1、电解剖标测系统加单环状电极导管指导环肺静脉前庭线性消融电隔离肺静脉治疗心房颤动【摘要】 目的探讨电解剖标测系统(CARTO)加单 Lasso 导管指导下行环肺静脉前庭线性消融电隔离肺静脉治疗心房颤动(房颤)的初步经验。方法 3 例房颤患者接受治疗,其中阵发性房颤 2 例,持续性房颤 1 例。所有患者首先用 CARTO 系统进行左房重建,然后将一根 Lasso 导管置入肺静脉内,在肺静脉口外 510 mm 处行环肺静脉前庭线性消融,消融终点为双侧肺静脉完全电隔离。结果 3 例患者均成功达到消融终点,手术时间(20546)min,X 线透视时间(4613)min。手术过程中无并发症发生。术后随访
2、7 个月,3 例患者均未再发房颤,均无出现肺静脉狭窄。结论在CARTO 加单 Lasso 导管指导下行环肺静脉前庭线性消融电隔离肺静脉治疗房颤安全有效。 【关键词】 电生理学技术 心脏 心房颤动 导管消融术 肺静脉电解剖标测系统(CARTO)指导下环肺静脉口部消融(circumferential pulmonary vein ablation,CPVA)是目前治疗心房颤动(房颤)的主要方法之一,对于阵发性和持续性房颤患者的长期成功率分别达 95%和 80%左右1。笔者自 2006 年 56 月开始采用 CARTO 加单 Lasso 导管指导下行环肺静脉前庭线性消融电隔离肺静脉治疗心房颤动,报告
3、 3 例治疗的初期体会和近期的随访结果。1 资料与方法1.1 对象 3 例患者,男性 1 例,女性 2 例,年龄分别为 71,60,60 岁。其中 2 例为阵发性房颤,病程均为 3 年,左心房内径分别为 34.4 mm 和35.4 mm；1 例为持续性房颤,病程 3 个月,左心房内径 45.0 mm，合并先天性心脏病（房间隔缺损） 。3 例患者术前均使用 13 种抗心律失常药物治疗无效。患者术前均经冠状动脉造影排除了冠心病。合并高血压病者1 例。1.2 术前准备所有患者术前均行左心房及肺静脉 16 排 CT 造影。术前 1 d 行经食管超声心动图检查排除左心房血栓。术前 4 d 开始皮下注射低
4、分子肝素钙 5 000 U,12 h 1 次,术前 12 h 停用。高血压者口服降压药物至血压达标后手术。1 例持续性房颤患者术前口服华法林抗凝 4 周,维持国际标准化比值(INR)2.02.5。1.3 手术过程常规穿刺左锁骨下静脉,放置 10 极冠状静脉窦电极导管作为参考导管和起搏导管。经右侧股静脉,2 次穿刺房间隔,置入 2 根Swartz 鞘管St. Jude Medical,Inc,Minnetonka,USA,SDA(I)2002366087至左心房,1 例合并房间隔缺损者未穿刺房间隔,直接经房间隔缺损处放置 2根 Swartz 鞘管至左心房,经 Swartz 鞘管注射普通肝素钠(8
5、0100)U/kg,此后在手术过程中每小时追加 1 000 U,并用 1 U/mL 肝素盐水持续冲洗Swartz 鞘管,以防止长鞘管内血栓形成。经 Swartz 鞘管推注造影剂行非选择性和/或选择性肺静脉造影。然后经 Swartz 鞘管分别放置 Lasso 导管及消融导管。左心房三维解剖模型重建：通过 CARTO 专用标测消融导管(ThermoCool NaviStar,BiosenseWebster,USA), 于左心房取点行左心房三维解剖重建。重建时维持窦性心律者,在以 S1S1:500 ms 起搏冠状静脉窦远端下进行重建；若为房颤发作者在房颤时重建。取点同时标识出左心耳和二尖瓣环。肺静脉
6、口部的确定：(1)根据非选择性和/或选择性肺静脉造影结果显示的肺静脉口与左心房的连接处；(2)标测消融导管送入肺静脉内(24 cm),然后将标测消融导管缓慢向左心房内后撤,导管头端突然掉入左心房,出现点头运动处；(3)标测消融导管缓慢向左心房内后撤时射频消融仪显示阻抗突然下降和/或双极电图示肺静脉电位消失,出现单纯心房电位的部位。肺静脉开口部的心内电图特征是大的心房电位和小的肺静脉电位构成的双电位或复合高频碎裂电位。精确标测各肺静脉的上、下界,确定肺静脉开口后在沿肺静脉口外 510 mm 的肺静脉前庭与左心房交界处,设定环绕同侧上、下肺静脉的消融线,预设温度 43 ,能量 30 W,1 U/m
7、L 肝素盐水灌注速度在放电过程中为 17 mL/min,放电间歇为 2 mL/min,在保证消融电极导管远端与心房壁贴靠满意的情况下,放电逐点消融。每一点的消融终点是放电时间达 30 s,或局部心房电位幅度明显降低(下降80%或电位振幅绝对值0.1 mV),每一患者的消融终点是两侧肺静脉完全电隔离。在完成预设的消融线后采用单 Lasso 导管分别于同侧上、下肺静脉口内进行标测以判断肺静脉是否完全电隔离。对未达肺静脉电隔离者,根据环状标测导管记录的肺静脉电位或心房波激动顺序对缝隙(GAP)初步定位,然后在原消融径线上寻找提前的碎裂电位并补充消融,直至肺静脉完全电隔离。每位患者达到消融终点后观察
8、30 min,再次采用单 Lasso 导管重新评价,仍保持两侧肺静脉完全电隔离者结束手术(图 1)。黄色:左心耳；浅蓝色:通过电解剖标测系统构建的左心房图形；暗红色:环绕左、右侧肺静脉前庭的消融点；粉红色:术中房颤终止的消融点.1.4 术后处理和随访术后即皮下注射低分子肝素钙 5 000 U,每 12 h 1 次,共 3 d,同时口服华法林抗凝,维持 INR 2.02.5。3 个月后如无房颤发作停用华法林。所有患者术后均口服胺碘酮 3 个月,如无房颤发作,3个月后停药。于术后 16 个月时进行随访,随访内容包括患者自觉症状、体表 12 导联心电图、24 h 动态心电图,第 1 和第 3 个月复
9、查经胸超声心动图,6 个月时复查左心房及肺静脉多排 CT 造影。随访的方式除随时接受患者的短信、电话告知病情外,每 2 周主动和患者电话联系至少 1 次,以了解患者的自觉症状,指导和调整药物治疗及上述检查,督促患者及时按计划完成随访的各项内容。2 结果2.1 消融结果肺静脉造影结果：有 1 例为左肺静脉共干,其余 2 例患者左侧和右侧肺静脉均为 2 支,与术前 CTA 检查相符(图 2)。1 例阵发性房颤患者在窦性心律时重建,1 例阵发性房颤及 1 例持续性房颤患者在房颤时重建。通过 CARTO 系统建立左心房三维电解剖构型时间(398)min(3249 min),平均采(11519)点(97
10、135 点)。3 例患者共完成 6 个消融环,均成功实现消融终点。2 例阵发性房颤患者在消融过程中发作房颤,肺静脉内可见快速、紊乱的电活动,在消融过程中可见肺静脉电位振幅逐渐降低,频率减慢,随着消融径线的完整,肺静脉电位完全消失,心房内转复窦性心律。1 例持续性房颤患者,完成预设的消融径线后未能实现肺静脉完全电隔离,经环状电极标测在原消融径线上补点(35 点)消融后实现肺静脉完全电隔离,但心房内仍未转复窦性心律,体表 200 J 电复律后维持窦性心律。所有患者转复窦性心律后高位右房及冠状静脉窦远端快速 S1S1 刺激直到心房不应期,均未诱发房颤。3 例患者首次达到消融终点后 30 min 采用
11、单 Lasso 导管重新评价,仍保持两侧肺静脉完全电学隔离(图 3,4)。3 例患者在消融过程中均未出现迷走神经反射。手术时间(20546)min(173258 min),X 线透视时间(4613)min(3761 min)。手术过程中无任何操作相关并发症。2.2 随访所有 3 例患者目前共随访 7 个月,均无自觉症状,心电图及24 小时动态心电图检查均为稳定的窦性心律。第 3,6 个月时经胸超声心动图检查未发现肺静脉狭窄。A:消融前肺静脉内电位(第 211 行),体表心电图为房颤心律(第 1 行); B:消融过程电位振幅降低,频率减慢; C:完成环肺静脉消融径线后肺静脉隔离,肺静脉电位消失(
12、211 行),体表心电图为窦性心律(第 1 行).3 讨论目前 CARTO 指导下的肺静脉前庭线性消融术是房颤经导管消融的主流术式,其中最主要的方法包括环肺静脉前庭线性消融术及环肺静脉前庭消融电隔离肺静脉术25 。肺静脉前庭是指肺静脉开口和左心房体部之间类似漏斗样扩张的区域,其边缘通常距离肺静脉开口约 510 mm,但左肺静脉前庭的前缘往往与肺静脉开口重叠。肺静脉前庭存在房颤触发局灶,且易形成微折返和颤动样传导。环肺静脉线性消融术由以 Pappone为代表的电生理中心首次报道,随后的系列报道对阵发性房颤治疗的成功率为 85%99%,对房颤持续时间3 个月的患者治疗成功率达68%2,67 。Pa
13、ppone 的环肺静脉线性消融术是单纯依靠三维标测系统的纯解剖指导的消融术式,只需要完成预设的消融径线,而不管是否达到肺静脉完全隔离；其缺点是在消融径线上很可能存在一个或多个具有电传导功能的缝隙,并由此发生术后围绕消融线径折返的快速性房性心律失常。文献报道术后左房房速的发生率可高达 6%19%,其中80%房速的发生与消融径线上存在具有电传导功能的缝隙有关 810 。Hocini 等按照 Pappone 的方法达到消融终点后,采用 Lasso 电极标测显示仍有 45%的肺静脉未被电学隔离11。以 Kuck 电生理中心为代表的 CARTO 加双 Lasso 导管联合指导下环肺静脉消融电学隔离肺静脉
14、术,以肺静脉完全电学隔离作为明确的手术终点,减少了因消融径线上存在缝隙导致术后房速/房扑的发生12。采用该方法治疗持续性心房颤动的成功率高达 95%4。双 Lasso 导管虽然对显示肺静脉开口位置及在环肺静脉消融径线上快速定位 GAP 位置有指导作用,但不足之处是费用高,导管操作多,增加了术中导管操作的难度。国内几家大的电生理中心多数采用 CARTO 加单 Lasso 导管联合指导下环肺静脉前庭线形消融电隔离肺静脉治疗心房颤动,其优点是手术操作相对简单,手术费用降低。董建增等使用该方法治疗房颤(包括阵发性房颤和持续性房颤)6 个月的累积成功率为 88.2%13。目前,笔者刚开展CARTO 加单
15、 Lasso 导管联合指导下环肺静脉消融电学隔离肺静脉治疗心房颤动,体会是：(1)术中完成连续、完整的环肺静脉消融线以期达到肺静脉前庭完全电学隔离的重要性,治疗阵发性房颤的成功率高于节段性肺静脉电隔离。(2)左上肺静脉前缘和左心耳之间多呈较窄的脊状,消融电极导管在肺静脉内才能保证稳定贴靠。这一方面增加了手术的难度,此部位消融不易集点成线,另一方面在此部位过多消融也有导致肺静脉狭窄的风险。(3)房颤射频导管消融的并发症有脑卒中、心脏压塞、肺静脉狭窄、左心房食管瘘、皮下血肿等。脑卒中的可能原因有合并症、左心房血栓、鞘管内凝块栓塞、空气栓塞等。熟悉左心房三维解剖构型及其与肺静脉的关系,严格按照标准的
16、方法谨慎、熟练操作,是减少手术并发症的保证。当然,术者还处在学习掌握该方法学习曲线的初始阶段,需要治疗更多的病例、认真细致地进行术后长期随访,以积累更多的经验。相信随着消融例数的增加和熟练操作导管技能的提高,有望进一步缩短手术时间、减少X 线曝光时间,提高消融治疗的成功率。【参考文献】1马长生. 导管消融治疗在心房颤动治疗中定位的转变J. 医学研究杂志, 2006,35(6):35.2Pappone C,Rosanio S,Oreto G,et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia a new a
17、natomic approach for curing atrial fibrillationJ. Circulation, 2000,102(21):26192628.3Khaykin Y,Marrouche N F,Saliba W,et al. Pulmonary vein antrum isolation for treatment of atrial fibrillation in patients with valvular heart disease or prior open heart surgeryJ. Heart Rhythm, 2004,1(1):3339.4Ouyan
18、g F,Bansch D,Ernst S,et al. Complete isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins: new insights from the doubleLasso technique in paroxysmal atrial fibrillationJ. Circulation, 2004,110(15):20902096.5董建增,马长生,刘兴鹏,等. 三维标测系统和单环状标测导管指示下环肺静脉线性消融电学隔离肺静脉方法学评价J. 中华心律失常学杂志, 2005,9(2):105109.6Pappo
19、ne C,Oreto G,Rosanio S,et al. Atrial electroanatomic remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein ablation: Efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillationJ. Circulation, 2001,104(21):25392544.7Pappone C,Santinelli V,Manguso F,et al. Pulmonar
20、y vein denervation enhances longterm benefit after circumferential ablation for paroxysmal atrial fibrillationJ. Circulation, 2004,109(3):327334.8Raviele A,Themistoclakis S,Rossillo A,et al. Iatrogenic postatrial fibrillation ablation left atrial tachycardia/flutter: how to prevent and treat itJ? J
21、Cardiovasc Electrophysiol, 2005,16(3):298301.9Pappone C,Manguso F,Vicedomini G,et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: a prospective randomized study comparing circumferential pulmonary vein ablation with a modified approachJ. Circulation, 2004,110(1
22、9):30363042.10Ouyang F,Antz M,Ernst S,et al. Recovered pulmonary vein conduction as a dominant factor for recurrent atrial tachyarrhythmias after complete circular isolation for the pulmonary veins: lessons from double Lasso techniqueJ. Circulation, 2005,111(2):127135.11Hocini M,Sanders P,Jais P,et
23、al. Prevalence of pulmonary vein disconnection after anatomical ablation for atrial fibrillation: Consequence of wide atrial encircling of the pulmonary veinsJ. Eur Heart J, 2005,26(7):696704.12Ouyang F,Ernst S,Chun J,et al. Electrophysiological findings during ablation of persistent atrial fibrillation with electroanatomic mapping and double Lasso catheter techniqueJ. Circulation, 2005,112(20):30383048. 13董建增,马长生,刘兴鹏,等. 环肺静脉线性消融电学隔离肺静脉治疗 100 例心房颤动临床评价J. 中华心血管病杂志, 2005,33(10):907911.
