1、杨霓芝治疗慢性肾炎经验介绍【关键词】 慢性肾炎；辨治经验；杨霓芝慢性肾炎的临床特点为起病隐匿,病程冗长,可以有一段时间的无症状期,尿常规检查有不同程度的蛋白尿、血尿或管型尿,大多数患者有程度不等的水肿、高血压及肾功能损害。本病常呈缓慢进展性,治疗较为棘手,预后较差；若病情逐渐发展至慢性肾炎晚期,由于肾单位不断被毁损,使剩余的肾单位越来越少,纤维组织增生,肾萎缩,最终导致肾功能衰竭。本院杨霓芝教授从医 30 多年,在治疗慢性肾炎的实践中积累了丰富的临床经验,现介绍如下。1 对病因病机的认识 杨教授认为,外邪侵袭是本病的主要诱发因素。外感之邪伤及脏腑,以致肺、脾、肾功能失调,导致水液代谢紊乱。如风
2、邪外袭,肺失通调；湿毒浸淫,脾气受困；湿热内盛,三焦壅滞等。多数患者在患病期间或治疗中常因外感而使本病反复或加重。 脏腑虚损是本病的病理基础,其中以脾肾虚弱致病者较为常见。因饮食失调,劳倦太过,伤及脾胃；或生育不节,房劳过度,肾精亏耗。脾虚而后天之本不充,日久及肾,肾虚温煦滋养失职,必使脾气匮乏,两者常相互为患,不能截然分开。无论外邪伤及脏腑或脏腑本身虚损,均可致肺、脾、肾三脏功能障碍。若肺不通调、脾不转输、肾失开合,则可致膀胱气化无权,三焦水道不通,水液代谢障碍而发生水肿。脾主运化,肾主藏精,若脾失运化,肾失封藏,则精微下注,而成蛋白尿。脾失健运,则水液停聚,郁而化热,湿热伤及肾络；或肾阴不
3、足,虚热上扰,肾络受损,则出现血尿。肾阴亏耗,水不涵木,肝阳上亢,则出现眩晕。水湿、湿热、瘀血是慢性肾炎的主要病理产物,其阻滞气机可加重水肿、蛋白尿、血尿,并使病情迁延不愈。2 辨证论治 杨教授认为,慢性肾炎主要以正虚为本,邪实为标,应标本结合进行辨证治疗。正虚以肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚为多见；邪实以外感证、水湿证、湿热证、血瘀证及湿浊证常见。根据“实则泻之” 、“虚则补之”的原则,或以扶正为主,或以驱邪为主,或标本兼治。2.1 肺肾气虚证本证多见于慢性肾炎普通型或急性发作期,临床以浮肿、蛋白尿、血尿为主要表现。证见面色萎黄,面浮肢肿,少气乏力,语声低微,肢体困倦,易感冒,腰脊痠
4、痛,尿量减少,舌淡,苔白润、有齿痕,脉细弱。治法：补肺益肾。方以玉屏风散加减：黄芪 18 g,白术 15 g,防风 12 g,女贞子15 g,黄精 12 g,茯苓 15 g,生地黄 15 g。加减：若腹部胀满者,加大腹皮12 g、泽泻 15 g、车前 15 g,服药后小便仍不利者,加葶苈子 12 g、牵牛子 10 g；纳差者,加炒麦芽 15 g；夜尿频繁者,加金樱子 15 g、菟丝子12 g、山茱萸 12 g；血尿者,加白茅根 18 g、蒲黄 10 g 等。2.2 脾肾阳虚证本证多见于慢性肾炎肾病综合征,临床见大量蛋白尿、低蛋白血症、严重水肿及高脂血症。证见面色 白,浮肿明显,畏寒肢冷,腰脊痠
5、痛或胫痠腿软,神疲,纳呆或便溏,男子性功能失常(遗精、阳痿、早泄)或女子月经失调,少尿,舌嫩淡胖、有齿痕,脉沉细或沉迟无力。治法：温补脾肾。方以阳和汤加减：炙麻黄 5 g,干姜 12 g,干地黄 15 g,肉桂 3 g,白芥子 6 g,黄芪 18 g,茯苓 15 g,泽泻 15 g。加减：若脾虚明显者,重用黄芪 30 g,加党参 15 g；有腹水,可用五皮饮加减；若瘀血明显,加丹参 15 g、泽兰 12 g、益母草 15 g。2.3 肝肾阴虚证本证多见于慢性肾炎伴严重高血压者。证见目睛干涩或视物模糊,头晕耳鸣,五心烦热,口干咽燥,腰脊痠痛,梦遗或月经失调,舌红,少苔,脉弦细或细数。治法：滋补肝
6、肾。方以二至丸合六味地黄汤加减：生地黄18 g,山药 15 g,山茱萸 12 g,白芍 15 g,泽泻 15 g,茯苓 18 g,女贞子 15 g,墨旱莲 12 g,何首乌 15 g,天麻 12 g,钩藤 12 g。加减：伴肝阳上亢,头痛头晕、急躁、夜寐不安者,加天麻 10 g、钩藤 15 g 等；男子遗精或滑精,女子白带增多者,加金樱子 15 g、芡实 15 g、石韦 10 g；血尿者,加白茅根 15 g、茜草根 15 g 等；咽痛者,加玄参 12 g、板蓝根 15 g 等；大便干者,加大黄 6 g。2.4 气阴两虚证本证位在肺肾,属临床无症状期,可仅见镜下蛋白尿、血尿。证见面色无华,少气乏
7、力,易感冒,午后低热,或手足心热,口干咽燥或长期咽痛,咽部黯红,舌质偏红,少苔,脉细或弱。治法：益气养阴。方以生脉散加减：太子参 18 g,麦门冬 12 g,龟甲(先煎)15 g,女贞子 12 g,生地黄 15 g,山茱萸 12 g,黄芪 18 g。加减：若咽痛日久、咽喉黯红者加沙参 15 g、麦冬 12 g、桃仁 10 g、赤芍 12 g；纳呆加砂仁 6 g、木香 12 g、枳壳 12 g。2.5 邪实证外感风寒证用荆防败毒散加减；外感风热证用银翘汤加减；水湿证用五苓散或济生肾气丸或真武汤加减；湿浊证用藿朴夏苓汤加减；湿热证见皮肤疖肿、疮疡者选用五味消毒饮加减；湿热在上焦证用银翘散合千金苇茎
8、汤加减；湿热在中焦证用黄连温胆汤加减；湿热在下焦证用八正散加减；血瘀证用桃红四物汤加减。3 临证特点3.1 注重健脾补肾慢性肾炎病程长,在病机上多表现为本虚标实、虚实夹杂。其正虚主要有肺、脾、肾虚的不同,而以脾肾不足为关键,脾虚是慢性肾炎发病及病机演变的重要环节,肾虚是慢性肾炎演变与转归的必然结果。正如素问至真要大论云：“诸湿肿满,皆属于脾。 ”金匮要略曰：“水之为病,其脉沉小,属少阴。 ”另外,脾肾亏虚,精微下注,则致尿浊；脾气亏虚,失却运化,水湿内停,湿邪郁久化热,湿热伤络,或脾肾亏虚,失其摄纳之职,则可见尿血。杨教授临证以补益脾肾为法,临床多选用四君子汤、肾气丸加减。若仅以气虚为主,常选
9、太子参、党参、黄芪、山药、白术、薏苡仁、茯苓、泽泻等；脾肾气虚日久则导致阳虚,而见畏寒、大便溏泄,常选用仙茅、淫羊藿、肉桂等；若以肾阴不足为主,证见口干、五心烦热、舌红、少苔,多选女贞子、墨旱莲、黄精、何首乌、山茱萸等。并嘱咐患者劳逸有度,以免造成脏腑虚损更甚。3.2 重视清热利湿湿热是慢性肾炎发病的一个重要因素。慢性肾炎多表现为水肿,诸病源候论所载“身体虚肿,喘息上气,小便黄涩”即是因虚致水,水湿郁而化热的湿热之证。另外,湿热壅滞上焦,肺卫失宣,故易外感；若湿热壅滞中焦,脾不健运,则神疲乏力、纳呆、腹泻腹痛；若湿热壅滞,脉络不通,则腰膝痠痛；湿热下注膀胱,则尿少而黄,或尿频、尿急、尿痛；湿热
10、壅滞于肾,肾失封藏,精微下流,则导致尿浊；湿热灼伤脉络,则见尿血。若湿热水肿明显者,多选用疏凿饮子加减,药用泽泻、槟榔、茯苓皮、赤小豆；若外感兼有湿热者,多选用疏风清热利湿之品,药用金银花、连翘、黄芩、黄连、鱼腥草、板蓝根等；表现为腰痛、水肿者,多选用四妙散加减,药用苍术、黄柏、川牛膝、薏苡仁、茯苓等；若表现为中焦湿热,证见腹泻腹痛、纳呆呕恶、口渴欲饮、肛门灼热、大便烂等湿热之象,多加用白头翁汤或葛根芩连汤加减,药选黄柏、苦参、白头翁等；当患者表现为尿频、尿急、尿痛,伴口苦口干不欲饮、舌红、苔黄腻,脉滑等一派湿热下注之象,可在原治疗基础上,加八正散加减,药用瞿麦、萹蓄、鱼腥草、车前、灯心草等清
11、热利湿通淋；若湿热表现以尿浊为主者,临床多选用石韦、鹿衔草、车前等；若表现以尿血为主者,多选用栀子、车前、白茅根、茜草根等。3.3 活血化瘀贯穿始终瘀血是慢性肾炎的主要发病因素,贯穿于整个慢性肾炎的病程中,只是程度不同。一方面因虚致瘀,气为血帅,气行则血行,气虚则血滞,气血推行不利,血络必有瘀阻,正如读医随笔虚实补泻论说：“叶天士谓久病必治络,其所谓病久气血推行不利,血络之中,必有瘀凝,故致病气缠延不去,疏其血络则病气可尽也。 ”若气虚日久阳虚,则见寒从内生,寒凝血脉而涩滞不畅；另一方面,湿浊、湿热阻遏气机,妨碍血行,也会导致瘀血,或湿热伤络,迫血外出,亦造成瘀血。瘀血在临床上常表现为面色晦黯
12、或黧黑,腰部刺痛,肌肤甲错或麻木,舌黯有瘀斑,脉细涩。另外,水肿、尿血也与瘀血密切相关,正如素问 调经论云：“瘀血不去,其水乃成污秽之血为血瘀。 ”临床上,杨教授常选用当归补血汤合桃红四物汤加减。方中黄芪益气健脾；杜仲、桑寄生、黄精、女贞子、墨旱莲补肾养阴；桃仁、红花、赤芍、当归、田七活血化瘀。若水肿显著者,加益母草、泽兰、丹参等,取其活血利水；若尿血者,可在方中加用田七、牡丹皮、琥珀末等,取其活血止血之功。3.4 衷中参西慢性肾炎稳定期免疫功能低下,并可导致感染,加重病情,临床可辨证选用有免疫增强作用的中药,如人参、黄芪、党参、甘草、白术、茯苓、冬虫夏草、淫羊藿、菟丝子、仙茅等。慢性肾炎急性
13、发作期免疫功能常表现为亢进,此时选用黄芩、苦参、火把花根等,可抑制体液及细胞免疫反应,使病变减轻。另外,慢性肾炎患者多伴有高凝状态,可加重肾脏损害。研究表明,中药在改善血流变方面有极大的优势,不仅疗效确切,而且不良反应少,可长期使用。杨教授临证常选用的药物有：丹参、田七、桃仁、红花、毛冬青、当归等,均获得很好的治疗效果。另外,研究还表明,大黄、冬虫夏草、黄芪、丹参等可抑制肾小球系膜细胞和系膜基质增生,改善患者体内高凝状态,清除自由基,防止钙超载,减轻肾脏损害等。杨教授在治疗慢性肾炎的过程中,常在汤药中重用黄芪、丹参；成药常选用大黄胶囊及各种冬虫夏草制剂,以共同起到延缓慢性肾衰的功效。若患者出现
14、外感及其他感染,则补益药物应暂停,先解表或控制感染,等病情稳定再用补益药物。4 典型病例患者,女,25 岁,职员,2007 年 12 月初诊。患者 2 个月来无明显诱因出现颜面及双下肢浮肿,伴有小便减少,曾在某院查尿常规：蛋白(+)。诊为“慢性肾炎”,口服雷公藤等药物治疗,病情反复,为求进一步治疗,来本院就诊。现证：患者神清,精神疲倦,面色萎黄,少气乏力,颜面及双下肢中度浮肿,双侧腰部隐痛,劳累后尤甚,胃纳差,口干苦,小便黄,大便干,舌淡黯、边有齿痕,苔黄腻,脉沉细。查体：神志清楚,面色萎黄浮肿,营养较差,对答合理,双下肢中度浮肿,余无异常。尿常规示：蛋白(+),24 h 尿蛋白定量为 2.8
15、 g。血生化：尿素氮 8.7 mmol/L,肌酐 176 mol/L。中医诊断：水肿(脾肾气虚,湿热瘀阻)；西医诊断：慢性肾小球肾炎。以“急则治其标”原则,治以益气利水消肿。西药以速尿 20 mg,2 次/d,口服 1 周。中药以四君子汤合五苓散加减。处方：黄芪 15 g,白术 15 g,茯苓 12 g,党参 15 g,猪苓 12 g,泽泻 12 g,车前 18 g,茵陈 15 g,桃仁 10 g,泽兰 12 g,生甘草 6 g。每日 1 剂,水煎服。同时给予益肾灵1 包,3 次/d；通脉口服液 1 支,2 次/d。并嘱患者平时注意避风寒,防止过度劳累,低盐饮食,控制饮水量。治疗 2 周后,患
16、者精神有所好转,颜面及双下肢浮肿明显减轻,双侧腰部隐痛,胃纳差,食后腹胀,少许口干口苦,二便已调,舌淡黯,苔黄白腻,脉沉细。复查尿常规：蛋白(+)。考虑患者水湿较重,应加强健脾利水之力,在原方基础上,加用薏苡仁 12 g、大腹皮 10 g、鱼腥草 15 g、白花蛇舌草 15 g,中成药用法守前。治疗 4 周后,患者精神可,无颜面及双下肢浮肿,但仍有双侧腰部隐痛,胃纳明显改善,少许口干,二便调,舌黯红,苔薄白,脉细。复查尿常规：蛋白(+)；24 h 尿蛋白定量为 1.8 g。血生化：尿素氮 6.5 mmol/L；肌酐 155 mol/L。考虑患者目前以肾阴虚兼瘀为主,改用二至丸合六味地黄汤、桃红四物汤加减：女贞子 15 g,墨旱莲 15 g,山药 15 g,山茱萸 15 g,茯苓 12 g,干地黄 12 g,桃仁 10 g,红花 6 g,赤芍 12 g,丹参 12 g,甘草 3 g。中成药守前。治疗 6 周后,患者精神佳,无颜面及双下肢浮肿,双侧腰部隐痛明显减轻,纳可,二便调,舌淡红,苔薄白,脉细。复查尿常规：蛋白(-),24 h 尿蛋白 0.6 g。血尿素氮、肌酐均正常。续用中药汤剂及中成药调理,坚持门诊治疗 1 年,患者无明显不适,各项检查无异常,病情稳定,未见复发。
