1、ACOG临床指南死产的处理,摘自：中国妇产科网2013年03月15日,死产是最常见的不良妊娠结局之一，在美国每160位分娩孕妇有1位发生死产。据报道每年几乎有25000例妊娠大于或等于20周的死产发生。本文的目的论述关于死产的目前研究信息，包括死产的诊断和处理，死产的评估，以及预防策略。 死产（stillbirth）这一词在患者中更为常用，最近有不少研究者也开始使用这一词汇。本文采用死产这一术语,必须强调的是死产的标准不适用于评估胎儿发育情况，而是方便数据的统一收集。,概念,美国的死产率从2002年的0.64%降至2004年的0.62%。自1990年起，早期死产（妊娠20-27周）率稳定保持在
2、大约0.32%，而晚期死产率（妊娠大于或等于28周）从4.3%降至3.1%。,发生频率,在发达国家，死产相关的高风险因素有非西班牙裔种族，初产妇，高孕龄和肥胖（见表1其它的风险因素）。从公共卫生的角度来说，肥胖、吸烟、吸毒和酗酒是妊娠不良结局的普遍潜在的可逆转的风险因素。 有死产高风险的非西班牙裔黑人妇女都有足够的产前检查，死产归因于糖尿病、高血压、胎盘破裂和胎膜早破等高风险因素。,风险因素,高血压和糖尿病是两个最常见的妊娠并发症。基于人口研究表明妊娠前患有糖尿病的妇女发生糖尿病的风险增加2到3倍。然而，通过产前检查和口服降糖药，胎儿产前死亡的风险可能降低。 患有血栓栓塞的个人史或家族史以及遗
3、传或获得多个血栓形成倾向的病史的妇女患有死产的风险增加，但是没有任何证据表明对未选中人口进行筛选是有临床效益或成本效益的。,合并症,肥胖- 肥胖的定义是孕妇体重指数（以千克计算的体重除以身高（米计算）的平方）大于或等于30；肥胖是是美国增长最快的健康问题。孕期肥胖伴随着早期流产和死产的风险。国家的数据表明非肥胖妇女发生死产率是0.55%，体重指数在30-39.9至间的妇女出现死产率是0.8%，体重指数大于或等于40的妇女发生死产率是1.1%。 证据表明肥胖相关死产风险伴随着孕周的增加而增加。一项研究表明死产率从妊娠28-36周的2.1增加至妊娠40周的4.6.这种相关性很可能是多方面的，但是肥
4、胖伴随着胎盘功能不全的死产风险增加5倍。控制吸烟、妊娠期糖尿病和产前子痫后，肥胖是死产的独立风险因素。,多胎妊娠- 多胎妊娠的死产率比单胎妊娠高4倍。这种高死产率归因于多胎妊娠的并发症（如双胎输血综合症）和妊娠并发症（如高龄孕妇，胎儿畸形和生长受限）增加的风险。年龄大于35岁的孕妇，高龄初产妇和经产妇都伴随着死产的高风险。高龄孕妇的胎儿死亡和致死性先天畸形和染色体异常有关，基于人口的染色体筛查染色体异常可以降低这种类型的产前死亡。 大范围的研究表明即使在控制如高血压、糖尿病、胎盘早剥和多次妊娠风险后，高龄孕妇存在孕晚期其它无法解释的原因。根据研究结果，40岁的初产妇在孕37周后可估计的发生死产
5、的风险为1：116，而相同年龄的经产妇死产发生率是1：304。,既往产科史- 既往患有妊娠并发症，如早产史，胎儿生长受限和产前子痫的妇女，随后妊娠发生死产的风险几率更大。这种关系强有力地解释死产，然而伴随这些并发症的发生不明原因的死产发生率持续增加1.7至2倍。另外，孕妇前胎是死产儿其发生死产的风险比那些孕妇前胎活产儿的风险高两倍。前胎剖宫产分娩和后胎死产的关系仍存在争议。 这种关系在美国三大研究中心还没有得到证实。这些研究中发现原因不明的胎儿死亡率在前次剖宫产和没有剖宫产妇女中分别是0.08%和0.07%。相反，英国两大研究中心研究表明前次剖宫产与原因明确的死产发生率增加有关，不明原因死产比
6、所有后续死产原因的比值比增加1.5。,死产具体原因的研究现因缺乏统一的评估和分类死产的标准和尸检率的下降受到阻碍。大多数情况下，胎儿死亡证书填写之前，应有产后的全面调查；当死产评估信息增加时修正死亡证书很少被提起。 在任何特定情况下，可能很难将死产归类为一个明确的死因。相对一部分死产及时在充分评估后，其原因仍然无法解释。,死产原因,胎儿生长受限- 胎儿生长受限伴随着死产的风险显著增加，特别是那些体重小于第2.5个百分点的胎儿。胎儿死亡的累积风险大约1.5%是胎儿体重小于第10百分位，当体重小于胎龄的第5百分位时胎儿死亡风险增加2.5%。胎儿生长受限与胎儿非整倍体疾病，胎儿感染，母亲吸烟，高血压
7、，自身免疫性疾病，肥胖和糖尿病相关。,胎盘早剥- 胎盘早剥是另一个常见死产病因。如果胎盘早剥发生在早产胎儿，更可能导致死产。胎盘早剥的发生率进行性增加。孕妇使用可卡因和其它非法毒品，吸烟，高血压和先兆子痫是导致胎盘早剥和死产的重要因素。胎盘早剥导致母胎出血是一种罕见的死产原因，主要发生在不寻常的情况下如绒毛膜血管瘤或绒毛膜癌。,染色体和基因异常- 大约8-13%的死产儿发现异常染色体核型。染色体核型异常率在胎儿解剖异常或那些生长受限的胎儿中超过20%，但是大样本研究表明染色体核型异常率在正常发育胎儿是4.6%。如果在死产儿发现异常染色体核型，最常见的是单倍体X（23%），21三体综合症（23%
8、），18三体（21%）和13三体（8%）。密闭的胎盘嵌合体也是死产的危险因素，但目前没有统一的检查标准。染色体核型分析低估了遗传性异常导致的死产。,感染- 在发达国家，早产中的大多数死产与感染相关。据估计，高达19%小于28孕周的死产涉及感染，只有2%足月死产儿和感染相关。目前死产和感染相关的报道中有相当大的差异性，部分是由于死产的分类方法不同。和死产相关的病原体有细小病毒，巨细胞病毒，单核细胞增生李斯特氏菌和梅毒。在发展中国家，疟疾是重要的可预防的导致死产的病原菌。,脐带因素- 尽管许多死产是由于脐带因素所造成的，但是作出此诊断应慎重。脐带异常包括脐带绕颈，正常分娩儿中有约30%发生脐带绕颈
9、。为了将死产归因为脐带因素，应该进行脐带检查以找出由此造成循环梗阻的证据。另外，其它的死产病因应排除。,1、在讨论选项时，临床医生将指出胎儿的名字，如果已取名字的话。极度忧伤的家长可能不同意评估或进行尸体解剖检查，以及有些宗教或文化因素拒绝尸体解剖检查。家长应了解进行尸体检查是了解死因，所进行的程序（如，通常不毁容）及潜在的利益。尽管死者的家属可能最初不想得到什么信息，但是医疗保健人员应该强调评估结果有利于产妇及其未来的计划怀孕。如果产妇家庭反对标准化的尸检，应告知少侵入性评价方法的潜在价值，这些评估方法包括照片，X射线成像，超声，磁共振成像和组织采样（血液或皮肤组织）。这些方法可以帮助识别并
10、发症或染色体异常，即使没有完整的尸检数据的情况下。并发症鉴别可能描述病因及病理因素，从而预测复发的风险及其它相关异常风险因素。2、死产儿或新生儿死亡后，进行妥善的处理包括获取完整的围产期和家族史，对胎儿进行全面身体检查（如果可能的话，使用摄影和描述性文件）。为了确定病因，对其家庭提供适当的咨询，最好由一支产科医生、儿科医生或新生儿专家、病理学家和遗传学家组成医疗小组进行临床-病理相关性研究。病理学家和遗传学家的初步评估可以帮助医疗小组协调评估并进行必要的后续研究。,处理,1、评价胎儿死亡必不可少的组成部分是什么？ 评价死产儿最重要的检查是胎儿尸检，检查胎盘、脐带、胎膜，和染色体核型评价。,临床
11、注意事项,2、死产儿检查 死产儿的一般检查应该立即进行，并指出任何畸形特征，测量其体重、身长和头围。脚长度测量在妊娠前23周特别有用，其可确定胎龄。死产儿的整个身体照片（裸体），脸的正面和侧面，四肢，掌面；具体畸形部位的特写照片对于随后的审查和咨询专家意见是非常重要的；特别是当该医疗机构没有遗传学家时。即使死产儿父母拒绝尸检，医疗记录中应该详述任何明显畸形。检测结果应根据所在的医疗协议由产科医生、病理学家、及其他专家，如新生儿学家来完成。 尸检以及胎盘检查报告应该提供。尤其是当死产儿出现畸形结构，生长测量不一致，水肿，或生长受限时，上述资料特别重要。,3、胎盘检查 肉眼和显微镜检查胎盘是评价任
12、何死产儿的基本部分，并包括胎膜和脐带的检查，由此可能证实尸检结果。即使家庭拒绝胎儿尸检，胎盘的病理检查研究通常是可以接受的，由此找出有价值的潜在死产病因。胎儿实验室检查 染色体核型分析在得到家长同意后，应该在所有死产儿进行检查。如果染色体的培养不成功，原位杂交可以用于检测常见的染色体异常。当胎儿出现畸形特征，与胎龄不符的增长指数，异常，水肿，及生长受限时，染色体信息是特别有价值的。如果家长有平衡染色体重排（如异位或反转）或有镶嵌核型，胎儿染色体核型也很重要。羊水、脐带、胎儿组织及胎盘组织的样本可以提供染色体染色体分析和其它相关的检测。如果分娩预计不会即将发生时，羊膜穿刺术在产前诊断具有最高诊断
13、价值。 分娩后，最可行的组织进行染色体核型分析的是胎盘，靠近胎盘的脐带组织，其次是胎儿的肋软骨或髌骨。,4、产妇的评价 应全面系统地掌握孕妇病史以找出已知的导致死产的病因及症状。除了产科病史，还包括接触史（如药物和病毒感染），3代的家族史，如果可能的话，应以详述。应当记录产妇或父亲血统中的任何相关信息，并进一步研究。尽可能记录原始医疗记录。根据末次月经计算的胎龄，孕产妇检查，实验室数据，以及超声检查记录下来以和新生儿检查相比较。可能出现的非遗传原因，如感染，胎盘早剥，脐带异常也应该考虑。孕妇进行下列检查，狼疮抗凝血剂，抗心磷脂抗体，人细小病毒B19免疫球蛋白G和免疫球蛋白M抗体和甲状腺刺激素，
14、提供的信息可能影响未来妊娠。 在一些病例中，严重胎盘的病理状态，严重的生长受限，或患有血栓栓塞的个人史和家族史的产妇，其凝血因子V，MTHFR基因突变，C蛋白活动因子和S蛋白检测结果可能影响未来妊娠的处理。然而，常规进行血栓形成倾向的检测是有争议的，并可能导致不必要的干预。,分娩方法胎儿死亡后分娩方法和时机的选择应根据死亡时妊娠的孕周，根据孕妇有无疤痕子宫史以及孕妇的选择。尽管大多数患者渴望早点分娩，但分娩的时间并不重要。凝血病与死胎儿存留的时间相关，通常不常见。妊娠中期，有经验的医院可以予扩宫和刮宫，但应告知患者此种做法可能限制了尸检的准确性，而尸检是为了检测胎儿有无畸形。如果扩宫和刮宫不可
15、用时，妊娠晚期可以采用引产，或者根据患者的意愿选择。胎儿死亡处理的大部分数据是根据妊娠中期终止妊娠处理的随机试验中推断的。妊娠28周前，阴道米索前列醇看似是最有效的诱导方法，不管宫颈Bishop评分怎样，尽管高剂量的催产素静滴也是一个可以接受的选择。米索前列醇阴道用药的常用剂量是每4-12小时200-400微克。妊娠28周后，根据常规产科规范，引产是主要处理措施。胎儿死亡后行剖宫产取胎应在特殊情况下采用，因为其伴随潜在孕产妇发病率而对胎儿没有任何益处。一些研究评估了妊娠24-28周发生死胎的妇女和患有疤痕子宫妇女每6小时使用400微克的米索前列醇。现有的来自随机试验的证据支持阴道使用米索前列醇
16、终止妊娠24周前没有自生能力的胎儿。进一步的研究要求评估其有效性和安全性，最佳使用途径及剂量。一个妊娠28周后的患者，使用宫颈导尿管促宫颈成熟，在诱发分娩的同时也增加了子宫破裂的风险；也许这是对于宫颈条件不理想的一种辅助手段。因此，根据子宫下段横切口剖宫产患者的有限数据，试分娩仍然是个有利的选择。根据有限的数据指导有古典剖宫产术史的患者临床实践，应该制定个人化的分娩计划。,孕期确诊胎儿死亡时如何处理？,产前监控 很少有以证据为基础的数据来指导临床对于既往患有不明原因死胎史的患者进行产前监控。患有死产史的患者在妊娠32-34周进行产前检查测试。然而，这种方法伴随着潜在的发病率和成本：异常或可疑的
17、检测结果在妊娠39周前的分娩率是16.3%，妊娠36周前是1%。同样，一项研究的作者估测妊娠37周前的产前检测结果由于假阳性导致1.5%医源性早产儿。由于晚期早产导致婴儿死亡率的风险在妊娠32-33周是0.88%，妊娠34-36周是0.3%，所考虑的任何策略可能导致医源性晚期早产。,胎动计数 多项研究表明孕妇胎动减少，围产儿不良后果风险增加。尽管胎动计数是一种廉价的胎儿安全测试，但其预防死胎有效性还不确定。,分娩时机 当决定提前分娩以预防死产时必须充分考虑孕产妇和新生儿并发症的风险及潜在利益。妊娠39周前分娩伴随着新生儿呼吸并发症的风险增加和其它新生儿疾病。,死产后再次妊娠的处理孕前或首次产检
18、：详细的内科和产科病史；以前死胎的评价和后处理；复发风险的测定；戒烟；肥胖妇女减肥（妊娠前）；如果存在家族遗传性疾病进行遗传咨询；糖尿病筛查；血栓形成倾向的检查：抗磷脂抗体；情感支持和反复保证孕早期：预约超声检查；前三个月检查：妊娠相关血浆蛋白A，绒毛膜促性腺激素，颈项透明区 (NT)；情感支持和反复妊娠中期：妊娠18-20周B超筛查胎儿解剖有无异常，母血甲胎蛋白筛查；情感支持和反复安慰孕晚期：妊娠28周后B超检查筛查胎儿有无生长受限；妊娠28周开始胎动计数；妊娠32周开始进行胎儿监护，或前胎死产前1-2周进行胎儿监护分娩：妊娠39周选择性引产；只有通过羊膜腔穿刺检测胎肺成熟后才能在妊娠前39
19、周分娩,以下建议和结论基于良好且一致的科学证据（A级）既往患有原因不明死产的低风险的妇女在妊娠20周后复发死胎的风险估计是0.78-1.05%，并且这种风险大多数是发生在妊娠37周前。与死产相关的最普遍的风险因素是非西班牙裔黑人的种族，初产妇，高龄产妇和肥胖。那些在32周前患有胎儿宫内生长受限且活产儿的妇女其后妊娠发生死产的风险比那些前胎死亡妇女再次妊娠发生死产的风险高1倍。羊膜穿刺术是胎儿染色体核型分析的金标准，尤其对那些不是需要紧急分娩的有重要意义。,建议和结论摘要,以下建议和结论基于有限的或不连续的科学证据（B级）妊娠中期，可以提供扩宫和刮宫。如果妊娠中期扩宫和刮宫不可用，或根据患者选择，引产也适合妊娠晚期。既往有子宫下段横切口剖宫产史的患者在妊娠28周前使用阴道米索前列醇引产是安全有效的。,以下建议和结论主要是基于共识和专家意见（C级）评估死胎的最重要检测有胎儿尸检，胎盘、脐带、胎膜检查，染色体核型分析。对于患者的援助包括情感上支持和检查结果的清晰沟通。转诊至居丧咨询者，宗教领袖，同伴支持小组，或精神健康专业人士可能更好地处理患者及其家属的悲伤和抑郁症。,谢谢！,
