1、脑出血的中西医结合治疗进展,首都医科大学宣武医院神经内科北京市中西医结合神经病学研究所 高利,因脑血管病的四高特点和年轻化趋势，已成为危害人类健康的主要杀手，尤其是我国。 因其为多因素参与和发病后病理生理学的复杂性，现已被神经科学界称为复杂性难治性疾病。 多年来，政府虽然投入了大量的人力、物力、财力，仍未明显改变上述状况(尤其是缺血性脑血管病)。 提示:我们对脑血管病现代病因病理学的认识尚不到位，针对性的治疗思路和手段还欠缺。,脑血管病特点,脑出血（ICH),外伤性,自发性,高血压性脑出血约占50% 以上继发于梗死的出血淀粉样脑血管病出血脑肿瘤性出血血液病引起出血动脉炎引起出血抗凝剂等药物引起
2、出血脑血管畸形及动脉瘤出血其他因素的出血,脑出血分类,ICH发病率高较.脑梗死结局查,*Qureshi Al et al. N Engle J Med 2001;344:1450-60,中国人ICH发病率明显高于西方人群,*American Heart association. Heart Disease and Stroke Statistcs-2005 Update Broderick JP et al. Stroke 1999;30:905-15 Broderick JP et al.N Engl J Med 1992;326:733-36,部位：基底节（约占）脑叶（约占%） 小脑（约占
3、10%） 脑干（约占10%）分型：外侧型（适用于手术） 内侧型 (常影响重要结构) 小脑型（10ml可考虑手术） 脑干型 （病情多危重） 脑室型（警惕脑室铸型）,常见的出血部位及分型,各类脑出血影像学特点及关注点,ICH病因学基础,中小动脉对比,心血管,脑血管,心脏冠状动脉和外周中小动脉的血管壁的三层结构图显示：中层细胞层厚，内外弹力板清楚。,脑动脉的中小动脉威廉氏环等动脉血管壁三层结构图显示：中层细胞薄，稀少，内外弹力板不清楚或缺如。,微动脉对比,心血管,脑血管,脑动脉威廉氏环远段的细小分支微动脉血管壁结构，平滑肌细胞和内外弹力板缺如或稀少，侧支循环也少或没有 。,脑动脉弹力层不足，外膜和中
4、层在结构上较其它器官动脉壁薄弱,心脏冠状动脉和外周动脉的细小分支微动脉血管壁的三层结构，仍可见中层平滑肌细胞和内外弹力板。,高血压,脑小A痉挛、远端脑组织缺氧、点状出血；,脑小A形成微A瘤；,脑小A玻璃样变或纤维样坏死；,脑小A内膜的损伤形成夹层A瘤继而破裂出血；,ICH病理学基础,结局：使血管病变部位受损，血管局部脆弱而易破裂,脑组织缺氧水肿还可融合扩大成片；,部分或全脑血管痉挛局部或全脑血流量微循环障碍 血小板活化血粘稠度微循环障碍纤溶功能紊乱微循环障碍脂质过氧化趋势自由基直接损害脑组织脑水肿及神经功能损伤血浆白蛋白周围组织间质内胶体渗透压 脑水肿 血块中凝血酶活化 对脑组织的“毒性”作用
5、脑水肿 局部/全脑血流量微循环障碍局部代谢紊乱酸碱平衡失调脑水肿上述内容的结局：神经功能损伤,出血后的病理生理变化,现代医学治疗,保守治疗1、防止血肿扩大 止血2、减轻脑水肿 脱水3、减轻脑组织损伤抗自由基、脑保护4、支持疗法 对症外科治疗1、去除血肿 开颅去骨瓣、微创、立体定向2、支持疗法 对症康复治疗：仅为各种治疗的辅助措施,止血剂治疗ICH的探索,重组人活化凝血因子VII（rFVIIa）商品名： NovoSeven 诺奇批准适应症为血友病和某些手术大出血。 在临床实践中，发现NovoSeven对各种大出血有很好的疗效，因此，诺华诺德在全球范围内进行了新增适应症的基础和临床研究。 由22个
6、国家821名患者参加的III期临床研究（FAST研究）证实，诺奇并不能在90天内减少脑出血的死亡和肢体障碍。 2007年5月波士顿神经病学术会议提示：脑出血后采取积极的止血措施，对疗效没有益处！,回顾资料研究,根据首都医科大学宣武医院1979年410例脑出血患者的疗效进行统计，用与不用止血剂对疗效、死亡率及患者的生存质量均无影响。 -肖振祥著.脑血管病，人民卫生出版社,中国脑血管病防治指南,“止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1 周。”,20名脑出血患者在重症监护室接受了甘露醇（Mannitol）治疗：甘露醇逐渐进入病变脑组织后可增加脑组织渗透压浓度而加重脑水肿；甘露醇未
7、显示有益于病人预后；* Giglmto et al. N Engl J Med 1991;88,脱水治疗,虽如此，在急救方面的作用仍不可取代！,小剂量甘露醇临床对照观察,128例6天发生脑出血的患者随机分为甘露醇组及对照组 ：治疗组连续五天给予100ml20%甘露醇，q4h，之后两天逐渐减量，对照组给予输注安慰剂显示：甘露醇组和对照组在病死率和三个月预后方面并无显著差异。 * Misra et al. J Neuro Sci 2005 234;41-45,抗自由基、脑保护及支持疗法,曾有文献报道：按常规在内科接受保守治疗的患者，其平均血肿吸收速度约1个月；抗自由基和脑保护剂的应用并不能促使血肿
8、吸收；康复治疗仅为各种治疗的辅助疗法，不能代替药物治疗。有迹象表明，综合治疗对患者的预后是有益的。,手术疗效Meta-分析,Bereczki et al. Eur J Nenral. 2002;9(suppl 2);173,手术与保守治疗比较，并无显著差异;尽管如此，对于抢救急性高颅压仍是其他手段不可比拟的,中国脑血管病防治指南“自发性脑出血患者哪些需手术治疗？手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论。”,中医药治疗,传统中医对脑出血的认识：中风传统中医对脑出血的治疗：辨证施治现代中医对脑出血的认识：出血性中风现代中医对脑出血的治疗：支持疗法+活血化瘀；虽如此，但无现代病理学概念；虽有用活血法治
9、疗，但活血药应用一般较晚。,保守治疗（对症治疗） 脱水药及其他药物的应用 开颅-血肿清除术 微创-血肿吸除 结论：现代医学数十年来对ICH的治疗无质的突破，传统 中医学的辨证治疗亦未能显示出优势。提示：探索一种具有更有效治疗ICH的方法迫在眉睫！,被动,副作用大,评 价,事实表明：出血后脑组织损害、脑功能缺损、脑水肿、 脑缺血、缺氧等急性脑循环障碍所致的一系列临床表现均为 血肿，即瘀血造成， 瘀贯穿于每一证型的始终！,脑出血与活血化瘀,根据中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会诊断标准 活血化瘀法应成为治疗脑出血主要治疗手段！,在头颅CT问世之前，1/3的脑出血误诊为脑梗死，用活血的办法治疗也有
10、很好疗效；脑出血急性期部分病例合并脑梗死；脑出血后凝血机制启动，使血液变得粘稠；手术与保守治疗效果无显著性差异。,这是活血化瘀法治疗脑出血的重要佐证！,活血化瘀法治疗脑出血现实依据,唐容川血症论“此血在身不能加于好血而反阻新血生化之机，故凡血证总以去瘀为要。”“瘀血不去，则出血不止，新血不生。” “离经之血便是瘀血。”此可以作为现代活血化瘀治疗脑出血指南。,活血化瘀中医理论依据,担心早期活血会使血肿扩大,Broot等研究表明，如果将头颅CT 示血肿体积增大33%视为血肿扩大：103名患者中有23%的患者在出现首发症状后4h内出现血肿扩大，另外12%的患者在随后的20h内扩大。总的发生率为38%
11、。1在发病6小时后仍有16 的患者血肿扩大，而发病24小时后血肿扩大极为罕见。2动态观察已经证实，某些高血压性脑出血患者出血持续时间约为624h。 3,1.Bron T.et al Stroke. 1997,28;1 2. Seiji Kazui, MD .Stroke. 1996;27:1783-1783. Maunno J. Stroke. 1997,28;1,以往文献报道,50例尸检发现,以上仅为小样本尸检报告，临床资料分析欠缺，上述结果既要重视，又不能视其而畏惧。, 24h61.54%, 1周26.92%,1周11.54%,临床实验,1、有人用有同位素标记的红细胞注入患者静脉而后进行检
12、测,在血肿内未发现有这种细胞。2、有人在脑出血后6小时内给病人做脑血管造影，未见到有造影剂从破裂的血管外溢。,破裂的血管瓣关闭的因素,脑出血后：血肿压力 血管压力 血管收缩、凝血启动,闭塞速度的关键因素：1 血管内外压力梯度差的变化， 2 破裂的血管瓣部位凝血的程度。提示：通过客观评价，证实破裂的血管瓣已关闭并封严， 此时便为活血化瘀用药的时间窗。,临床分析,关闭封严,对高血压性ICH的认识,高血压性ICH的责任在血管，而不在血液本身。只要控制好血压，活血化瘀一般不会加重出血！,消除水肿,挽救变性神经元,祛除瘀血（关键环节）,中西医结合治疗脑出血的靶向,和常规治疗脑出血有区别,中西医结合治疗脑
13、出血回顾,时间回顾：60年代某院用丹参注射液取得较好疗效；文献报道：用血栓通、川芎嗪、疏血通、金纳多注射剂；临床应用：本院（脑血平、血栓通及脑血康）；研究重点：血肿的危害及清除血肿国外：水蛭素（化学结构、分子量、作用机制等）前景：活血化瘀治疗前景光明,背景资料：潘某，男，56岁，主因“突发意识不清，右侧肢体 活动减少一周”，以脑出血收入院。检查：神昏，NIHSS评分15，血肿体积25ml， 凝血四项：Fib 5.66g/L，APTT 42.7s。 WBC 9.8X109，中性：73.2%治疗：脱水、脑血平合剂(院内中药制剂)20ml bid治疗。 四天后复查头颅CT，血肿体积较前明显增大， 继
14、续原法治疗，入院12天后复查CT，血肿基本吸收。,病例回顾1,发病当天,11天（入院第4天）,19天（入院第12天）,治疗前后血肿变化情况比较,入院第6天,分析：首次头颅CT片出血病灶密度高，住院第四天复查CT发现血肿扩大，形状不规则且密度较首次降低，分析再出血非住院用药所致，故继用原法治疗取得佳效。,治疗前后舌像变化,入院第13天,背景资料：男性患者，41岁，突发神昏谵妄伴右侧肢体活动无力一天，既往有高血压史，未正规服药。,病例回顾2,查体: BP160/100mmHg,体胖，面色发红，神昏谵妄，检查不配合，双眼向左凝视，左侧眼球结膜充血，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力3级，腱反射偏低，右侧巴氏
15、征阳性；口气臭，舌苔黄厚少津，舌质暗红，脉象有力。 头颅CT示左额颞叶脑出血，量约30余ml，周围有水肿带。综合诊断：高血压性脑出血；中风病（痰火扰心）,检查及诊断,治疗：1. 基础治疗，脱水降颅压。 2. 鼻饲自制“痰火汤”调“安宫牛黄丸”以清热化痰、清心开窍。 结果： 入院第三天解恶臭便一次后神志转清，能正确回答问题，诉右偏头痛、心烦，BP140/90mmHg，右侧肢体活动无力，舌苔无变化。分析：考虑头痛为瘀血所致，在原治疗基础上静点血栓通， 一周后头痛、心烦减轻，球结膜充血消失，可正常与人交流，右侧肢体肌力渐佳， BP130/90mmHg ，舌苔转薄，可见少许白苔，加用康复治疗。,治 疗
16、 及 分 析,结 果,两周后头痛明显减轻；住院24天后症状基本消失，语言行为正常，舌苔转为正常，能自行走路。 头颅CT：右颞叶脑出血基本吸收。,背景资料：患者，女性，47岁，日籍，小脑出血术后昏迷两 个月，既往有高血压史，服药控制尚满意。检查：面色尚可，舌苔薄白而润，舌质淡，脉象沉弱。昏迷状，双眼可见不自主活动，口中有较稀分泌物，颈部可见气管套管，颅神经无明显瘫痪，刺激四肢可动，腱反射及肌张力偏低，无病理反射，会阴可见尿管置留，生命体征平稳，格拉斯昏迷评分：5分。,病例回顾3,头颅MRI：小脑出血术后表现，颅内无明显血液残留及缺血灶， 左侧脑室轻度扩张。PET检查：小脑中部偏左葡萄糖代谢减低（
17、可能与小脑出血 及手术 有关）； 左丘脑代谢减低（为左侧脑室扩大压迫所致）； 左侧额叶、双侧顶叶轻中度葡萄糖代谢减低（可 能与局部脑血流减少有关）。,影 像 学 检 查,定位：根据病史、意识障碍、四肢不自主动作、肌张力偏低、无明显病理反射及PET检查结果等，定位于小脑及脑干网状结构。定性分析：根据患者既往高血压史多年，可能有脑动脉粥样硬化，慢性脑供血不足存在，加之小脑出血后的应急反应、血肿对脑干局部产生的急性机械性压迫、由此造成的急性脑脊液循环障碍、手术的局部损伤等综合原因导致脑干缺血性损害。,病 例 分 析,诊断：小脑出血术后意识障碍辨证：脾肾亏虚，元阳受损病机分析： 血运不足，神明失养；元
18、阳受损，神明失聪；痰湿之邪滞于经络，可见肢体萎弱少动，影响气血可见面部少华，行至头部，可蒙蔽脑窍，致神明不聪，昏不知人。,诊 断 与 辨 证,支持疗法： 静滴“血栓通注射液”以改善脑部血循环，运走代谢废物； 鼻饲补益脾肾为主，化浊开窍为辅之中药汤剂，以固本充精； 全身及肢体保温以保证血液循环；相应的护理和肢体的被动活动以避免关节僵硬；亲情呼唤及视听刺激以刺激皮层。,中西医结合治疗,治疗两周后，患者气色转润，口中粘液减少，刺激肢体活动较前幅度增大，得知脾肾渐充。 将 “血栓通注射液” 改为“复方麝香注射 液”并加大鼻饲中药活血化瘀开窍醒神之力量，再嘱家属白天加强亲情抚摸和耳边呼唤，又约一周后，患
19、者逐渐觉醒。,治疗结果,一个月后，患者四肢有自主活动，加大中药活血通络，开窍醒神之力度并加强康复治疗，住院两个月后： 能口服少量糊状食物， 被动堵住气管套管外口可说简单词句， 在家人的搀扶下能行走， 检测大脑认知功能完全恢复而出院。,继 续 治 疗,超越了传统医学辨证论治的思路把现代病因病理学概念与辨证论治相结合超早期：出血（风、火）急性期：血肿、水肿、自由基损伤（瘀、毒）恢复期：神经元变性与修复（瘀、虚）,中西医结合治疗ICH研究进展,中西医结合治疗思路,超早期：出血、血压升高控制血压、益气活血； 急性期：血肿、水肿、炎性损伤 活血散瘀、利水消肿、清热解毒、维持合理的脑灌 注压、保持电解质平
20、衡。 恢复期：神经元变性、凋亡、神经功能障碍 活血通络、健脾益气、利湿化浊、补肾填精、 康复、针灸。,活血化瘀药大多有双重调节作用；使脑部血运充足、维持神经元代谢；可促进代谢产物排除；促进吞噬细胞功能；促进脑水肿消退；。,活血化瘀药的药理研究,1、无慢性肝病及出血性疾患；2、半球出血30ml，小脑出血10ml （知情同意者拓宽）；3、血压控制在：140160/70-90mmHg ；4、重要脏器功能正常；5、病情无加重趋势；6、临床及实验室指标检测无出血倾向；7、短期内无消化道大出血史；8、无长期服用阿司匹林且出现皮肤、粘膜、便血史。,活血化瘀治疗脑出血适应症,1、既要早期应用活血化瘀之品，又要
21、考虑再出血或血肿扩 大的可能。2、临床上，高血压性脑出血在24小时以后血肿扩大的病例 虽属少见，但应引起充分重视。3、应严格掌握活血化瘀用药时间窗。4、根据年龄、既往史、病情等决定用药品种。,活血化瘀药物的给药时机,1、四诊合参、审症准确2、排除凝血障碍等原因所致的出血（如凝血因子缺乏）； 3、设计好总体治疗方案；4、注重证型的治疗，配合恰当的基础治疗； 5、活血药物（中药注射剂）应根据证型选择，用药配伍恰当。6、早期用具有双向调节的活血化瘀中药较为稳妥。,应用活血化瘀药注意事项,1、全程监测病情变化、血压、出凝血时间及头颅CT；2、严格掌握脱水药适应症，小量脑出血可不用脱水剂；3、热像不明显
22、，但血像、CRP升高，可静点清开灵注射液；4、注意要采用各种办法使患者规律排便；5、注意良肢位摆放和早期康复；6、适宜患者可嘱其在床上做适当活动；7、卧床时间应视病情而定。,临症提示,体 会,疗效与患者年龄、体质及整体状况成正相关；活血化瘀药物宜早用，但应考虑患者具体病情；清热涤痰、通腹泻热药物（抗炎性损伤）宜早用；脱水药物不宜用之过早，时间不宜过长； 超早期可用白蛋白静点； 急性期患者即使无意识障碍或高热，但见口臭、舌苔黄厚 身热、便干，亦可口服安宫牛黄丸； 补肾填精中药亦适时选择使用。,认识理念的矫枉,随着活血化瘀法治疗脑出血的有效性不断推广，不少西医 专家有了基本认识甚至承认其疗效。但对
23、其有效性认为是活血化瘀改善了血肿周边损伤的结果。应当强调，血肿不除，周边损伤永无止境。活血化瘀治疗脑出血的有效性就是药物直接清除了血肿。,50,多中心临床研究,首都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京朝阳医院首都医科大学附属北京安贞医院首都医科大学附属北京友谊医院解放军第二炮兵总医院北京市顺义区中医医医院北京市大兴区医院,题目：中药脑血疏治疗高血压性脑出血临床观察,国家药监局批准治疗急性期脑出血的唯一药物,治疗方案,年龄3575岁，性别不限，发病一周以内，疗程为4周；出血量30ml(知情同意者可拓宽)NIHSS评分520分。观察病例：120例电脑随机分组脑出血热证型：基础治疗+脑血疏口服液+中
24、药痰火方。脑出血非热证型：基础治疗+脑血疏口服液。对照组：无论哪种分型，仅用基础治疗，不用中药。观察指标：NIHSS评分、血肿吸收速度、证侯学、不良反应。 注：诊断及基础治疗同中华医学会脑血管病指南。,疗效比较及不良事件,7天，主要症状改善；15天，颅内瘀血明显减少；30两组天有效性比较：治疗组总有效率（ 88 ）对照组。90天日常生活活动能力提高；90天神经功能缺损程度减小；疗效对比：治疗组对照组。治疗组全部病例无再出血现象，无明显不良发生。,首例实验病例,发病当天,发病2周,发病1个月,患者，女性，51岁，以突发头痛、躁动、言语不利伴右侧肢体无力数小时住院。头颅CT：左颞叶出血40mi诊断
25、：高血压性脑出血 治疗：基础用药+脑血疏口服液10mi tid结局：2周后行走出院。,各种类型脑出血治疗原则,高血压性脑出血如此，继发于梗死的出血，淀粉样脑血管病、脑肿瘤性出血、血液病引起、动脉炎引起、抗凝剂等药物引起脑血管畸形及动脉瘤破裂等其它因素引起的出血亦如此。 一般脑出血均应在“故凡血证，总以祛瘀为 要”的原指 导下兼顾病因（体质、证型）治疗+支持疗法。,治疗脑出血常用法则及中药,益气活血、活血化瘀、破血逐瘀、凉血散瘀、清热开窍等 注射剂 中成药血塞通注射液（平性） 脑血疏口服液 （温性） 苦碟子注射液（寒性） 安宫牛黄丸 （寒性）醒脑静注射液（寒性） 安脑丸 （凉性）丹参注射液 （凉性） 苏合香丸 （温性）,脑出血专家共识会,57,与会专家以大型三甲医院神经科医生为主，对活血化瘀法表示一致认可,中西医结合方法得到西方专家认可,2010年、2011年，分别接待了来自法国德国的高级医学代表团，汇报了我们的中西医结合业绩并达成共识：现代医学+民族医学,广泛交流.得到认可,2012年7月，应邀参加香港中西医结合国际研讨会作大会发言2次，中西医结合思路与方法引起与会同道浓厚兴趣并得到中科院陈可冀院士认可。,为形成我国特色医学而努力,谢谢,
