1、广泛脑挫裂伤致脑中心疝 29 例临床分析作者：徐英纳 施圣晖 徐义昌 杨咏波 【摘 要】 目的 探讨广泛脑挫裂伤致脑中心疝的临床与影像学特点，选择有效治疗方法。方法 回顾性分析 29 例广泛脑挫裂伤致脑中心疝患者的临床症状、影像学特征、治疗方法，并结合国内外资料探讨广泛脑挫裂伤致脑中心疝的诊断与治疗。结果 瞳孔缩小时手术 16 例，死亡和重残 4 例，中残和良好 12 例，瞳孔散大后手术 6 例，均为死亡和重残，保守治疗 7 例，均为死亡和重残。结论 广泛脑挫裂伤，尤其是双侧额叶挫裂伤患者发生的脑疝大部分为脑中心疝。其 CT 特征性表现为侧脑室、三脑室、鞍上池、环池、四叠体池等受压变形。间脑期
2、是抢救关键时期。【关键词】 广泛脑挫裂伤；脑中心疝；间脑期 广泛脑挫裂伤尤其是双侧额叶挫裂伤是一种临床常见但病情变化有特点的重型颅脑损伤。其病情变化较快，一旦错过抢救时机，致死率与致残率较高，其中一个重要原因是引起脑中心疝。但由于与常见的颞叶钩回疝、枕骨大孔疝临床表现不同，尚未引起临床广泛关注，国内外文献报道较少。本病早期易被缺乏经验的临床医师所忽视或混淆，病人家属对疾病的转归及对手术的接受能力差，若错过手术时机，将会导致严重后果，也容易引起医疗纠纷。本组资料统计了宣城市人民医院及南京大学医学院附属鼓楼医院近 5 年来广泛性脑挫裂伤致脑中心疝患者29 例，现报道如下： 1 资料与方法 1.1
3、一般资料 本组病例男 21 例，女 8 例，年龄 1583 岁，平均年龄 41.5 岁。致伤原因：车祸伤 15 例，高处坠落伤 8 例，打击伤 3 例，跌伤 3 例。26 例为枕部着力引起的对冲伤，3 例为前额部着力引起的冲击伤。 1.2 临床表现 伤后早期意识障碍程度较轻，入院时 GCS 评分 1315 分 18 例，912 分 11 例。其它主要表现为头痛头晕、呕吐、躁动及精神症状等。患者入院后均行脱水止血等处理，头痛症状缓解不明显。在出现单/双侧瞳孔缩小时，对光反射均存在，头眼反射均正常。此时有意识障碍 21 例（嗜睡 10 例，浅昏迷 8 例，中度昏迷 3 例） ；陈-施（Cheyne
4、- Stokes）呼吸 11 例；单侧或双侧病理反射阳性 9 例，发现尿失禁 16 例。1.3 影像学资料 入院时全部病例均行颅脑 CT 扫描，均发现额颞顶叶及及小脑等部位散在的点片状挫裂伤灶，以前额叶内侧及底部双侧多见，脑水肿不显，无明显中线结构移位，诸脑室脑池系统未见明显受压。17 例伴有蛛网膜下腔出血，14 例可见枕骨线状骨折。13 例在瞳孔缩小时复查头颅CT 特点显示为：单侧或双侧脑室受压缩小，额角明显受压。双侧额角间夹角120 度1；额角受压闭塞。鞍上池受压，部分或全部消失。三脑室受压变形。单侧抛头露面叶挫裂伤中线可移位，甚至大于 1 cm，但双侧额叶挫裂伤病人中线结构可以无移位。8
5、 例在瞳孔散大后复查头颅CT 显示：除以上变化外，三脑室、环池和四叠体池受压或消失。 1.4 治疗方法 非手术治疗 7 例，手术治疗 22 例，手术均采用额部冠状切口双侧开颅或标准大骨瓣开颅，弃去双侧骨瓣减压，清除血肿或脑挫裂伤坏死组织。保守治疗采用脱水、激素等常规治疗。 1.5 疗效评估 国际上普遍采用的 JennettBond 预后分级标准为： 级（死亡） ， 级（植物生存、长期昏迷或去脑强直状态） ， 级（重残，需他人照顾） ， 级（中残，生活能自理） ， 级（良好，成人能工作，学生能就学） 。本组病例均于伤后半年时根据上述的 Jennett 和 Bond 的 5 级分级标准进行评估治疗
6、效果。 2 结果 瞳孔缩小时手术 16 例： 级 1 例（1/16，6.25%） ， 级 1 例（1/6，6.25%） ， 级 2 例（2/16，12.5%） ， 级 4 例（4/6，25%） ， 级 8 例（8/16， 50%） 。瞳孔散大后手术 6 例： 级 4 例（4/6，66.67%） ， 级 2 例（2/6，33.33%） 。保守治疗 7 例： 级 6 例（6/7，85.71%） ， 级 1 例（1/7，14.29%） 。 3 讨论 脑中心疝又称中央型脑疝，是指幕上额顶或双侧占位病变压迫脑中线结构，包括丘脑、基底节、三脑室、丘脑下部、上部脑干等，使之向下轴性移位、疝出，由此产生临床症
7、状有顺序变化的一组综合征2。由 Plum 于 1966 年提出并根据意识障碍、呼吸、眼球运动、瞳孔对光反应、运动体征等将其分为四期3，见表 3。 3.1 早期正确诊断脑中心疝是成功救治的前提条件 通过本组病人，我们发现广泛性脑挫裂伤病人一旦出现单/双侧瞳孔缩小，即使对光反射存在，头眼反射正常，也要警惕发生了脑中心疝，这与临床常规上以病人瞳孔散大、对光反射消失作为脑疝开始的标志是不同的。Brodal A, Julian RY, Lamb JF 等4-5认为在间脑期因丘脑腹外侧核受压出现 Honer 综合征。由于双侧内囊受压而出现病理反射。由于皮层和丘脑失去对脑干的调节功能而出现陈-施氏（Chey
8、ne-Stokes）呼吸。但是中脑、脑桥等未受压迫，所以病人的意识障碍不会太深。 如果瞳孔改变伴随出现意识障碍，病理反射和陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸，则更加支持脑中心疝的发生。本组 62.07%无或较浅意识障碍（嗜睡和浅昏迷） ，31.03%单/双侧病理反射阳性，37.93%出现陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸。特别值得注意的是，本组资料显示部分脑中心疝病人（55.17%）在间脑期都出现小便失禁。可能由于间脑期，大脑皮层对膀胱括约肌失去支配作用，产生张力性尿失禁。因此，我们认为一旦广泛性脑挫裂伤病人出现尿失禁，要警惕脑中心疝的发生。 我们发现间脑期持续时间很短，本组瞳孔缩
9、小后既未用药又未手术的 3 例间脑期时间为 0.51.5 小时，平均 0.7 小时。但如果应用甘露醇-速尿-白蛋白三联药物使用，可以明显延长间脑期持续时间，为尽早手术提供宝贵的时间。本组 26 例在间脑期应用三联脱水药物，短时间内维持或好转，其中未手术 4 例间脑期持续时间为 2.55 小时，平均 3.8 小时。 因此必须熟悉脑中心疝的临床特征，早期诊断，在间脑期即刻采取积极有效措施，才能为患者成功救治提供机会，一旦错过间脑期，患者预后多不良，即使积极进行手术也会死亡或遗留重残，为家庭及社会带来沉重负担。 3.2 颅脑 CT 表现是提示是否发生脑中心疝的依据 本组病例颅脑 CT 平扫除发现骨折
10、、血肿及脑挫伤等病灶外，均可见脑室、脑池等中线结构受压征象，如三脑室变窄或消失，单侧或双侧脑室缩小，环池及四叠体池变小或消失，有时伴有基底池和枕大池的变形。我们在分析本组复查头颅 CT 结果后，发现脑中心疝影像学上有以下特点：在间脑期由于病变只涉及间脑，主要以侧脑室受压和三脑室受压变形为主，而与脑干有关的环池尚未受累。单侧或双侧侧脑室额角明显受压，双侧脑室额角间夹角120 度，甚至额角受压闭塞。中线移位可以不明显，鞍上池受压，部分或全部消失，三脑室受压变窄。后三期除出现间脑期的表现外，尚有脑干移位征象，表现为环池和四叠体池受压变形或消失，侧脑室极端缩小，有时伴有基底池或枕大池的受压变形等。 3
11、.3 间脑期是有效治疗的最佳时机 在中心疝的整个救治过程中，间脑期是治疗的最佳时期。因为此时的脑干及大脑的其它部位受压不重，功能相对保持完整，只要及时解除或减轻幕上压力，就能避免压力继续沿中线结构传入幕下，防止继发性脑干的损伤。否则，即使积极手术或降低颅压也无法挽救患者生命。本组间脑期手术 10 例仅死亡 1 例，绝大多数（8 例）可生活自理甚至正常生活。而后三期 12 例手术病人，死亡 4 例，绝大多数均为中或重残（7 例） ，有 1 例植物状态生存，均需他人照顾。可见间脑期是有效治疗的最佳时机。 3.4 手术是积极治疗的有效措施 在间脑期尽早行减压手术对患者的预后起着决定性的作用。江基尧等
12、6认为对于多发或广泛而严重的脑挫裂伤，药物控制脑水肿不理想、且临床表现逐渐恶化者，为挽救生命可采用大骨瓣减压等手术治疗。本组间脑期手术 10 例仅死亡 1 例，而后三期手术病人，绝大多数均为重残与植物生存。本组病人血肿量往往很少，均小于 30 ml，额叶血肿部位散在，水肿非常明显。其额叶高压来源既包括血肿本身还包括周围水肿。在治疗早期运用脱水效果较好，但治疗数天后，脱水效果明显变差。我们分析由于血脑屏障的广泛破坏，甘露醇等脱水药物渗出到挫裂伤处血管外脑组织中，脱水效果明显减弱，甚至引起反跳，此点与单纯局灶性脑出血不同，后者血脑屏障破坏相对较小，脱水药物较广泛性脑挫裂伤疗效为佳。本组未手术病人
13、7 例仅 1 例植物生存，其余全部死亡。此与时晶等报道7 60 例脑出血致中心疝病人仅用脱水治疗，未实施手术有 80%病人好转清醒明显不同。所以对待广泛脑挫裂伤所致脑中心疝病人宜积极手术治疗，切不可错过时机贻误病情造成不良后果。 总之，广泛性脑挫裂伤病情凶险、变化较快，预后不良，需密切观察病情变化，同时应向患者家属详细交待病情，对广泛性脑挫裂伤容易导致脑中心疝要高度重视，做出早期预判、诊断及尽早手术，使病人在脑中心疝间脑期得到及时有效的治疗，是降低病残率和死亡率，提高疗效的关键。 参考文献 1 王玉海,蔡学见,时忠华,等.对冲性前额叶底部挫裂伤诊断治疗体会（附 11 例报告）J. 中华神经外科
14、杂志,2002,18(2):128. 2 王忠诚.神经外科学M.武汉:湖北科学技术出版社,1998,65. 3 Plum F. Posner JB. The diagnosis of stupor and comaM. Philadelohia Davis, 1966,4445. 4 Brodal A. Neurological anatomy in relation to clinical medicine ed3M. NewYork: xford University Press, 1981:394. 5 Lamb JF. Essentials of physiologyM. d3. Blackwell Scientific Publications, 1984:198. 6 江基尧,朱诚,罗其中. 现代颅脑损伤学M.2 版.上海:第二军医大学出版社, 2004,11(3):56. 7 时晶,王伟忠,姜端华. 早期脑中心疝的抢救J.中国乡村医药杂志,2004,11(3):56.
