1、冠状动脉病变程度及其侧支循环对左室舒张功能的影响作者：刘四海 贾国良 郭文怡 【关键词】 冠状动脉疾病 关键词: 冠状动脉疾病;左室舒张功能;侧支循环 冠心病患者冠状动脉（冠脉）病变程度与左室功能受损程度是否存在平行关系尚有争议.有研究提示冠脉病变程度影响左室功能，有人却认为冠脉病变程度对左室功能无直接影响.近年研究证实冠心病患者左室舒张功能损害出现于左室收缩功能损害之前.为此，我们探讨冠脉病变程度及侧支循环的建立对左室舒张功能的影响. 1 对象和方法 1.1 对象 1997-01/1998-06 我院心血管内科作选择性冠脉造影和左室造影，符合以下条件者:左前降支、左回旋支和右冠脉至少有一支管
2、腔狭窄直经75%或左主干狭窄50%;原发病为冠心病;排除近期心肌梗死3mo，中度以上高血压（21.3/13.3kPa） ，心包疾病，二尖瓣或主动脉瓣返流，室壁瘤、严重的室壁节段运动异常及影响超声心功能测定的心律失常等及伴肺，肝，肾，脑等严重器质性疾病.符合以上条件者共 88（男 64，女 24）例，年龄 4168（平均 52.8）岁，其中 14 例为陈旧性心肌梗死. 1.2 方法 按常规依次行右冠脉和左冠脉造影，常规多体位投照.左室造影采用右前斜位 30及左前斜位 30双向摄影，仪器应用西门子 1250mA 心血管数字成像系统，采用计算机自动分析法.用冠脉内径减少75%狭窄为有意义的病变.按照
3、 Leaman 冠脉记分系统记分.左心室造影，用面积长度法测量左心室收缩和舒张末期容量，并计算 LVEF.将左心室壁分前基底部，前侧壁，心尖部，下壁和基底部，按 Cortina 等1 方法，对每一节段的室壁运动进行记分:正常 1 分，中等度降低 2 分，严重降低 3 分，无运动 4 分，矛盾运动 5 分，各节段分值相加为总分. 侧支循环判断:观察严重狭窄或闭塞的冠脉是否存在来自同侧同支，同侧异支或对侧冠脉的侧支循环.采用 Cortina 法计算侧支循环积分.0 分:无侧支循环;1 分:侧支循环血管显影较淡;2 分:侧支血管及冠脉阻塞远端显影界于 1 分与 3 分之间;3 分:侧支血管及冠脉阻塞
4、远端清晰显影.侧支积分 23 分判断为有侧支循环，侧支积分 01 分判断为无侧支循环. 左室舒张功能（LVDF）的测定:用惠普 1000 型彩超仪，探头频率2.5MHz.取左侧卧位，二维超声 Penn 常规2 测定左室内径（LVD） ，左房内径（LAD） ，室间隔厚度（IVST） ，左室后壁厚度（PWT）.心尖四腔切面，彩色显示二尖瓣（MV）下血流呈红色，将脉冲 Doppler 取样容积置于 MV 前后叶开放中点，显示舒张晚期频谱.分别测量舒张早期充盈峰的 Vmax（EPFV） ，舒张晚期充盈峰的 Vmax（APFV） ，并测定舒张早期的减速度（DC） ，计算 E/A 比值.为使测值准确，取
5、3 个心动周期的平均值. 统计学处理:结果以 x s 表示，采用 t 检验、直线相关及回归分析处理. 2 结果 以冠脉记分 10 分为界值，分为 A 组（冠脉记分10 分） ，B 组（冠脉记分10 分） ，其中 A 组又分为亚组（有侧支循环组） ，亚组（无侧支循环组）;B 组也分为亚组” （有侧支循环组） ，亚组” （无侧支循环组）.各组平均年龄，体表面积，疾病构成比，血压，心率，心功能级别无显著性差异.按侧支循环分组时，有侧支循环组其心绞痛病史较无侧支循环组心绞痛病史显著为长（P0.05）. 2.1 冠脉记分与 LVEF 及左室壁运动记分的关系 A 组共 37 例，B 组共 51 例，两组
6、LVEF 分别为（6614）%和（6019）%，差异无统计学意义（P0.05） ，全组直线相关回归分析示冠脉记分与 LVEF 无相关（r=-0.29，P0.05） ，冠脉记分与左室壁运动记分呈正相关，但相关程度低（r=0.34，P0.05）.无侧支循环亚组与亚组”LVEF 分别为（591）%;（5011）%，差异有显著意义（P0.01）.有侧支循环亚组与亚组”LVEF 分别为（6912）%;（6313）%，差异无意义（P0.05）. 2.2 左心形态学特点分析 无侧支循环的两亚组的 LAD，LVD，IVST，PWT 较有侧支循环的两亚组略增大，但各组两两比较无统计学差异（P0.05，Tab1）
7、.表 1 冠心病 4 组 LAD，LVD，IVST，PWT 的比较（略） 2.3 冠脉记分与 LVDF 的关系 A 与 B 两组的 E/A，DC 分别为1.010.20，35794;0.900.21，31192，统计学差异均有显著性意义（P0.05）.无侧支循环的两亚组的 LVDF 比较差异有显著性意义（Tab2）.有侧支循环的 LVDF 比较差异无显著性意义（Tab2）.表 2 冠心病 4 组左室舒张功能的比较 （略） 3 讨论 早期充血性左心衰竭患者中 1/3 左室收缩功能正常，其前负荷增加可以是 LVDF 障碍所致.此时用增强左室收缩功能的治疗方法对于此类患者可能有害无益3 .因此正确识
8、别和治疗 LVDF 具有重要的临床意义.目前无创性心功能检查尚无判断左室舒张功能障碍的金标准4 .Little 等5 比较了多普勒血流速度与介入性血管造影和放射性核素血管造影测定左室容量变化率，指出多普勒超声心动图是测定左室舒张充盈动态变化的精确方法，在基础状态下，多普勒超声心动图舒张早期（E 峰）和晚期（A 峰）速度比率与其他方法测得的结果关系良好.我们采用超声心动图测定 LVD，LAD，IVST，PWT 及 DOPPLER 测定EPFV，APFV，DC，并计算 E/A 来判断左室舒张功能，最大限度排除年龄，心率，血压及左室邻近的组织结构异常对 LVDF 的影响，尽量减少舒张功能的伪正常化的
9、存在.Leaman 等认为，LVEF，左室平均球状面缩短速度，每搏输出量等多项心功能指标与冠脉记分值无明显相关.我们研究中，Leaman 冠脉记分值10 分与10 分两组 LVEF 值差异无显著性，冠脉记分值与 LVEF 无相关.这些结果表明冠心病患者冠脉病变的程度对左室收缩功能无明显影响.比较两组的 LVDF 时发现有明显差异，表明冠脉病变程度对 LVDF 有影响. 当我们把受累冠脉按有无侧支循环分组时，则发现在无侧支循环的亚组的 LVEF，LVDF 显著高于亚组”的 LVEF，LVDF;相反在有侧支循环的亚组的 LVEF，LVDF 与亚组”的 LVEF，LVDF 相比则差异无意义.这表明，
10、在受累冠脉无侧支循环建立的情况下，冠脉病变程度与LVEF，LVDF 有关，冠脉血流储备的降低，导致 LVEF，LVDF 的减退;反之，受累冠脉侧支循环的建立对 LVEF，LVDF 有保护作用.正是由于这保护作用，抵消了无侧支循环亚组冠脉病变程度对左室功能的影响，表现在分析全组患者时，冠脉病变程度与 LVEF 无明显关系.而无侧支循环时冠脉病变程度对 LVDF 的损害出现早，程度重，在分析全组患者时，冠脉病变程度与 LVDF 相关. 如将心绞痛视为心肌缺血的标志，我们研究发现有侧支循环的冠心病患者其心绞痛病史较无侧支循环的冠心病患者心绞痛病史显著长（P0.05） ，证明冠脉侧支循环形成与缺血病程
11、明显相关，长期慢性缺血刺激了侧支循环的形成.高血压病或糖尿病使小血管内阻力增大，成为侧支循环形成的不利因素. 我们发现，各组 LVD 基本正常，但 LAD，IVST，PWT 均有所扩大，以无侧支循环两亚组为大.LAD 扩大与 LVDF 减退，左室舒张末压升高，导致左房压增高有关. 参考文献: 1Cortina A，Amborose JA，Prieto-Granada FJ etal.Left ventricu-lar function after myocardial infarction，Clinical and angiograph-ic correlations J.J Am Coll
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