1、浅谈苦参素联合茵栀清肝汤治疗肾移植术后继发丙型肝炎的疗效目前，HCV 感染者使用干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗已成为国际公认的丙肝治疗方法，作为治疗慢性丙型肝炎的首选有效药物，其具有显著的抑制病毒疗效，是阻断慢性丙型肝炎发展与降低肝硬化、肝癌发生的主要手段。但由于肾移植术后患者长期服用免疫抑制剂，继发HCV 感染是否可以使用干扰素抗病毒治疗目前尚无定论，这一人群的治疗目前仍以普通护肝治疗为主，日前，笔者在临床上运用苦参素联合自拟茵栀清肝汤治疗一例肾移植术后继发丙型肝炎患者，取得较好疗效，与大家共享。 1.病史介绍：患者，女性，38 岁，农民。09 年 1 月发现“尿毒症” ，之后定期“血液透析”
2、维持肾功能。期间定期复查肝功能基本正常，HBsAg 及抗 HCV 均阴性，未查 HCV RNA。2010 年 2 月进行“肾移植术” ，术后服用骁悉、甲强龙抗排异。2010 年 9 月因“感冒”后患者感乏力，食纳减少，胁肋作痛，时有烦闷欲呕，尿色淡黄。查肝功能异常，ALT 185U/L，AST 116 U/L，间断服甘草酸二铵、水飞蓟素治疗半年，肝功能未正常。查体：有肝掌、蜘蛛痣，巩膜微黄染，舌红苔腻微黄，脉弦数，腹软，肝脾无肿大。辅检 ：ALT ：157 U/L，AST ：98U/L，TbiL：28.5umol/L，A/G：38/30，肾功能正常，抗 HCV（+） ，HCVRNA 2.7e+
3、10 6cps/ml，排除甲乙丁戊肝病毒感染。凝血功能、AFP 正常。彩超 ：肝脏回声增粗。中医诊断：肝著（肝胆湿热） 。西医诊断：病毒性肝炎 慢性丙型 中度，肾移植术后。 2.中医病因病机分析：本病病理因素为湿热蕴结。病位在肝胆，累及脾胃，脾主运化而恶湿，外感湿热疫毒之邪，致脾胃功能受损。脾胃升降失常，脾气不升，胃气不降，则食纳差；脾失健运，水湿不化，湿邪壅阻中焦，郁久化热，湿热蕴结，阻滞肝络，则胁肋作痛；湿热蕴结肝胆，则胆汁的输送排泄失常，导致胆汁侵入血液，溢于肌肤，因而身目发黄。 3.治疗方法：治疗开始第一个月给予苦参素注射液(天晴复欣注射液，江苏正大天晴制药有限公司)100 mL，静脉
4、滴注，每日 1 次。中药基本方为茵栀清肝汤：茵陈 25g、栀子 10g、制大黄 6g、 炒枳实 6g 、赤芍 30g 、白芍 10g、丹参 10g 、虎杖 15g、叶下珠 20g、垂盆草 30g、白花蛇舌草 30g、炒白术 10g、田基黄 30g 、五味子 10g、鸡骨草 15g 、太子参 15g 酌情随证加减。开水煎服，每日一剂，分早晚服。一个月后改服苦参素胶囊(天晴复欣胶囊，同上） ，继续原中药方煎服。三个月后患者上述不适主诉基本消除，复测肝功能：ALT ：52 U/L，AST ：48U/L，TbiL：12.8 mol/L，A/G：39/26.5，肾功能正常，HCVRNA 5.1e+10
5、4cps /ml。 中药调整为茵陈减为 15g、垂盆草减为 15g、赤芍减为 15g，因大便偏稀，停大黄。治疗半年、九个月后两次复查肝功能均基本正常，HCVRNA 分别为 7.2e+10 2cps /ml，500cps/ml，彩超无明显异常。 4.疗效评定标准 参照 2002 版中药新药临床研究指导原则及 2000 年 9 月西安全国肝病会议制定的病毒性肝炎防治方案中有关慢性丙型肝炎的疗效标准:自觉症状消失，肝脾肿大稳定不变或缩小，肝区无压痛及叩击痛，肝功能检查正常，HCVRNA 阴转，以上各项指标稳定 6 月以上。 5.讨论： 由于肾移植术后早期应用的免疫抑制剂的不完全细胞免疫抑制，使机体对
6、病毒抗原的异己识别清除能力下降，致使丙肝病毒得以大量复制，并且与肝细胞整合在其表面表达病毒抗原导致杀伤性细胞持续损伤肝细胞，但此时肝脏依靠自身的代偿能力维持着在病毒损伤和自身代偿之间的平衡，因此肾移植术后早期患者的肝功能尚处于稳定状态，一旦超过机体的代偿极限，在诱发因素如感染等出现时，动态平衡被打破，会迅速进入肝功能衰竭状态，并可伴发或加重移植后并发症，从而造成受者的死亡。同时，免疫抑制药物本身的毒副作用也加重了对肝脏的损害。因此，针对此类人群 HCV 感染的治疗尤为重要。 本病证属肝著之肝胆湿热证。中医认为湿热、疫毒为基本病理变化，而临床中又以湿热蕴结，郁久不解，阻滞肝络，肝脾失调为最主要病
7、理转机。故丙肝病人多见有舌苔黄腻消退缓慢，转氨酶易持续增高或反复波动等湿热疫毒胶着难解之病象。针对以上病理特点，笔者采用具有清热化湿解毒，疏肝理气止痛作用的茵栀清肝汤为治疗主方。是方以茵陈、大黄、栀子、虎杖、白花蛇舌草、叶下珠等清热解毒湿热，田基黄、垂盆草、鸡骨草、五味子降酶。已有药理研究表明，该类药既能抑制和清除肝炎病毒，又能降低血清转氨酶活性，减轻肝细胞变性坏死，促进再生修复；赤芍、丹参、枳实、白芍、白术疏肝活血理气止痛，软肝散结，促进肝脏微循环和蛋白合成，降解胆红素，抑制肝组织纤维增生。太子参具有提高细胞和体液免疫，诱生干扰素等作用，诸药配合，则湿热清，疫毒消，气血畅，肝脾调。而苦参素又
8、名氧化苦参碱，是从豆科植物苦参根中提取的生物碱，在大量的药理和临床研究中发现，其具有抗炎、抗病毒、抗肝纤维化和保肝降酶、抗癌、升高白细胞、抗心率失常等多种药理作用，且不良反应较少，已被广泛用于治疗病毒性肝炎。该种联合治疗方案具有类似于现代医学抗病毒、免疫调控、恢复肝功能等综合治疗作用，且无明显副作用，治疗显效，患者对目前治疗效果满意，我们还在观察随访中。 参 考 文 献 1中华医学会传染病与,寄生虫病学分会,肝病学分会. 病毒性肝炎防治方案J. 中华肝脏病杂志, 2000,(06) . 2谢尧,范小玲,杨松. 慢性丙型肝炎抗病毒治疗专家共识J. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2009,(03) . 3陈文林,陆坚,李炜,李卓家,吴其恺. 慢性丙型肝炎中医证候量表分析J. 山西中医学院学报, 2010,(01) . 4丙型肝炎防治指南J. 临床肝胆病杂志, 2004,(04) . 5赵长普. 苦参素联合干扰素治疗慢型丙型肝炎和肝纤维化患者 78 例J. 中国中医基础医学杂志, 2010,(02) . 6刁青蕊,薛博瑜. 中医药治疗慢性丙型肝炎的研究概况J. 中医学报, 2011,(04) .
