1、开腹胆囊切除术致胆管损伤 23 例作者：高鹏 赵艳红 郝卫东 刘伟 【关键词】 胆囊切除术；胆管损伤，医源性；预防；治疗效果 1 临床资料 199205/200612 我们行开腹胆囊切除术而发生医源性胆道损伤23（男 10 例，女 13）例. 年龄 3558（平均 52）岁. 胆囊结石 20 例，其中 2 例为 Mirizzi 综合症. 胆囊息肉 3 例. 行急诊手术 7 例，择期手术 16 例. 术中发现胆道损伤的 15 例，术后发现胆道损伤的 8 例. 15 例术中 13 例发现胆道损伤的表现为漏胆、胆管裂口或双管征，2 例关腹前检查发现胆总管被部分结扎. 8 例术后早期发现，胆道损伤的表
2、现为胆瘘、胆汁性腹膜炎. 确认胆道损伤的方法：术后腹腔穿刺 4 例，腹部 B 超检查 8 例，CT 检查 4 例. 损伤的类型:胆管横断 7 例，胆管壁部分损伤 14 例，误扎胆总管 2 例. 本组 23 例行手术治疗 22 例次. 胆道修补术 11 例，其中 6 例置 T 形管支撑. 胆管端端吻合术 5 例. 胆总管、空肠 RouxenY 吻合术 2 例. 经 B 超引导腹腔穿刺引流术 4 例，其中有 1 例行二次手术，二次手术行胆管修补术. 误扎 2 例，均在术中检查时发现，拆除结扎线后重新结扎加逢扎胆囊管并置腹腔引流管，术后无胆瘘和胆道狭窄发生. 本组 23 例患者均获随访，时间 6 m
3、o15 a. 术后无症状，影像学检查无异常的 20 例，偶发胆管炎的 2 例，经常发生胆道感染的例为胆总管、空肠 RouxenY 吻合术者. 2 讨论 随着 B 超的广泛应用，胆囊结石、胆囊息肉诊断率的提高和基层医院胆囊切除手术的广泛开展，所引起胆道损伤的亦有增大趋势. 国内报道开腹胆囊切除术引起医源性胆道损伤率为 0. 81%1. 临床诊断术中主要表现为胆漏、胆管裂口或“双管征” ；术后早期主要表现为胆瘘，胆汁性腹膜炎，进行性胆红素升高；术后后期主要表现为胆道狭窄、梗阻，反复发作的胆管炎，病情严重者可出现胆汁淤积性肝硬化、门静脉高压症和肝肾综合症致多器官功能障碍等. 临床表现结合腹腔穿刺，胆
4、管造影，以及腹部 B 超，CT，ERCP，MRCP 等影像学检查可明确诊断. 胆道损伤的治疗应遵循“祛除病灶、解除梗阻、畅通引流”的基本原则，尽早恢复胆肠通道恒久的完整性和通畅性2. 胆管修补要根据情况置胆管内支撑引流. 术后早期发现损伤的 8 例患者，4 例有局限性腹膜炎，伴发烧，经 B 超、CT 检查均显示胆总管无狭窄，局部有积液，在 B超引导下行置管引流术；4 例有弥漫性腹膜炎，B 超检查腹腔有多量积液，腹腔穿刺抽出黄色胆汁样液体，剖腹探查见有胆管部分损伤，行胆管修补，均放置 T 形管支撑引流. 术后后期发现损伤的，给予抗感染、保肝治疗. 待 B 超检查胆总管直径1.5 cm 时再手术，
5、行胆总管空肠吻合3. 本组无术后后期发现损伤的病例. 预防发生医源性胆管损伤，我们的体会是：（1）充分认识医源性胆管损伤后果的严重性，提高医师的责任心. 不少情况下，医源性胆管损伤也发生在非常有经验的医师身上，原因多半疏忽大意和过于自信4. （2）加强医师基础理论学习，熟悉胆道的解剖变异，重视外科基本功的训练及规范化操作；（3）选择适当的麻醉，使腹壁松弛，保证手术野充分显露；（4）术中正确辨认胆囊管、胆总管、肝总管三者之间的关系，做到前三辨、后三辨，检查切除的胆囊有无“三岔口” 5 ；（5）关腹前检查有无损伤可以提高术中损伤的发现率，对及时正确有效处理胆管损伤有重要意义6. 总之，对医源性胆管
6、损伤，要把避免和预防措施落实在损伤发生之前；一旦发生损伤，把有效及时处理完成在并发症发生之前；在并发症发生之后，把必要的再手术完成在损伤性胆管狭窄形成之前；在损伤性胆管狭窄形成之后，把确定性处理完成在患者发生不可逆的肝脏损伤形成之前7. 【参考文献】 1崔健，余云. 胆囊切除术并发症 一个不容忽视的外科问题J. 肝胆胰外科杂志,2000,12(1):5-6. 2张永杰. 医源性胆道损伤的再手术治疗J. 中国实用外科杂志,2006,26(3):173-176. 3姜洪池，高越. 医源性胆道损伤的不可忽视及其防治策略J. 中华肝胆外科杂志,2005,11(3):145-147. 4田雨霖. 胆囊切除与胆管损伤J. 中国实用外科杂志,2005，25（9）：534-535. 5吴金术. 吴金术肝胆胰外科M. 长沙：中南大学出版社，2003：54. 6刘哲，段卫东，刘永雄. 医源性胆管损伤机制及分类初探J. 中华肝胆外科杂志，2005,11(3):161-163. 7刘永雄. 医源性胆管损伤的再手术J. 腹部外科,2003,16(3):136-137.
