1、白 血 病,讲者 叶志勤,定义,白血病(1eukemia)是一种异质性的造血组织恶性肿瘤性疾病，系造血干细胞及祖细胞的恶性病。 白血病细胞（异常的白细胞及其幼稚细胞）具有增殖能力，但分化成熟受阻，使得白血病细胞在骨髓内聚积、抑制正常红系、粒系、巨核细胞系的增殖，导致三系正常血细胞生成受抑。,白血病,细胞成熟度,自然病程,AL,CL,ANLL,ALL,CGL,CLL,M1M7,L1L3,分类,受累的细胞,流行病学-中国,白血病发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤的死亡率中，儿童及35岁以下成年人居第一位。 白血病各类型发病率， ALCL(5.5:1) ANLLALLCMLCLL 儿童中ALL多见
2、,病因,病毒 ATL是由人类T淋巴细胞病毒-I所引起。电离辐射 放射治疗化学因素 苯、 烷化剂，药物如乙双吗啉遗传因素其他血液病,发病机理,1.病毒感染(Friend病毒，逆转录病毒等)致成 白血病前期的分子基础。 2.前病毒整合于某种原癌基因附近，引起该基 因的转录加强，转录因子活化可引起特异基 因异常表达，在增殖过程中有基因点突变的 发生，均为致白血病的关键步骤。,发病机理,3.抑癌基因失活。 4.染色体易位，部分缺失或完全丢失。 5.在肿瘤和骨髓基质细胞可能通过自分泌及与具有细胞因子受体的肿瘤细胞相互作用，使肿瘤细胞增殖加强，但对细胞信息传导的分子变化所知甚少，有待继续研究。,急 性 白
3、 血 病,定义,急性白血病（acute leukemia)是起源于造血干细胞的克隆性恶性疾病，白血病细胞大量增殖并浸润器官、组织，正常造血受抑制。,分型,FAB分型 简便易行，可指导临床治疗免疫学分型 助于急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别MIC分型 以形态学为首位，免疫学与细胞遗传学来补充形态学的不足,AL,ANLL,ALL,M1M2M3M4M5M6M7,L1L2L3,FAB分型,临床表现,起病及早症状 发热 贫血 出血 组织浸润和各种表现,临床表现,发热可低热，也可高热（提示继发感染）。主要为继发感染所致，如肺炎、咽喉炎、肾盂肾炎、肛周炎等；严重的可致败血症、脓毒败血症。,临床表现,出血
4、血小板减少是重要原因。瘀斑、视网膜出血、血尿、黑便均可发生。其中以M3型伴发DIC时出血最明显。,贫血 早期即可发生，多呈中至重度1）红细胞生成减少2）无效红细胞生成3）溶血,临床表现,临床表现,骨和关节疼痛 胸骨下段压痛常见 多见于ALL，由于白血病细胞浸润骨膜、供应骨营养的血管受累可引起溶骨病变；偶有高尿酸血症 致痛风发作。,临床表现,肝、脾、淋巴结肿大 大多数ALL、13ANLL患者可有肝、脾大巨脾罕见AL常有淋巴结肿大，常无压痛,临床表现,局部肿瘤形成 浸润骨膜、眼眶、乳腺、皮肤等器管组织，可形成瘤块。有的肿瘤呈绿色称绿色瘤，个别患者原始粒细胞或原始单核细胞聚集形成粒细胞肉瘤。,临床表
5、现,口腔和皮肤：齿龈肿胀。 中枢神经系统白血病 睾丸,实验室检查,白细胞计数 可高可低。约5患者可大于100l09/L称为高白细胞白血病，血涂片可见不同数量的白血病细胞，但白细胞减低时，外周血常不易见到白血病细胞，易致误漏诊。,实验室检查,血红蛋白和红细胞 诊断AL时，绝大部分患者均有贫血，多为中度重度。血小板计数 早期可接近正常，确诊时大多数患者30。,细胞化学,免疫学检查,有助于对急性白血病各型或各亚型的诊断与鉴别。,实验室检查,细胞遗传学异常 近半数病人能查出染色体异常。 血清尿酸、乳酸脱氢酶常示增高。假性高钾血症、假性低血糖和低氧血症. 主要是因大量原始细胞崩解或物质消耗增多所致,诊断
6、,急性白血病诊断 依据临床表现、血象和骨髓象特点 诊断成立后，应进一步分型。 由于白血病类型和治疗以及预后均有密 切关系。,鉴别诊断,骨髓增生异常综合征 起病缓慢，多以难治性贫血起病；常有两或三系 血细胞减少；骨髓细胞病态造血的形态学异常为其特征。骨髓增生活跃或明显活跃，但骨髓中原始细胞不超过 30，外周血原始细胞不超过5。,鉴别诊断,传染性单核细胞增多症 血象中出现异形淋巴细胞，但形态与原始细胞不同，血清中嗜异性抗体效价逐步上升。 病程短，可自愈。,鉴别诊断,再生障碍性贫血 该病血象表现为三系减少，有时需与 白细胞不增多性白血病相鉴别， 前者骨髓 象示增生低下，原始与幼稚细胞1（男）或 90
7、G/L（女或儿童），N1.5G/L，PLT100G/L，外周血白细胞分类无原始和幼稚细胞。） 骨髓象：原粒细胞+早幼粒细胞（原单细胞+幼单细胞或原淋细胞+幼淋细胞）50G/L差。4、PLT：200G/L,出现白细胞淤滞症。呼吸窘迫、头晕、言语不清。5.阴茎异常勃起，相对特异。,病程,实验室检查,血象： 1）白细胞WBC常20109/L，多在50109/L，晚期达100109/L，分类以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞居多，原始细胞10%，嗜酸、嗜碱粒细胞增多。 2）PLT：多正常、部分增多。 3）红细胞：早期多正常、晚期贫血。,实验室检查,骨髓象： 1）骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞系为主，粒红
8、比例增大，以中性中幼、晚幼及杆状核粒细胞明显增多，原粒50109L，可见幼粒、 幼红细胞，脾大。 (二)骨髓检查示粒系明显增生，嗜酸、嗜碱粒细胞增多；NAP降低或阴性；染色体呈Ph(阳性)； (三)bcrabl基因重排(阳性)或bcrabl mRNA阳性。 三条中具备两条即可诊断。,鉴别诊断,1其他原因引起的脾脏肿大。2类白血病反应。3骨髓纤维化。,治疗,目前治疗只能缓解症状控制血象 。根治性治疗：骨髓移植延长生存期治疗：造血干细胞移植， a-INF, 免疫调节剂。控制症状性治疗：单药或联合化疗， 放疗，脾切除,治疗,化疗 1）、羟基脲 2）、白消胺 3）、靛玉红 4）、小剂量Ara-C 5）、干扰素a 6）、干扰素a+小剂量Ara-C,治疗,骨髓移植 1）年龄：45岁。 2）时机：CP缓解后。 3）方法：自身骨髓移植、外周血干细胞移植。 4）疗效：35年存活率为60%。,治疗,慢粒急变的治疗按AL的化疗方案实施。,预后,化疗后中数生存期3947月。5年生存率25%50%。预后因素： 1）脾大小； 2）血中原始粒细胞数； 3）嗜酸、嗜碱粒细胞数； 4）ph染色体阴性 。,
