1、“M”形交错皮瓣成形术治疗环状混合痔的临床研究【摘要】目的 评价一种新的环状混合痔手术方法“M 形交错皮瓣治疗环状混合痔”的临床效果。方法 选取环状混合痔患者 120 例，60 例作为观察组，60 例对照组。观察组患者全部采用整形外科的设计理念和其手术操作模式，采用 M 形交错皮瓣的手术方法；对照组采用传统的手术方法，即混合痔外剥内扎术。对两组患者在术后并发症和愈合时间等指标进行统计比较分析。结果 与对照组比较，观察组在术后创缘水肿、排尿困难、肛缘皮赘和创面愈合时间上有统计学差异，观察组患者手术效果明显优于对照组。结论 环状混合痔患者可以采用 M 形交错皮瓣进后行治疗，该术式可减轻患者术后并发
2、症，缩短愈合时间，减轻患者经济负担，并且手术相对简单，值得在临床工作中推广应用。 【关键词】M 形交错皮瓣 环状混合痔 环状混合痔（mixed hemorrhoid）在肛肠科疾病属于常见病，又属于难治疾病之一，环状混合痔属于重度混合痔，以 3-4 期为主，患者病程长，痛苦重，局部检查见痔核大，位置深，传统手术术后并发症多，易出现术后创缘水肿，创面疼痛，尿潴溜，排便困难及疼痛重等，为了减轻该类患者痛苦，我科于 2003 年开始，寻找一种能够减轻患者手术后痛苦及降低并发症发生的手术方法，集思广益，逐步形成了用 M 形交错皮瓣(transposition skin flap)成形术治疗环状混合痔，取
3、得了较满意疗效，现将手术方法，手术过程，术后注意事项及个人手术意见总结分析，报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料 患者均为江苏连云港市第一人民医院肛肠科住院患者，诊断标准参照中华医学会外科分会肛肠外科学组于 2002 年 11 月份在厦门通过的痔肛瘘肛裂直肠脱垂的诊断标准中痔的诊断标准纳入本研究观察范围。我们共收集了 2003-2010 年期间患环状混合痔患者 120 例，均在我科住院并接受手术治疗，随机分为观察组（肛周M 形交错皮瓣成形术）60 例，其中男性 28 例，女性 32 例，年龄 36-68岁，平均 52 岁，病程 7-28 年。对照组（采取传统经典的外剥内扎术）60 例，男
4、性 23 例，女性 37 例，年龄 28-67 岁，平均 47.5 岁，病程 3-30 年，经过统计学处理，两组在年龄，性别，病程，症状等方面均无显著性差异（P0.1）具有可比性。 1.2 手术方法 观察组组：采用肛周“M 形交错皮瓣成形术”手术方法治疗，患者取侧卧位或折刀位，常规消毒术区，铺单置巾，1%利多卡因局部麻醉，待麻妥后，常规直肠指诊，无异常，3 把组织钳牵开肛周皮赘（外痔） ，显露相应部位内痔，观察内痔痔核大小多寡及分布，在内痔相对应的外痔皮肤区设计 2-3 个 M 形切口线，美兰划线固定，要求切口线顶端在齿线上 0.5lm 处，按切口线切开皮肤皮下组织，组织剪或刀完全剥离皮瓣下曲
5、张之静脉丛，完成 4-6 个三角皮瓣，皮瓣大小暂不修剪，3-0 丝线带住尖端外翻固定，留待后用。对内痔痔核部分，根据内痔痔核大小内痔痔核，分区不同，取反 V 形切口，切除结扎内痔痔核，而在内痔痔核与内痔痔核之间，保留 0.5cm 以上的粘膜，拆除外痔皮瓣固定丝线，根据内痔切除情况，修剪皮瓣大小，剪除多余一部分皮瓣，用肛周形成的皮瓣插入肛管反 v 形切口内，3-0 丝线无张力缝合，皮瓣尖端可修剪成圆钝形，缝合时三角尖皮下缝合，不宜直接穿破，以防其坏死，术毕严密止血，加压包扎固定。对照组：60 例对照组环状混合痔患者均采用侧卧位，常规消毒，铺单置巾，局麻后行传统混合痔外剥内扎术，即切除外痔，结扎相
6、应部位内痔，保留皮桥和粘膜桥，严密止血，油纱条明胶海绵填塞肛管，加压包扎固定。 两组患者术后均予以抗炎 3-5 天，止血，局部换药，润肠通便及其他等对症治疗。 2 疗效观察 两组患者治疗效果均参照 1994 年国家中医药管理局制定的中华人民共和国。中医药行业标准。中医肛肠病症诊断疗效标准 ，分别采取观察两组的愈合时间，术后并发症等作统计学处理，疗程分别为：治疗组（137）天与观察组（216.7）天，两组之间愈合时间上有显著差异（P0.05）两组术后并发症的比较及统计学处理表明：观察组与对照组在创缘水肿、排尿困难、肛缘皮赘、和创面愈合时间上有统计学差异，见表 1。 3 讨论 人们对痔的认识已有数
7、千年历史，1963 年 Stelzner 研究肛管解剖时发现肛管粘膜下有丰富的由血管，平滑肌（Treitz 肌） ，弹力纤维和结缔组织构成的直肠海绵体，被 Thouson 称之为“肛管血管垫” ，简称“肛垫”是人人均有的正常结构，该结构内似于人体的勃起组织，可以根据需要扩张或收缩，协助肛门括约肌控便。肛垫由于腹泻，便秘，腹压增高等原因，发生病理性肥大后谓痔病。而环状混合痔是国家中医药管理局公布的肛肠科 16 种难治病之一1。环状混合痔是指临床上对 3个以上混合痔融为一体形成肛周环状增生者2，环状混合痔的治疗历来是一个棘手的问题，目前治疗方法仍以手术为主，传统的外剥内扎术现已不能完全适应临床需要
8、，而且其术后并发症发生率较高，肛周整复不平，本研究提出的 M 形交错皮瓣治疗环状混合痔的术式融入了整形外科理念，手术操作要求精致，提倡个性化治疗原则，即达到切除痔核组织，又要保护肛垫组织和肛门功能，同时达到矫形平整之效果，有效减少并发症的发生。我们设计的 M 形交错皮瓣治疗环状混合痔，术式重点在根据不同个体进行皮瓣设计，剥除皮下静脉丛的外痔皮瓣，M 形皮瓣，和结扎内痔后设计的反 V 形缺损切开进行缝合，缝合后吻合平整，避免因肛管粘膜外翻而造成的溢液，潮湿，瘙痒等并发症，皮瓣的分段缝合，有效降低缝合张力，且缝合点不在同一高度，肛周保留足够皮肤，这些不仅能够彻底切除内痔，又能避免肛门肛管的狭窄。由
9、于外痔皮瓣根据具体情况和不同个体修剪，缝合后贴合平整，基本能够保证肛周无多余赘皮，达到美观效果。还有就是本术式采用开放或缝合相结合的方法，能够较好的根据需要保留肛周皮肤和肛管内粘膜，术者的原则是尽量减少创伤，由于创伤面积的减少，患者的愈合时间明显缩短，其结果必然是患者经济负担的减轻。在传统外剥内扎术中，极易造成严重的创缘水肿，水肿的发生必然加重患者创周疼痛。笔者认为:在“M”形交错皮瓣成形术治疗环状混合痔的术式中，应注意以下几点：1.术前肠道准备要充分，术中消毒要严格，缝合皮瓣时要一针一消毒，提高无菌意识。2.如果是使用局麻手术，局部浸润要充分，肛门松弛良好。3.重视整形观念，强调个性化原则，
10、针对不同情况设计完善皮瓣，并且美兰划线后宜用碘伏固定。4.设计皮瓣时要注意基底部要宽点，以保证皮瓣的血供，尖端修剪成钝园形，缝合时无张力，尖部采用皮下缝合，以防止尖端血运障，导致皮瓣坏死或皮瓣尖端坏死，手术止血要彻底，避免由于血肿而影响皮瓣血运。5.手术时内痔痔核如若超过 4 个，结扎后肛管直径小于 3cm，应行切开括约肌下缘行扩肛术。6.术后处理要到位，包括控制饮食，润肠通便，抗炎止血，局部换药等。 通过上述两组患者术后主要技术指标观察分析后发现，行传统混合痔外剥内扎术对照组患者，手术创面，愈合时间，术后疼痛，肛缘皮赘发生率，创缘水肿发生率，排尿排便困难等并发症发生率均明显高于治疗组，所以， “M”形交错皮瓣成形术治疗环状混合痔是一种能够缩短疗程，减少并发症发生，减轻患者经济负担，在临床上切实可行的一种手术方式，并且术式本身并不复杂，易于推广。 参 考 文 献 1 林毅，蔡炳勤.中医临床诊治丛书外科专病分册 M,人民卫生出版社,2000.10:421. 2 国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准 S.南京大学出版社.1994:132.
