1、1,温州市中心医院急诊科缪心军13587602603Email:2015-6-24,心肺复苏,2,思考,何为循环循环的概念何为初级心肺复苏，何为高级心肺复苏由谁做还用心三联、呼三联吗？该放入历史的坟墓了何为顽固性室颤，什么时候用胺碘酮该出手时就出手按压和人工呼吸可以同时进行吗？按压中断越少，ROSC越高按压越快也好吗？卖力不一定有好结果院内应该多少时间完成除颤3min，我们能行吗？体外起搏、浆状电极除颤你们知道吗？,3,病例,患者，女性，41岁，2013-12-2-17:30在病房探视母亲时，突发意识不清，呼之不应，全身发绀深昏迷，叹气样呼吸，双侧瞳孔散大，脉搏不能触及，心音不能闻及，血压为0
2、,4,抢救过程,病房护士、医师立即判断神志、呼吸呼救帮忙急救科医师安放硬板床，平卧位触摸颈动脉搏动未触及30次胸外按压头后仰打开气道（仰额抬颏法）球囊面罩通气2次,5,抢救过程,急救团队及除颤仪到心电监护示心室颤动200JW双相波除颤1次立即恢复心肺复苏,6,抢救过程,2min后再次除颤建立静脉通道气管插管、球囊辅助呼吸肾上腺素针1mg/3min，iv继续CPR,7,抢救过程,再次除颤可达龙300mg，iv复苏半小时，期间除颤也成功过，但有效心律不能维持，持续数分钟再发室颤，后出现心电静止但在胸外按压过程中，始终存在自主叹气样呼吸病人气管导管内源源不断涌出粉红色泡沫样痰,8,抢救过程,半小时后
3、，病人心跳未恢复，考虑急性肺水肿，需要高氧加PEEP由外科病房转到急诊科转运时，1名医师跪在床上胸外按压，其余人员将病床及两人推送到急诊科接上胸外按压仪和呼吸机（纯氧+10cmH2O PEEP）,9,抢救过程,40min后心跳恢复12-3神志转清12-5停呼吸机，拔除气管插管12-9冠脉造影前降支狭窄90%12-20出院,发达国家的急诊,美国急诊医师学会 ACEP 911 American College of Emergency Physician日本日本急诊医学学会 JAAM 911 Japanese Association of Acute Medicine 法国急诊医疗体系 SAMU
4、15 Service dAide Medicale Urgent澳大利亚 000培训: 急救医士 paramedics 急救护士 emergency nurse 重症治疗主治医师 intensivist 立法：如 不予复苏指令 DNRO（Do Not Resuscitate Order）,心肺复苏历史,史记 复苏成功的记载金匮要略、华佗神方 描述过胸外按压、口对口吹气法圣经、犹太教经 记述口对口吹气法复苏一儿童成功1628 循环和呼吸的联系（Harvey）1858 首次报告心脏按压病例 （Balassa）1859 使用除颤法恢复心律（Friedburg）1901 直接心脏按压首获成功 （Ioe
5、lsrud）,现代心肺复苏的发展,1956 胸外电休克除颤获得成功 Zoll MP, N Engl J Med,1956,2541958 口对口人工呼吸 Safar P, N Engl J Med,1958,2581960 胸外按压人工循环（1955，王源昶） Kouwenhoven W, JAMA,1960,173 现代心肺复苏术（CPR）诞生1961 创建心脏电复律 ( Lown ) 胸外按压、人工呼吸、电复律 心脏复苏三大要素1986 开始脑复苏研究 心肺脑复苏（CPCR）诞生复苏学 Resuscitatology 复生学 Reanimatology,1974, 1980, 1986,
6、1992 Guidelines for CPR / ECC , 美国 AHA1992,1996,1998 欧洲 ERC 2000 International Guidelines 2000 for CPR / ECC 2005 国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）美国德克萨斯州的达拉斯 2010 国际心肺复苏（CPR）与心血管急救（ECC）美国德克萨斯州的达拉斯,心肺复苏与心血管急救指南,概 念,心肺复苏： CPR / Cardiopulmonary resuscitation对心跳呼吸骤停的病人采取的使其恢复自主循环和自主呼吸的紧急医疗救治措施在心肺复苏功能的早期即加强脑保护措施，以
7、最大程度地恢复脑的功能，即脑复苏术（Cerebral resuscitation） 心肺脑复苏： CPCR / Cardiopulmonary Cerebral resuscitation 心肺复苏 + 脑复苏,心跳呼吸骤停的原因,婴幼儿：呼吸道感染、意外为主青壮年：创伤、心肌疾病为主老年人：冠心病、脑卒中为主,1）心血管病 急性冠脉综合征、辨膜病、 心肌疾病2）呼吸系统疾病 窒息、肺栓塞3）中枢神经系统疾病 颅内出血、脑疝4）意外或灾难 严重创伤、电击、 溺水、窒息,心跳呼吸骤停的原因,5）疾病终末 脏器功能衰竭、休克、 电介质及酸碱平衡失调6）药物中毒或过敏7）手术及麻醉意外8）原因不明猝
8、死,心跳呼吸骤停的原因,基础机制 电衰竭 心搏停止、室颤、电机械分离 动力衰竭 心肌动力衰竭、心包填塞、周围性大 动脉破裂、大块肺栓塞基本问题 缺氧（复苏时主张纯氧）,心脏骤停的病理生理,心脏骤停的病理生理,基本改变 缺氧及代谢性酸中毒 二氧化碳潴留及呼吸性酸中毒 ATP生成减少和耗竭 离子交换失常 室颤、心脏再度停跳 细胞水肿及细胞内酸中毒 低血压及休克 体循环血管扩张 血管内液外渗 心肌收缩无力 严重心律失常,缺氧对心脏影响 心动过速 心动过缓 室颤 心脏停跳 缺氧对脑的影响 安静时 耗氧量占全身20% 脑循环障碍时 脑血流量占正常的4050%时可造成大脑功能抑制、昏迷 15%导致神经细胞
9、损害胸外心脏按压时 血压可维持在6.78.0 Pa(5060mmHg) 能保持正常脑血流量的30-50%,心脏骤停的病理生理,缺氧对脑的影响脑细胞代谢障碍 脑组织对缺氧的耐力：大脑皮层缺氧耐受时间35分钟 瞳孔反射中枢只310分钟 小脑约1015分钟 延髓中的呼吸中枢及血管运动中枢 约2030分钟， 脊髓约45分钟。 脑水肿,心脏骤停的病理生理,临床死亡： 病人心跳和呼吸已经停止 猝死即突然、意外的临床死亡，是有可能逆转的，应考虑为接 近或表面上的死亡 如心跳先停，呼吸可能维持20-30秒钟 如呼吸先停，生理性心跳(多为年轻创伤病员)可能维持10分钟,心脏骤停的病理生理,临床死亡：当心跳停止
10、4秒钟，黑蒙 5-10秒钟，昏厥 15-20秒钟，抽搐、昏迷(脑氧储备耗尽) 20-30秒钟，脑电活动消失 45-60秒钟，瞳孔散大并眼球固定 4-6分钟以上,脑细胞死亡,功能永久性停止,即进入生物学死亡,心脏骤停的病理生理,生物学死亡（或称分子性死亡）： 病人由于缺氧而致的永久性脑死亡，是最终而且不可逆的复苏成败与开始抢救的时间极为密切 心脏停搏4-6分钟以上，脑缺氧过久致不可逆损害 现场抢救非常重要生命重启只有10分钟,心脏骤停的病理生理,25,主要内容,一、初级心肺复苏二、高级心肺复苏,26,成人基础生命支持,1 没有运动或反应 2 拨打911或急救电话，取得AED或让另一个救助者去（如
11、果可能） 3 开放气道检查呼吸 4 如果没有呼吸，进行2次人工呼吸，使胸口起伏 5 如果没有反应，检查脉搏， 脉搏确定 5A 每5-6秒一次人工呼吸 你能够在10秒钟内确定脉搏吗？ 每两分钟检查一次脉搏 6 在AED/除颤仪到达之前进行30次按压和2次人工呼吸，医务人员接手，或受害者开始活动，按压有力而迅速（100次/min）.按压间断应确保最短 7 AED/除颤仪到达 8 检查心律，可以除颤？ 可以除颤 不可除颤 9 电击一次，再立即进行 10 立即进行 5个周期CPR每5个周期检查节律 5个周期CPR 直到医务人员接手或受害者开始活动,2005年成人心肺复苏指南,27,2010年成人心源性
12、心脏停搏CPR,发现病人倒地,拍打或呼唤病人,确认环境安全,呼救120，并在旁边看护着,神志不清,无正常呼吸,30:25个循环换人,尽早除颤,打开气道,医务人员接手,医务人员接手,胸外按压30次,人工呼吸2次,体位,高级气道、药物病因治疗二氧化碳监测有创动脉压监测,神志清或神志不清有正常呼吸,28,2010年成人非心源性心脏停搏CPR,发现病人倒地,拍打或呼唤病人,确认环境安全,呼救120，并在旁边看护着,神志不清,无正常呼吸,30:25个循环换人,尽早除颤,人工呼吸2次,医务人员接手,医务人员接手,打开气道,胸外按压30次,体位,高级气道、药物病因治疗二氧化碳监测有创动脉压监测,神志清或神志
13、不清有正常呼吸,29,基础生命支持,心搏骤停的识别启动紧急反应系统脉搏检查胸外按压气道管理人工呼吸除颤,30,基础生命支持-心搏骤停的识别,院外和院内由于VF导致心脏骤停的存活率大约由5%50%部分施救者的困惑会旁观者的行动过于缓慢导致紧急反应系统反应或开始CPR的延迟或失败在专业急救人员到达前常常并没有施行CPR,Nichol G, et al. JAMA. 2008;300:14231431.Chan PS, et al.Arch Intern Med. 2009;169:12651273.Sasson C, et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 20
14、10;3:6381.,31,基础生命支持-心搏骤停的识别,意识不清 + 心搏骤停（Class,LOE C）不能正常呼吸,Berdowski J, et al. Circulation. 2009;119:20962102.,32,基础生命支持-心搏骤停的识别,意识不清的识别：旁观者目击患者突发意识不清或者发现某人倒地（可能没有生命迹象）先确定周围环境安全然后才检查反应。拍打患者的肩部并呼叫：“你怎么样啦？”对刺激不能移动或无反应意识不清但有正常呼吸者，置恢复体位 （Classa,LOE C）,33,基础生命支持-心搏骤停的识别,呼吸的识别：-呼吸质量判断无呼吸不能正常呼吸-仅有喘息（临终前叹气
15、样呼吸）,Berdowski J, et al. Circulation. 2009;119:20962102.,34,基础生命支持-心搏骤停的识别,呼吸的识别：-呼吸质量判断指南不再强调检查呼吸10秒内初步检查有无明显可见的呼吸动作或胸廓起伏去除了“看、听和感觉呼吸” 专业人员和非专业人员一样，对无反应患者 都并不能准确判定呼吸的情况 气道没有开放SCA后第一分钟内患者有偶尔喘息偶尔喘息就如不能呼吸一样,Bahr J, et al. Resuscitation. 1997;35:2326.,35,基础生命支持-启动紧急反应系统,患者无反应：未经训练的旁观者立即启动紧急反应系统经过训练的旁观者
16、立即启动紧急反应系统医务人员在判断神志同时判断呼吸，再启动紧急反应系统施救者需要治疗那些就如不能呼吸一样的偶尔喘息患者（Class I，LOE C）CPR训练，当无反应患者出现偶尔喘息时指导施救者进行CPR（Class I，LOE B）,36,基础生命支持-呼救方式,号码：911/120内容：详细地点、需要什么帮助、 人数、联系电话,37,基础生命支持-脉搏检查,患者无反应：非专业施救者与医护人员检查脉搏都有困难 医务人员检查脉搏也会花费较长时间非专业人员发现一位无反应的患者没有正常呼吸时，就可以不需要检查脉搏，而假设患者发生了心脏骤停 医务人员检查脉搏时间不要超过10秒，如果在该时限内无法明
17、确感觉到脉搏，就要开始胸外按压（Classa，LOE C）有脉搏10-12次/分通气 （Classa，LOE C）,Bahr J, et al.Resuscitation. 1997;35:2326.Eberle B, et al.Resuscitation. 1996;33:107116.,38,基础生命支持-复苏体位,放在地上或硬板上,防止颈椎损伤加重,39,基础生命支持-胸外按压,有心搏活动的病人进行胸外按压有导致室颤嫌疑没有证据证实胸外按压会导致室颤大多数非骤停患者由于进行胸外按压而发生心脏骤停和严重损伤的机会是很小的（Class I，LOE B）,40,基础生命支持-胸外按压,未经训
18、练的旁观者可以只进行单纯胸外按压（Class I，LOE B） 经过训练的旁观者尽可能做胸外按压+人工呼吸（Class I，LOE B） 医务人员做胸外按压+人工呼吸（Classa，LOE B）,41,基础生命支持-胸外按压,立即识别和启动，早期CPR，迅速的除颤是成人生存链中的首要三个BLS环节仅有早期CPR、早期除颤可以提高成功率任何急救措施均不能影响早期CPR、早期除颤,42,基础生命支持-胸外按压,胸外按压产生血流，心脏骤停患者都要进行胸外按压仰卧位硬表面，推荐在CPR期间都使用底板，充气床垫要先放气尽可能减少CPR的中断，不能延迟CPR院外跪在患者的胸部旁，院内站在患者床旁,Hand
19、ley AJ, et al. Resuscitation. 2004;61:5561.Andersen LO, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:747750.Delvaux AB, et al. J Intensive Care Med. 2009;24:195199.,43,基础生命支持-胸外按压,44,基础生命支持-胸外按压,按压部位胸骨中下部中央按压幅度为至少5cm （Classa，LOE B）按压频率至少100次/分（Classa，LOE B）按压：呼吸=30：2 （Classb，LOE B）,5cm,C,45,基础生命支持-胸外按压,部
20、位：胸骨中下部中央（Classa，LOE B）掌跟：一只手掌跟放在另一只手上面，两手平行重叠（Classa，LOE B）按压：放松相等（Classb，LOE C）胸廓充分回弹（Classa，LOE B）有人手，2分钟换一次人（5秒内） （Classa，LOE B）尽可能减少中断,暂时中断，不能超过10秒（Classa，LOE C）按压按压-通气比推荐30:2,46,基础生命支持-胸外按压,实际每分钟胸外按压的次数是自主循环恢复（ROSC）及神经系统无损存活的一个重要决定因素80次/min的按压和ROSC有关至少68-89次/min时能提高存活出院率120次/分的胸外按压能提高的存活率对于非专业
21、人员和医务人员成人胸外按压都建议按照100次/分的速率进行（Class IIa，LOE B）。,Kern KB, et al.Resuscitation. 1998;39:179188.Abella BS, et al. Circulation. 2005;111:428434.,47,基础生命支持-胸外按压注意事项,CPR期间，中断按压平均占了总心脏骤停时间的24%57% 就地按压（Classa，LOE C）非专业人员不能中断胸外按压以触摸脉搏或检查ROSC （Classa，LOE C）医务人员中断按压检查脉搏的时间一定要减到最少， 甚至是不去确定ROSC除了建立高级气道或使用除颤仪等以外，
22、要尽量控制中断胸外按压的时间不要超过10秒（Classa，LOE C）,Abella BS, et al. Circulation. 2005;111:428434.,C,48,基础生命支持-胸外按压注意事项,按压时间占20%-50%之间能产生足够的冠脉和脑血流 ，但建议按压时间是50% （Classb，LOE C）50:2按压-通气比能改善院外心脏骤停的存活率没有最够的证据把通气从EMS专业人员的CPR步骤中移除CPR5分钟后仍然否认疲劳CPR1分钟后普遍就会出现明显疲劳及按压变浅有2名或以上的施救者应每2分钟（或5个30:2的按压-通气循环）就轮换一次（Classa，LOE B）每次轮换要
23、在5秒内完成,Maier GW, et al. Circulation. 1984;70:86101.Garza AG, et al. Circulation. 2009;119:25972605.Manders S, et al. Resuscitation. 2009;80:10151018.,49,基础生命支持-按压-通气比,成人胸外按压-通气比推荐为30:2基于专家的共识及公开发表的文献得出未建立高级气道，通气时暂停胸外按压（Classa，LOE B）建立了高级气道，2名施救者胸外按压和通气同时进行（Classa，LOE B）负责通气者可以每68秒（即810次/min）给予一次呼吸,5
24、0,基础生命支持-单纯胸外按压,未经培训的旁观者不愿做人工呼吸者有恐慌情绪者心搏骤停最初几分钟内 血液里仍然含有足够的氧气 临终喘气，可以获得氧合排出二氧化碳 胸外按压也能提供一些氧气的交换 Hands-Only CPR要进行多长时间尚不清楚 被动吸氧有较好的存活率,Berg RA,et al. Circulation.1997;95:16351641.Hew P,et al.J Emerg Med. 1997;15:279284.,51,基础生命支持-单纯胸外按压,不适合：窒息性心搏骤停（溺水、药物过量等）心脏停搏较长时间新生儿非心脏原因引起心脏骤停的儿童,Berg RA, et al. C
25、irculation. 2000;101:17431748.Kitamura T, et al. Lancet. 2010.,52,基础生命支持-窒息性心搏骤停,传统CPR优于新CPR调度员应指导旁观者现场人工呼吸非医务人员仍执行CAB非医务人员培训时教育CAB医务人员执行ABC,Kitamura T, et al. Lancet. 2010.,53,基础生命支持-开放气道,CAB 比ABC开放气道延迟18s仰头抬颏法前推下颌法未经培训的施救者，单纯胸外按压-无开放气道动作经过培训的施救者-仰头抬颏法（Classa，LOE B）医务人员-根据有无颈椎损伤，是否有效选择 怀疑有颈椎损伤，前推下颌
26、法（Classb，LOE C） 上法不能开放气道时，仰头抬颏法（Class，LOE C）,54,基础生命支持-开放气道,FBA0清除口中异物,55,基础生命支持-开放气道,仰额抬颏法仰额抬颈法前推下颌法,56,基础生命支持-人工呼吸,不能肯定时，给予两次人工呼吸对于抽气样呼吸患者视为无呼吸非专业急救人员不愿进行人工呼吸，则做胸外心脏按压,57,基础生命支持-人工呼吸,用手指捏住病人的鼻子，吸气后用嘴封住病人的嘴，缓慢持续吹气（正常呼吸量）每次吹气时间为1秒以上第一次吹气完成时，观察患者胸廓，如果起伏明显说明吹气有效，再做第二次吹气，否则调整头部位置重新吹气。（Classb，LOE C）,58,
27、1、基础生命支持-人工呼吸方式,口对口人工呼吸口对屏障装置呼吸口对鼻呼吸（Classa，LOE C）口对气孔呼吸（Classb，LOE C）球囊和面罩通气声门上气道通气（Classa，LOE B）高级气道通气,在1秒以上正常气量注意气道有无打开注意有无自主循环不建议在通气过程中采用环状软骨加压,59,60,61,基础生命支持-人工呼吸,每次人工呼吸的时间要在1秒以上（Classb，LOE C）足够的潮气量以使可见到胸廓抬起（Classa，LOE C）采用的按压-通气比为30:2 （Classb，LOE B）当2人CPR在建立了高级气道后，通气时不需要停止胸外按压（Classa，LOE B）,6
28、2,基础生命支持-人工呼吸注意事项,潮气量比正常少气道阻塞或肺顺应性差者，注意球囊降压阀环状软骨加压-不推荐（Class，LOE B）不要过度通气（Class，LOE B） 胃扩张反流、误吸增加胸内压、减少静脉回流到心脏、降低心脏输出降低存活率 施救者头晕,Aufderheide TP, et al. Circulation. 2004;109:19601965.,63,基础生命支持-球囊面罩人工呼吸,一人开放气道，扣紧面罩，一人挤压球囊每次挤压的容量在1L的球囊为1/2到2/3，在2L的球囊为1/3胸廓起伏救助者在按压暂停时进行人工呼吸，每次呼吸超过1秒（Class IIa）2010年指南：
29、不推荐环状软骨压迫,64,基础生命支持-规范面罩手法：EC法,65,不提倡,66,基础生命支持-儿童CPR,儿童受害者（1 到8 岁间）包括以下：现场救助者对于所有受害者实施30：2 按压呼吸比的CPR救助者应当按压下半胸骨，在两乳线位置（如成人时）现场救助者当需要时应使用1 或2 只手按压儿童胸部1/3-1/2 深度现场救助者和医护人员应当使用30：2 的按压呼吸比医护人员（和所有医疗专业知识的救护者，如救生员）实施两个现场救助者的CPR是应当使用15：2 的按压呼吸比值到高级气道支持,67,基础生命支持-婴儿CPR,对于婴儿（一岁以下）的胸外按压包括以下：现场救助者和医护人员应当按压婴儿胸
30、骨乳线以下部位（胸骨下半部）现场救助者用两个手指以30：2 的按压呼吸比按压婴儿的胸部单独一个医护人员应使用两个手指按压婴儿胸部当两个医护人员实施CPR按压呼吸比为15：2 直到高级气道支持按压的医护人员应当可能时应使用两拇指按压技术,68,婴幼儿和新生儿使用两拇指按压技术婴儿-胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）新生儿-按压胸骨下1/3,69,基础生命支持-新生儿CPR,对于有心跳的新生儿的救助呼吸频率大约为每分钟40 到60 次当对新生而实施按压时，救助者应当按压胸骨下1/3，胸部的1/3 深度对于新生儿复苏术（有或没有高级气道支持），救助者应每分钟实施90 次的按压和30 次的通气（总约120
31、 次）,70,心肺复苏有效标准,扪及大动脉搏动 皮肤颜色转红瞳孔缩小自主呼吸恢复出现自主动作或神志转清,71,主要内容,一、初级心肺复苏二、高级心肺复苏,72,二、高级心肺复苏,团队合作，多种手段齐下（CPR、除颤）药物、高级气道、病因,73,74,ACLS 环形流程图 - AHA 2010,75,CPR30:2,复苏团队加入,病人到达无反应无正常呼吸,求助启动EMS,给氧,监护仪,静脉,人工气道,胸外按压,打开气道,体位,2min或5个循环换人,打开气道,球囊面罩通气2次,胸外按压30次,检查脉搏,可除颤病人心肺复苏,检查脉搏,球囊面罩通气2次,除颤仪,除颤,除颤,除颤,肾上腺素,胺碘酮,C
32、PR,2min,2min,病因治疗,2min,76,CPR30:2,复苏团队加入,病人到达无反应无正常呼吸,求助启动EMS,给氧,监护仪,静脉通路肾上腺素,人工气道,胸外按压,打开气道,体位,2min或5个循环换人,打开气道,球囊面罩通气2次,胸外按压30次,检查脉搏,不可除颤病人心肺复苏,检查脉搏,球囊面罩通气2次,除颤仪,CPR2min,CPR2min,人工气道,病因治疗,77,美国AED的应用场所,商场,机场,D,78,1、快速室性心动过速伴血液动力学紊 乱， QRS波 增宽不能与T 波区别者；2、心室扑动；3、心室颤动。,适应症,心电图表现,80,“同步”开关,主要用于同步电复律的情况
33、下打开时除颤器将由R波触发而放电平时放置于关闭状态,81,快速获取心电图,PADDLE导联获取心电图部位：除颤位置、暴露胸壁接触良好、导电糊,82,紧急电除颤的操作,体位 电极板的准备 电极板的位置不触动Sync键1-2-3流程CPR整理物品 注：可用Paddles电极直接获取心电图,83,1.体位,平卧于病床上将胸前衣物解开移走其他异物，特别是金属类物品如项链，衣扣等,84,2.电极板的准备,电极板上均匀涂以导电糊 包裹以45层纱布后在生理盐水中浸湿注意点：纱布浸湿后应以不滴水为限度如果准备不充分，此时应直接将电极板紧贴在病人胸前进行除颤直接电击除颤时因为局部电阻较大，除颤的效果略有降低，并
34、容易烧伤皮肤，应尽量避免,85,86,3.电极板的位置,安放方式主要有两种：前侧位和前后位电极摆放的位置必须置于心脏的长轴线上心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋前线之间对心脏明显扩大者，心尖部电极应适当向外向下移动,87,两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放电时短路如病人佩有起搏器 除颤电极不能放置在起搏器上 起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处 最理想的方法是采用前后位电极安放方式,88,保证电极与胸壁的完全接触,电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示器将显示心电图信号。如未能显示，或为电极与胸壁接触不良，或为仪器
35、故障。如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤。,89,4.选择能量,能够终止室颤的最低能量过低-无法终止心律失常过高-导致心肌损害成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用能量 150-200/360J,90,5.充电和放电,充电：操作者自己按压APEX电极板上的黄钮或机器左上角的charge。机器发出“嗡嗡”的长音，表明充电结束抢救人员、金属等导电物质均不可接触病人及床沿，其他操作均停止。双手用力使电极板紧压皮肤，电极板上梯形绿灯全部亮起，表明与皮肤接触紧密，可以开始除颤，两拇指同时按电极手柄上的按钮，放电除颤。,91,6.放电后,监测心电图并记录，继
36、续行心肺复苏CPR五组，约2分钟后评估心律，仍为室颤，再除颤或使用药物成功后用75%酒精擦拭电极板，整理用物，使机器处于充电状态。,92,除颤操作步骤,最简单就是最实用的,充电,放电,选择能量,93,放电,充电,选择能量,94,除颤成功指标,电除颤后5秒钟心电显示为心搏停止或无电活动恢复有效心率,95,恰当选择药物治疗通路,心搏停止期间，基本的CPR和早期电除颤是首位的，药物治疗是第二位的中心与外周输液 复苏者应插入一根粗的外周静脉导管（大多数情况下复苏时不需要中心静脉通路），在外周静脉注射药物后应随即再用20 ml液体静脉注射，抬高肢体以利药物转移到中心循环骨内（IO）插管法 类似于中心静脉
37、输送药物，如果静脉通路为准备好，可建立IO通路（Class a，LOE C）气管内途径 利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素 2-2.5倍剂量 （Class b，LOE B ),5-10ml注射用水或生理盐水,96,肾上腺素,肾上腺素能受体激动可以增加心肌和脑的供血，但其肾上腺素能样作用增加心肌作功和减少心内膜下的血液供应 肾上腺素改善自主循环恢复率但治疗组存活率无差异成人心脏骤停时每3-5分钟给予1mg肾上腺素IV/IO是适当的（Classb,LOE A）高剂量肾上腺素使用：血流动力学监测或CPP指导,97,血管加压素,血管加压素是一种非肾上腺素能样外周血管收缩剂，也可引起冠脉和肾
38、脏血管收缩40U血管加压素与1mg肾上腺素比较，无差异。联合肾上腺素与血管加压素，与单用肾上腺素比较，无差异40U的血管加压素IV/IO可以替代首剂或第2剂量的肾上腺素的治疗（Classb,LOE A）2005- （推荐级别未确定）,98,阿托品,没有证据表明心动过缓或心室停搏型心脏骤停期间阿托品有不利的作用有证据表明，PEA或心室停搏期间常规使用阿托品不太可能有治疗益处（Class IIb，LOE B）。阿托品已从心脏骤停流程图删除。2005-对心脏骤停患者，阿托品推荐剂量是1mg IV。如果心搏停止持续存在，每隔35分钟重复给药，总剂量为3mg（推荐级别未确定）,99,抗心律失常药物,没有
39、证据表明，在心脏骤停期间常规给与的抗心律失常药物能增加病人出院存活率与安慰剂或利多卡因比较，研究显示胺碘酮能增加病人入院短期存活率,100,胺碘酮,静脉应用胺碘酮影响钠、钾和钙通道以及有-和-肾上腺能阻滞特性，用于治疗对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速的治疗（Classb，LOE B）。在院外顽固性室颤/无脉性室速成人中进行的双盲随机对照临床试验中，300mg或5mg/kg胺碘酮与安慰剂或1.5mg/kg的利多卡因比较，可以改善存活入院率对于室颤或血流动力学不稳定的室速患者给与胺碘酮可改善患者对除颤的反应胺碘酮产生扩血管和降压作用，胺碘酮的首次剂量为300 mg IV/IO，重
40、复剂量为150 mg IV/IO无血管活性溶剂的静脉剂型的胺碘酮-不含扩张溶剂（聚山梨醇酯 80 和苯甲基乙醇）,101,利多卡因,利多卡因是长期以来标准的、广泛使用的、即刻不良反应较少的抗心律失常药物，但在心脏骤停中没有短期与长期效果（2005-未能证实）没有足够的证据推荐利多卡因使用于难治性室速/室颤如果没有胺碘酮，可考虑利多卡因（Class IIb，LOE B）初始剂量为11.5 mg/kg IV，如果室颤/无脉性室速持续，可间隔510分钟给予0.50.75 mg/kg 静脉推注，最大剂量为3 mg/kg。,102,镁剂,镁能有效地终止尖端扭转性室速（与QT间期延长相关的不规则/多形性室
41、速）镁对于QT间期正常的不规则/多形性室速是无效的 硫酸镁12g稀释于5% GS 10ml中IV/IO推注(Class IIb，LOE C) (2005- 5%低分子佑旋糖苷10ml中)不推荐在心脏骤停中常规使用硫酸镁，除非出现TDP（Class III，LOE A）,103,碳酸氢钠,对心脏骤停患者，不推荐常规使用碳酸氢钠（Class III，LOE B）在CPR时要有有效的胸部按压以保持心输出量，组织灌注。而快速ROSC为酸碱平衡的关键较少证据支持CPR时用碱可增加除颤几率和存活率，并且有很多不良反应：1降低CPP；2细胞外酸中毒，氧解离曲线右移，氧释放减少；3高钠血症和高渗血症4产生大量的CO2，弥散到心肌细胞和脑细胞内，引起反常性酸中毒5加重中枢神经系统酸中毒6使儿茶酚胺失活但在已经存在代谢性酸中毒、高钾血症、三环类抗抑郁药物过量，碳酸氢盐有益。在CPR中，碳酸氢钠并非一线药物。应用时首次剂量为1mEq/kg，不必完全纠正,
