1、李国栋运用中药干预大肠癌术后经验介绍作者：舒涛,邱剑锋,袁亮,洪子夫 【关键词】 李国栋；大肠癌；中医药疗法大肠癌包括结肠癌和直肠癌,是常见的消化道肿瘤之一,我国的发病率和病死率正呈逐年上升趋势。近年来,中医药以其辨证论治、整体观念的独特优势,在大肠癌及其术后化疗中的作用越来越受到重视。李国栋主任医师从事肛肠外科临床 30 余年,以解除患者疾苦为己任,融会中西医理论,临床采用中药对大肠癌术后患者进行干预,常能使患者症状改善,提高了大肠癌术后患者的生活质量。笔者随师侍诊,获益匪浅,现撷取老师辨治大肠癌的点滴经验介绍如下。1 气阴两虚、余毒未尽是大肠癌术后主要病机灵枢五变云：“肠中积聚者皮肤薄而不
2、泽,肉不坚而淖泽。”指出了大肠癌患者气阴两虚之消耗体征。 外科正宗云：“蕴毒结于脏腑,火热流注肛门,结而为肿或秘或泻,肛门内蚀,串烂经络,污水流通大孔,无奈饮食不餐,作渴之甚,凡犯此未得见其生。 ”指出了直肠癌患者的发病机理可因火热流注肛门,热毒蕴久,必耗气灼阴；加之手术伤及气血,瘤虽切除,毒未尽清,故大肠癌术后主要病机为气阴两虚、余毒未尽。患者临床多表现为气短乏力,倦怠懒言,口燥咽干,自汗,盗汗。老师常说,阴血同源,气血互为依存,气为血之帅,气行则血行,气血流通,瘀血既去,新血自生,故强调治疗以益气滋阴为主。药用黄芪、党参、白术、麦冬、知母,并视患者术后机体状态及化验指标酌加清热解毒、祛湿除
3、瘤之药,如猪苓、白英、薏苡仁、姜黄、半枝莲等。2 补脾益肺、益气养血是化疗时主要治疗原则大肠癌术后化疗过程中,患者多表现为气短乏力、倦怠懒言、自汗,且骨髓抑制作用明显,表现为血象的改变。故此时采用当归补血汤加益气健脾之品以补脾益肺、益气养血,常能减轻患者化疗过程中的不适反应,使血象恢复或接近正常,以帮助患者完成化疗疗程。当归补血汤出自李东垣内外伤辨惑论,原书云本方治“肌热,燥热,口渴引饮,目赤面红,昼夜不息。其脉洪大而虚,重按全无,此血虚发热证”,此证乃由阴血亏虚,浮阳外越而致。 本经逢原言“黄芪同当归则补血”,用于治疗气血不足的多种病证。现代药理研究发现,黄芪、当归对造血系统均有较好的保护和
4、促进作用；此外,还有提高机体免疫力、抗肿瘤、抗突变、抗自由基及保护心脏和肝脏等作用。3 适时应用攻下法,中病即止老师临床善用增液承气汤促进大肠癌术后排气、排便,防止手术吻合口炎症引起局部粘连,对预防大肠癌术后粘连性肠梗阻有一定作用。由于术前久病伤阴,手术使阴血耗损,胃肠传导功能重建及麻醉等使胃肠气机受阻,大肠癌术后患者常出现不排气,腹部胀满,肠鸣音减弱或消失,舌质红,苔少,脉细数。此时,若单纯胃肠减压,只能减轻吻合口张力,且长时间胃肠减压常导致水电解质失衡,加剧津液耗损,对患者术后恢复不利。在这种情况下,老师采用增液承气汤小量灌注以刺激胃肠道,促进胃肠蠕动,加快气机通畅,改善肠壁水肿,促进炎症
5、消退,防治粘连和梗阻。增液承气汤出自温病条辨,原治温病阴亏热结,燥屎不行,下之不通。方中玄参清热养阴；麦冬益胃养阴；生地黄清热凉血、养阳生津。上述诸药共奏养阴生津之功。大黄解毒泻下,芒硝破气攻下,两药均能促进肠道蠕动,通畅气机,促使早期排气排便。值得注意的是,一旦症状消失,梗阻缓解,即应停药,以免损伤胃气。4 健脾和胃、运化中焦是纠正大肠癌术后肠功能紊乱的关键排便习惯改变是大肠癌的主要临床表现之一,也是大肠癌患者术后主要并发症之一。术后局部癌瘤、吻合口及结直肠内的炎症情况以及放疗、化疗对局部和全身内分泌及免疫系统的影响等多种因素,常导致结直肠功能的紊乱,出现便秘、腹泻或粘液血便。中医学认为,“
6、脾宜升则健,胃宜降则和” 。 素问阴阳应象大论云：“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生 胀。 ”大肠癌术后患者多脾气虚弱,升提无力,则水谷精微难以输布；胃气不足,则通降不能,水谷及其糟粕难以下行。故大肠癌术后无论腹泻、便秘,其病机的根本在于脾气虚弱,治疗当以健脾和胃为主,酌加升清降浊行气之品,以运化中焦。治疗大肠癌术后便秘,常用的药物配伍如白术与枳实,一以健运脾气,一以通泄胃浊；木香、陈皮、炒莱菔子行气醒脾除胀；肉苁蓉、白豆蔻以健脾温肾、润肠通便。对于泄泻患者,党参、白术、茯苓、山药用量宜大,旨在脾旺方能腐熟水谷；泻久体虚,配用黄芪、升麻、柴胡等益气升清,鼓舞脾气。直肠癌术后,瘤已去,但热毒未
7、尽清,患者的脾胃运化功能也处于虚弱状态,此时切忌大攻、大泻、大补,以免损脾碍胃。5 中药灌肠治疗放射性直肠炎临床对于大肠癌术后癌瘤切除不完全或有转移的患者,往往采用放疗以缓解局部症状,而结直肠放疗因其剂量及放射疗法的特点,常常引起放射性直肠炎。其临床表现为排便困难,便秘与腹泻交替,腹痛腹泻,里急后重,直肠内灼痛,或便秘时肛门坠痛感,排粘液便或血便,甚至全血便,贫血严重者可出现休克。从中医学的观点来看,放射性直肠炎病机乃火热湿毒下注肛周。老师常说,治疗直肠的局部炎症,以灌肠法最直接,作用迅速,疗效好。临床采用中药灌肠配合辨证施治,每获良效。老师认为,灌肠用药不宜过多,面面俱到往往疗效不著,药味过
8、多对直肠局部也有一定的刺激,灌肠时间不宜过长,1 个疗程为 15 d 左右,此时应考虑暂停 35 d,或更换灌肠药物种类,以免造成药物性直肠炎。灌肠常用中药可选黄连、黄芩、栀子清热燥湿,消除局部炎症；白芍、甘草以止痛。老师常说,下部见血不宜单纯止血,应分析出血之病因。放射性直肠炎乃火热湿毒下注肛周,热毒熏灼肠胃气血而致,故火热既清,湿毒已去,便血自止。6 化疗药物神经毒性从气血论治目前,化疗是治疗大肠癌术后的主要治疗手段,能减少大肠癌的复发和转移,但化疗可引起骨髓抑制、胃肠道功能紊乱等不良反应。目前,铂类药物的神经毒性作用越来越引起临床医师的重视,其主要表现为四肢末梢神经感觉异常或感觉障碍,如
9、指趾末端麻木或感觉减退,注射药物则手臂疼痛、肢体末端或颚强直性肌肉收缩、腿痛性痉挛等,遇冷刺激后诱发或症状加重。中医学认为,迟发型蓄积性外周感觉神经病变属中医学“痹证” 、 “血痹”范畴。 素问痹论云：“其不痛不仁者,病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不痛,皮肤不营,故为不仁。 ”沈金鳌在杂病源流犀烛中指出：“麻,气虚是本,风痰是标木,死血凝滞于内,而外挟风寒,阳气虚败,不能运动。 ”因而其病机为气血两虚,气滞血瘀,营卫失调,而致筋脉失养,络脉瘀阻,属本虚标实之证。 金匮要略血痹虚劳病脉证治谓：“血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。 ”老师善用黄芪桂
10、枝五物汤加味,以补气养血、调和营卫、活血通络为主治疗化疗所致的神经毒性,收到良效。因营血痹阻,故应加速鼓舞卫气,使气血畅通。老师在黄芪桂枝五物汤基础上加党参、当归以补气养血活血；白术、茯苓加强补脾益肺生血,从而使卫阳充足。黄芪桂枝五物汤由黄芪、桂枝、芍药、生姜、大枣组成,其功能为益气温经、和经通痹,主要用于血痹之肌肤麻木、脉微涩而紧。现代研究表明,黄芪桂枝五物汤中,黄芪、桂枝、白芍均有扩张血管、改善末梢血运、调整和促进肢体血液循环作用。7 注重中医药现代研究,以苓苡方干预大肠癌术后老师不仅擅长辨证论治,还注重中医药的现代研究,依据中药的现代药理研究结合中医证候遣方用药,临床采用苓苡方随症加减治
11、疗大肠癌术后患者,改善了患者的临床症状,提高了患者的生活质量。苓苡方主药有党参、生地黄、猪苓、薏苡仁、姜黄、半枝莲,其中党参、猪苓、薏苡仁、姜黄、半枝莲均能抗肿瘤,增强免疫力,姜黄素还有抗铂类肾毒性、抗炎镇痛作用；生地黄可以增强机体免疫力。该六味药配伍应用能益气养阴、健脾除湿、解毒活血,与大肠癌术后气阴两虚为主、脾胃虚弱、余毒未清的病机相契合。随症加减：伴腹泻加白豆蔻、山药、白术、陈皮健脾止泻；伴便秘加肉苁蓉、白豆蔻、木香、枳实益气温阳、理气润肠；伴腹胀加炒莱菔子、木香行气除胀；伴黏液血便加黄连、苍术、生地榆清热利湿；伴麻木痉挛加黄芪、葛根、桂枝、牛膝补气温阳、活血解痉；伴疼痛加白芍、甘草缓急止痛。辨证加减：若阴虚少津加石斛、麦冬养阴生津；气虚较重加白术、白豆蔻健运脾胃。
