术前颈干角和术后股骨假体柄干角;（2）髋臼假体的外展角;（3）
2、股骨假体的中心偏移距；（4）术前髋臼前倾角和术后髋臼假体前倾角;（5）股骨假体侧方中心偏移距；（6）股骨假体的侧方偏移角。结果股骨假体的柄干角 A组为 1395，B 组为 1405，2 种入路间的柄干角无显著性差异；髋臼假体的外展角 A组为 377，B 组为 444;前倾角 A组为 216，B 组为 152。 结论髋关节表面置换可以采用外侧入路和后外侧入路，股骨假体安放位置在两种入路中差别不大，但在髋臼假体安放时，相差显著。与后外侧入路比较，外侧入路中，髋臼假体的外展角较小，但前倾角较大。关键词：髋关节; 关节表面置换术； 髋关节手术入路； X线测量Abstract：ObjectiveMeas
3、uring the preoperative and postoperative radiography of the patients with hip resurfacing arthroplasty to see if there are any differences in the orientation of acetabular and femoral components when two different approaches were adoptedMethod According to the approaches adopted,72 hips resurfaced w
4、ere divided into two groups26 hips of 21 patients with Harding lateral approaches were in Group AIn group B,46 hips of 44 patients were operated using modified Gibson approach,which the femoral head were dislocated posteriorlyThe radiographic measurements included:（1）preoperative femoral neckshaft a
5、ngle and postoperative femoral component stemshaft angle of;（2）abduction angle of acetabular component;（3）femoral component offset;（4）preoperative acetabular anteversion angle and postoperative acetabular component anteversion angle;（5）femoral component lateral offset;（6）femoral component lateral de
6、viation angleResult The mean abduction angle ofacetabular component was 377 in Group Aand 444 in Group BThe mean anteversion angle of acetabular component was 216 in Group A and 152 in Group BThe femoral component stemshaft angle was 1395 in Group A and 1405in Group BConclusionThere were some statis
7、tical differences in the acetabular component orientation of hip resurfacing arthroplasty when two different approaches were adoptedComparing with Group B,Group A was located less abductedly and more antevetedly in the orientation of acetabular componentKey words：Hip; Resurfacing arthroplasty; Hip s
8、urgery approach; Xray measurment人工髋关节置换已成为治疗严重髋关节骨性关节炎及股骨头缺血性坏死的最佳选择，但由于年轻人的活动较多和生命周期较长，人工髋关节置换对于年轻病人的预期效果并不如老年病人满意1 。髋关节表面置换在上世纪 7080年代曾兴起一时，但由于假体过早松动，髋关节表面置换几近消失。20 世纪 90年代中期，采用金属对金属髋关节表面置换以及骨水泥固定股骨假体和非骨水泥固定髋臼假体的方法，取得了满意的早、中期疗效2、3 ，导致了髋关节表面置换在欧、美的再次兴起。金属对金属髋关节表面置换具有脱位率低、活动度大和保留了股骨近段骨质4等优点，但正是因为保留了
9、股骨颈，所以在暴露髋臼等方面较全髋关节置换难度大。另外，股骨假体的安放位置也有一定要求，位置的安放不当，可导致股骨颈骨折等一些灾难性的结果5、6 。在髋关节表面置换手术中多数采用后外侧入路，但也有采用其他入路。本研究测量了瑞典隆德大学医院骨科同期两种入路的 72个关节的金属对金属髋关节表面置换病人术前、后的 X线片，目的在于比较 2种不同手术入路中假体位置的差异，目前尚未见相同的研究报道。1 资料和方法11 临床资料本组 65例，共 72个髋关节，所有手术均由作者中的 Urban Rydholm和 Uldis Kerteris两位医生完成，两人均具有丰富的全髋关节置换和表面置换经验，但偏好采用
10、和常规不同入路。72 个关节中，分为两组：A 组 21例病人，共 26个髋关节，采用 Hardinge的外侧入路，该组病人中男性 7例（33%） ，女性 14例（67%） 。手术时病人的平均年龄是42岁（1762 岁） 。其中 11个病人（13 髋）术前诊断为骨性关节炎，另外 10例病人（13 髋）为类风湿性关节炎。5 例为双侧置换，其中 4例为一次手术完成，1 例为分次手术完成；B 组 44例，共 46个髋关节，采用改良的 Gibson入路，股骨头由关节后方脱出。该组中男性 31例（70%） ，女性 13例（30%） ，平均年龄 46岁（2368 岁） ，术前诊断为骨性关节炎40例（91%）
11、 。2 例为双髋置换，均为分次完成置换手术（表 1） 。表 1 一般临床资料12 手术方法2组手术置换的假体均为同一种（Durom T M Hip Resurfacing，Centerpulse，Zimmer） ，即为纯钛表面喷涂的非骨水泥髋臼假体和骨水泥固定的股骨假体。13 X线测量每个病人术前、后均拍摄骨盆正位和患髋侧位片。所有 X片的测量由同一位骨科医师在连有图像传输系统（PACS）的电脑上独立完成，测量前不知道病人的临床资料。X 线片的放大比率在测量完后，根据病人的髋臼假体外径计算得到。在骨盆正位片上测量包括：（1）术前颈干角和术后的柄干角股骨假体中心柄与股骨的夹角（SSA） ；（2）
12、髋臼假体的外展角（CA） （图 1a） ；（3）股骨假体的中心偏移距（FCO） ，即测量从股骨颈的内或外侧到股骨假体外缘的距离（图 1b） 。髋关节侧位片上的测量包括：（1）术前髋臼前倾角和术后髋臼假体前倾角（ACAA） ；（2）股骨假体侧方中心偏移距（FCLO） ，即测量股骨颈前侧或后侧到股骨假体外缘的距离；（3）股骨假体的侧方偏移角，即假体中心柄轴线和股骨颈中线的夹角，夹角开口向前时，作者称之为股骨假体后倾（FCRe） ；反之则为前倾（FCAv） （图 2） 。14 统计学分析所得测量数据用 x-s表示，两组间比较用 t检验。2 结 果21 两组病人间年龄没有差异（P=018） 。A 组病
13、人中女性占多数（667%） ，B 组男性占多数（705%） 。22 骨盆前后位测量数据（表 2）两组间术前颈干角和术后柄干角均无差异，但两组术后的柄干角均明显大于各自术前的颈干角（P00 001） ；B 组的股骨假体内侧偏移距为 36 mm，外侧为 21 mm，相差显著（P0001） ，A 组为内侧 27 mm，外侧 29 mm，相差不显著（P=066） ；与术前的髋臼外展角比较，A 组术后髋臼假体的外展角减少了 66（P001） ，B 组则增加了 23（P005） ，两组间相差显著（P=00 001） 。 表 2 骨盆前后位的 X线片测量表 3 手术关节侧位 X线片测量* *相关数据以均数及
14、标准差予以表示；#负号表示髋臼假体后倾位放置。 与术前髋臼前倾角比较，A 组术后髋臼假体前倾角增加了 7，B 组增加了 31，A 组术后髋臼假体的前倾角明显大于 B组（P005） 。股骨侧方偏移角的比较：A 组中 13个髋关节的股骨假体放置在后倾位，其中偏移角10 3个关节（231%） 。前倾位 13个关节，其中偏移角10 1个关节；B 组 30个股骨假体放在后倾位，7 个假体偏移角10（233%） ，16 个前倾位，没有 1个10。股骨假体放置在前倾位的关节数和后倾位的关节数比较，B 组多数放置在后倾位（P00 001） ；A 组则相差不显著（P005） 。两组间股骨假体侧方中心偏移距没有显
15、著性差异。3 讨 论非骨水泥固定髋臼假体和骨水泥固定股骨假体的金属对金属髋关节表面置换的短期和中期疗效报道逐渐增多，结果令人鼓舞79 。但也有一些并发症，其中主要的并发症是股骨颈的骨折和假体的松动。分析这些并发症的原因，假体放置的位置不当是原因之一。Beaule（2004）通过测量发现股骨假体的柄干角与表面置换的成功率有明显的关系，放置假体柄干角小于 130时，其失败率明显增加10 。因此，应将股骨假体放置在外翻位（相对于颈干角） ，一般大约在 140左右；但如果过度要求外翻，可能造成股骨假体和股骨颈外缘碰撞，或在股骨头骨床准备时，易损伤股骨颈外缘，导致股骨颈的骨折发生率增加5、6 。本研究的
16、两组病例术后平均柄干角大于术前颈干角，且两组间无显著性差异。两组共有 2个关节柄干角小于 130，但大于其术前颈干角，仍呈外翻位，该两例 X线随访 2 a未见异常。作者认为应强调股骨假体的外翻位放置，而非单纯强调大于 130，因为如果病人的股骨颈干角较小，只要股骨假体处于外翻位放置，也可取得较好疗效。本研究中两种入路在髋关节表面置换中的重要区别在于股骨头脱出的方向和处理髋臼时股骨头牵拉的方向。外侧入路时，股骨头、颈牵向髋臼后方；后外侧入路时，股骨头、颈牵向髋臼前方。这种情况在全髋关节置换中，易造成髋臼假体前倾角较大的趋势11 。全髋表面置换中，由于保留了股骨头、颈，髋臼的暴露难度增加。A 组中
17、髋臼假体的前倾角明显大于 B组，这可能和股骨头、颈牵向后方，髋臼假体前倾位的摆放较易，但同时也易使前倾角过大。因此采用不同入路安放髋臼假体时，要充分考虑到股骨头、颈保留带来的影响。由于股骨本身存在的前倾角，在髋关节表面置换的侧位片中，假体柄应力争和股骨颈的中轴保持一致，而不至于使股骨假体位置过于前倾或后倾。B 组有 30个关节股骨假体放置在后倾位，16 个关节在前倾位，且平均后倾角度较前倾角度明显增大（P001） 。A 组前、后倾的角度比较无显著性差异。产生这一差别的原因，作者考虑可能与侧方定位时参照点不同有关。后外侧入路中，术者面对的是股骨头，颈的后侧，而外侧入路中术者面对的是股骨头、颈的前
18、面。但 Amstutz将这种偏移角10时，方定义为股骨假体的前倾或后倾12 ，参照这一标准，本研究两组间并无显著性差异，但均有后倾趋势。本研究中有 1例表面置换术后 2个月出现股骨颈骨折，该例系股骨颈骨折内固定术后，骨质较疏松。因此，对于髋关节表面置换应严格掌握适应证。尤其对于具有骨质疏松、股骨颈曾有创伤手术史及股骨头颈内囊性变较大的患者更应慎重13 。参考文献：1 Beaul PE,Dorey FJ.Survivorship analysis of cementless total hip arthroplasty in younger patientsJ.J Bone Joint Surg
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