1、消化系统疾病Diseases of the Digestive System 吴爱萍 副教授,1,病毒性肝炎,2,胆汁分泌功能 Bile secretion 合成血浆蛋白 Synthesis of plasma proteins 合成凝血因子 Synthesis of coagulation factors 营养代谢 Nutrient metabolism 药物代谢 Drug metabolism 解毒功能 Detoxication,肝脏的结构和功能,3,肝小叶,4,肝A的分支,门V的分支,胆小管汇合,5,肝脏的结构和功能,6,肝脏的结构和功能,7,肝脏的结构和功能,8,9,1、马英九(195
2、0)，台湾地区领导人2、罗文(19452002)，香港乐坛天皇巨星3、薛岳(18961998)，病逝于台湾，103岁4、路遥(19491992)，乙肝肝硬化肝癌5、叶赫那拉氏慈禧：黄疸肝炎6、付彪：两次肝脏移植，未能挽救生命7、贾平凹：已早期肝硬化8、曾国蕃：家族 乙肝9、张之洞：死于肝疾,10,病毒性肝炎是由一组肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变（变质性炎）的传染病。,病毒性肝炎-概 述,11,12,甲、戊型： 经口传染（饮水食物被污染） 可暴发流行乙、丙、丁、庚型： 病毒存在于血液及分泌物中， 经血道、性接触及其它密切接触传染， 呈散发趋向,要 点,13,一、病因及发病机制,病
3、毒性肝炎的发病是病毒与机体之间相互作用的结果。肝炎的病变类型与机体免疫状态有密切的关系。,14,免疫功能正常，感染病毒的数量较少，毒力较弱 急性（普通型）肝炎 免疫功能过强，感染病毒的数量多，毒力强 重型肝炎。有病毒感染，但免疫功能不足慢性肝炎。免疫功能耐受或缺陷，病毒与宿主共生 无症状的病毒携带者。,战场,1、 乙肝在肝细胞内复制，以发芽的形式释放入血，肝细胞膜上残留病毒抗原成分。病毒入血后，刺激机体免疫系统产生细胞免疫及体液免疫。,15,2、 甲肝与丁肝在肝内繁殖直接损害肝细胞。3、乙肝、丙肝、丁肝感染与肝癌发生有关。,16,二、基本病理变化,病毒性肝炎属于变性、坏死为主的炎症。表现为：1
4、、肝细胞变性：细胞水肿、嗜酸性变 2、肝细胞死亡：溶解性坏死、凋亡3、炎细胞浸润：淋巴细胞、单核细胞4、再生：肝细胞再生，间质的反应性增生及小 胆管再生5、纤维化,17,1、 肝细胞变性（1）细胞水肿：胞浆疏松化和气球样变（2）嗜酸性变,18,肝细胞肿大，胞浆疏松网状、半透明，称为胞浆疏松化。肝细胞体积胀大呈球形，胞浆疏松，染色淡，几乎透明，称气球样变。,（1）细胞水肿：,19,多累及单个或几个散在分布于小叶内的肝细胞，其胞浆内水分脱失，体积缩小，胞浆红染。核染色也较深。,（2）嗜酸性变：,20,肝细胞变性, 胞浆疏松化、气球样变溶解坏死 多见, 嗜酸性变嗜酸性坏死 少见,21,点状坏死 碎片
5、状坏死 桥接坏死 大片坏死 凋亡（嗜酸性坏死）,溶解性坏死,2、肝细胞坏死与凋亡,22,肝细胞坏死灶较小，仅累及一个至几个肝细胞，肝细胞溶解，炎细胞浸润。,急性普通型肝炎示点状坏死,1）点状坏死,23,界板区肝细胞坏死，细胞崩解呈灶状、片带状，内有炎细胞浸润。,2）碎片状坏死,24,中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间或两个中央静脉之间出现肝细胞坏死带。坏死处伴有肝细胞不规则再生及纤维组织增生，后期成为纤维间隔而分隔小叶。,3）桥接坏死：,25,肝组织的坏死呈弥漫性，自小叶中央开始，向四周扩延，肝索解离，肝细胞溶解，仅小叶周边可残留少数肝细胞。,急性重型病毒性肝炎,4）大片坏死：,26,嗜酸性
6、变的肝细胞进一步发展，胞浆更加浓缩红染，核浓缩或消失。如形成深红色均一浓染的圆形小体则为嗜酸性小体。,凋亡：,27,点状坏死细胞水肿 溶解性坏死 碎片状坏死 桥接坏死 大片坏死嗜酸性变 凋亡（嗜酸性坏死）,总 结,28,肝炎时在汇管区或小叶内坏死区常有程度不等的炎细胞浸润。主要是淋巴细胞、单核细胞，有时见少量的浆细胞及中性粒细胞。,3、炎细胞浸润,29,4、再生（1）肝细胞再生 再生的肝细胞体积较大，胞质略嗜 碱性，核大深染，可见双核。 再生的肝细胞沿原有的网状支架排 列，或团块状排列（结节状再生）,多见于肝炎恢复期或慢性阶段。,30,沿未破坏的网状支架进行，可恢复原有结构-完全再生。,（1）
7、肝细胞再生,31,网状支架塌陷，肝细胞再生形成不规则的结节状-结节状再生。,（1）肝细胞再生,32,Kupffer细胞增生肥大。 间叶细胞及成纤维细胞的增生。 小胆管增生。,（2）间质反应性增生,33,5、纤维化 纤维化多为不可逆，对肝脏血流和肝细胞灌注有明显的影响，最终形成肝硬化。,34,总结：基本病理变化,病毒性肝炎属于变性、坏死为主的炎症。表现为：1、肝细胞变性：细胞水肿、嗜酸性变 2、肝细胞死亡：溶解性坏死、凋亡3、炎细胞浸润：淋巴细胞、单核细胞4、再生：肝细胞再生，间质的反应性增生及小 胆管再生5、纤维化,35,三、各型病毒性肝炎病变特点（自学内容）,36,毛玻璃样肝细胞,肝细胞充满
8、嗜酸性细颗粒物质,半透明呈毛玻璃样改变 HBsAg携带者及慢性肝炎 HBsAg呈阳性,37,毛玻璃样肝细胞是乙型肝炎一种特殊的形态学特征,38,四、临床病理类型 无黄疸型 急性病 普通型 黄疸型毒 性 轻度肝 慢性 中度炎 重度 急性 重型 亚急性,39,肝硬化,1、急性（普通型）肝炎,最常见临床类型：黄疸型（甲、丁、戊型）无黄疸型（多为乙型）,40,1.广泛肝细胞变性,胞浆疏松化气球样变 2.坏死轻微,主要为点状坏死,41,急性肝炎,大体：肝体积增大，包膜紧张， 质较软，表面光滑，切面黄染。,42,急性普通型肝炎病变特点 acute viral hepatitis,1.广泛肝细胞变性,胞浆疏
9、松化气球样变 2.坏死轻微,主要为点状坏死 3.肝细胞完全再生 4.门管区轻度炎细胞浸润,网状纤维支架完整,完全恢复原结构功能,43,临床病理联系及结局：肝大，肝区疼痛。乏力，厌油，恶心，呕吐。血清谷丙转氨酶升高，可有肝功能异常及黄疸。半年至一年内逐渐恢复，约10%发展为慢性 肝炎，主要为乙、丙型肝炎。,44,2、慢性（普通型）肝炎,病程半年以上者即为慢性肝炎 主要为乙型肝炎, 丙型肝炎 根据炎症、坏死及纤维化程度分为 轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎 重度慢性肝炎,45,(1)轻度慢性肝炎病变特点： Chronic mild viral hepatitis,1.肝细胞： 坏死较轻，点状坏死，偶见轻
10、度碎片坏死 2.汇管区： 慢性炎细胞浸润明显，少量纤维组织增生。3.小叶结构： 肝小叶界板无破坏，小叶结构清楚。,46,轻度慢性肝炎,1.肝细胞：坏死较轻，点状坏死，偶见轻度碎片坏死 2.汇管区：慢性炎细胞浸润明显，少量纤维组织增生。3.小叶结构：肝小叶界板无破坏，小叶结构清楚。,47,(2)中度慢性肝炎病变特点 chronic intermediate viral hepatitis,1.变性坏死明显: 点状坏死，中度碎片坏死及桥接坏死。 2.肝小叶内有纤维间隔形成。3.门管区或肝小叶内炎细胞浸润明显。 4.小叶结构大部分保存。,48,1.变性坏死明显:点状坏死,中度碎片坏死及桥接坏死。2.
11、肝小叶内有纤维间隔形成。3.门管区或肝小叶内炎细胞浸润明显。 4.小叶结构大部分保存。,49,(3)重度慢性肝炎病变特点,1.肝细胞坏死较严重: 重度碎片坏死及大范围桥接坏死。 2.坏死区出现肝细胞不规则再生。3.纤维组织增生呈星芒状向小叶内伸展，形成纤维间隔分割小叶结构。4.门管区及肝小叶内炎细胞浸润明显。5.晚期则假小叶形成(早期肝硬化)。,50,肝细胞坏死较严重: 重度碎片坏死及大范围桥接坏死。 门管区及肝小叶内炎细胞浸润明显。,51,肝细胞坏死较严重: 重度碎片坏死及大范围桥接坏死。 门管区及肝小叶内炎细胞浸润明显。,52,3重型肝炎 （1）急性重型肝炎 少见，起病急，病程短，病变严重
12、， 死亡率高，临床称暴发型、电击型 或恶性肝炎。,53,急性重型肝炎病变特点： Microscopy: acute severe hepatitis,肝细胞弥漫性大片坏死，仅少量变性的肝细胞残留; 肝细胞再生不明显; 肝窦扩张充血、出血，Kupffer细胞增生肥大,小胆管增生; 门管区淋巴细胞、巨噬细胞浸润；,54,肝细胞弥漫性大片坏死，仅少量变性的肝细胞残留;肝细胞再生不明显; 肝窦扩张充血、出血，Kupffer细胞增生肥大,小胆管增生; 门管区淋巴细胞、巨噬细胞浸润；,55,大体：肝脏体积迅速缩小，尤以左叶为甚，质地柔软，被膜皱缩，切面呈黄色或红褐色，称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。,5
13、6,临床表现 肝细胞性黄疸 出血倾向 肝功能衰竭（肝性脑病） 结局 死亡率高：70% 渡过急性期亚急性重型 2013 复旦 黄洋 林森浩 N-二甲基亚硝胺,57,（2）亚急性重型肝炎病变特点,肝细胞大片坏死，但小叶周边肝细胞残留 肝细胞不规则再生肝细胞再生结节 纤维组织增生，小胆管增生明显。炎细胞浸润显著。,网状纤维支架塌陷纤维化假小叶 (坏死后性肝硬化),58,亚急性重症肝炎,肝细胞大片坏死，炎细胞浸润显著。,59,肉眼 肝不同程度缩小，被膜皱缩，呈黄绿色 （亚急性黄色肝萎缩）,60,结局 停止发展有治愈的可能 继续发展肝功能衰竭死亡 坏死后性肝硬化,61,肝硬化,(liver cirrho
14、sis),62,63,1、马英九(1950)，台湾地区领导人，中国国民党主席。2、罗文(19452002)，香港乐坛天皇巨星。3、薛岳(1896年12月27日1998年5月3日)，病逝于台湾，享 年103岁。4、路遥(1949年1992年)， 因肝病早逝，年仅43岁。5、孙中山 “中华民国国父”。6、付彪：两次肝脏移植，仍然未能挽救他的生命7、路遥：死于乙肝肝硬化肝癌8、贾平凹：已早期肝硬化,64,肝硬化,概念：由于肝细胞弥漫性变性、坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，使肝小叶和血液循环途径逐渐被改建，肝脏变形、变硬而形成慢性肝脏疾病。,65,按病因分类：病毒
15、性肝炎性 酒精性 胆汁性 淤血性 寄生虫性 Wilson病 隐源性 按形态分类：小结节型 3-5mm, 1-3cm 大小结节混合型不全分隔型（早期肝硬化）综合分类：结合病因、临床特点及临床表现分为门脉性肝硬化 最常见坏死后性肝硬化胆汁性肝硬化,肝硬化,66,一、门脉性肝硬化 (portal cirrhosis),（一）病因及发病机制 1、病因： 病毒性肝炎：我国肝硬化的主要原因。 尤其乙型、丙型肝炎。慢性酒精中毒：肝脂变 肝硬化营养不良：食物中缺乏蛋氨酸或胆碱类物质 肝脏合成磷脂障碍 脂肪肝 肝硬化有毒物质的损伤作用：四氯化碳、辛可芬,67,2、发病机制,各种原因导致肝 损伤,肝细胞弥漫变性坏
16、死纤维组织增生肝细胞结节状再生,肝变形、变硬不可逆的形态改变,门静脉高压症肝功能不全,肝小叶结构改变肝血液循环途径改变,68,强调三点 病变基础： 肝细胞弥漫变性坏死 病变发展： 纤维组织增生；肝细胞结节状再生 实质和间质增生的后果： 肝小叶结构和血液循环途径改建,门脉性肝硬化发病机制,69,初期增生的纤维组织虽形成小的条索，但尚未互相连接而构成假小叶时称为肝纤维化，为可复性改变。如继续进展，小叶中央区和汇管区等处的纤维间隔互相连接，使肝小叶结构和血液循环途径被改建，而形成肝硬化。,门脉性肝硬化发病机制,70,假小叶：广泛增生的纤维组织分割包绕肝细胞再生结节，形成大小不等、圆形或类圆形的肝细胞
17、团。肝细胞索排列紊乱，可见肝细胞变性、坏死及肝细胞再生,门脉性肝硬化,病理变化,镜下：,71,镜下 纤维化假小叶形成：增生纤维组织将再生肝细胞结节分割包围成大小不等、圆形或卵圆形的肝细胞团 慢性炎细胞浸润 小胆管内淤胆 新生的小胆管和假胆管 原有肝损害的病变,72,门脉性肝硬化病理变化,73,肉眼： 早中期体积正常或略大质地稍硬 后期体积缩小，重量减轻，硬度增加，表面及切面见弥漫性分布的小结节大小相近，小于1cm，有纤维包绕，可呈黄褐色或黄绿色,门脉性肝硬化,病理变化,75,门脉高压症脾肿大，脾功能亢进腹水侧支循环形成胃肠道淤血、水肿,肝功能障碍蛋白合成障碍出血倾向胆色素代谢障碍对激素的灭活作
18、用减弱肝性脑病（肝昏迷）,门脉性肝硬化临床病理联系,76,门脉高压症原因,77,门脉高压症原因,78,门脉高压症原因,79,门静脉压力增高,假小叶、纤维化压迫小叶下静脉,门静脉回流受阻,肝动脉和门静脉异常吻合,门脉高压症,肝血窦闭塞纤维化,80,门脉高压症原因,慢性淤血性脾肿大 脾亢 胃肠道淤血、水肿 食欲 腹水 侧支循环形成,门脉高压症临床表现,81,脾肿大,82,慢性淤血性脾肿大 脾亢 胃肠道淤血、水肿 食欲 腹水 侧支循环形成,门脉高压症临床表现,83,肝硬化腹水原因：门脉高压，毛细血管流体静压升高，血管通透性升高；肝合成蛋白质功能减退，血浆渗透压下降；肝灭活激素功能下降，醛固酮、抗利尿
19、素水平升高，水钠潴留。,84,侧支循环形成食管下段静脉丛曲张破裂大出血（经胃冠状静脉）直肠静脉丛曲张破裂便血贫血（经肠系膜下静脉） 脐周及腹壁静脉曲张“海蛇头”现象 (经脐静脉和脐旁静脉),85,胃 底 静 脉 曲 张,86,腹壁静脉曲张(海蛇头),87,1）肝脏对雌激素灭活作用下降： 男性乳腺发育、蜘蛛状血管痣2）肝合成凝血成分减少，脾大、功能亢进: 出血倾向3）肝内胆管阻塞，肝细胞坏死：黄疸4）蛋白质合成障碍: 血浆蛋白降低, A/G 比值下 降，甚至倒置5）肠内物质解毒功能下降：肝性脑病（肝昏迷）,肝功能障碍( Hepatic failure ),88,Spider nevi蜘蛛痣肝功能
20、不全，肝脏灭活雌激素功能减弱，体内雌激素过多，引起体表小动脉末端分支扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称之为蜘蛛痣。,89,90,91,预后： 1、早、中期经积极治疗，可使病变稳定。 2、晚期可导致肝衰、肝性脑病、上消化道大出血或癌变（多见于HBSAg持续阳性者）,92,薛岳薛岳(1896年12月27日1998年5月3日)，广东韶关市乐昌县九峰镇小坪石村客家人，早年参加粤军，逐步成为国民党的高级将领，土地革命战争时期曾与红军多次作战，抗日战争时期，参加淞沪会战，指挥了武汉会战、徐州会战、长沙会战等著名会战。1952年晋升陆军一级上将，“总统府”战略顾问。 后病逝于台湾，享年103岁。,二、坏死后性肝
21、硬化 (postnecrotic cirrhosis), 病因1病毒性肝炎：多由亚急性重型肝炎迁延而来 2药物及化学物质中毒,定义：在肝实质细胞大片坏死基础上形成的肝硬化。,93,病理变化镜下：正常肝小叶结构破坏，形成假小叶，假小叶形态大小不一假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死和胆色素沉积纤维间隔较宽，厚薄不均，其内可见炎细胞浸润及小胆管增生,坏死后性肝硬化,94,肝脏体积缩小变硬，以左叶为甚，变形明显。表面见结节较大，且大小不等，相差悬殊，最大结节直径5-6cm。,苦瓜皮样外观,95,病理变化大体,96,切面见结节呈黄褐色或黄绿色。结节间增生的纤维间隔较宽阔，且宽窄不均。,postnec
22、rotic cirrhosis,结节1厘米(6厘米),宽阔的纤维间隔,97,示巨块型肝癌，示坏死后性肝硬化切面见结节大小悬殊，周围的纤维间隔明显增宽,结局:一般病程较短,肝功能障碍也较明显,癌变率较高。,98,癌变率高,癌变率低,癌变,肝功能障碍出现早且重，门脉高压症则出现晚且轻,门脉高压症出现早且重， 晚期出现肝功能障碍,临床表现,假小叶形态奇异、大小悬殊,可见肝细胞大片坏死的基础病变,假小叶结构、大小基本一致,见肝细胞变性和点、灶状坏死的基础病变,镜检,表面或切面出现大结节或大小不等结节，结节直径多大于1.0cm，纤维间隔宽阔，且明显宽窄不一,表面或切面密布大小相仿的结 节，直径一般不超1
23、.0cm，纤维间隔纤细，且宽窄比较一致,大体,多来源于亚急性重症肝炎，部分来源于重度慢性肝炎,病毒性肝炎、慢性酒精中毒、 药物性肝炎等多因素引起,病因,坏死后性肝硬化,门脉性肝硬化,门脉性肝硬化与坏死后性肝硬化鉴别表,99,第十二节 消化道常见恶性肿瘤（一）胃癌（gastric carcinoma）好发年龄40-60岁，男多于女病因：与食用鱼肉类熏制食品、含亚硝基化合物食物及幽门螺杆菌感染等有关。好发部位：胃窦部（小弯侧）,100,病理变化（1） 早期胃癌：癌组织浸润只限于粘膜层。 微小癌：直径15cm，右叶多见。切面常有出血、坏死，瘤体周边常有散在的卫星状癌结节。,2、晚期肝癌,109,2、
24、晚期肝癌多结节型 ：最常见，常合并肝硬化。癌结节散在，圆形或椭圆形，大小不等，可融合成较大结节。 弥漫型：较少见。癌组织弥散分布，无明显结节形成，常发生在肝硬化基础上。,组织学类型1、肝细胞癌 （最多见）：发生于肝细胞。分化好者癌细胞类似肝细胞，巢状排列，血管多，分化差者异型性明显。 2、胆管细胞癌 （较少见）：发生于肝内胆管上皮，瘤细胞成腺管状排列。3、混合细胞型肝癌（最少见）：有肝细胞癌 和 胆管细胞癌两种成分。,110,肝细胞癌,111,胆管细胞癌,112,混合细胞型肝癌,113,蔓延和转移：首先在肝内直接蔓延 淋巴道：至肝门、上腹部和腹膜后淋巴结 血道： 至肺、肾上腺、脑、肾 种植性转
25、移：临床：多有肝硬化史，进行性消瘦，肝区疼，肝迅速增大，黄疸、腹水。,114,（三）食管癌病因：病理变化： 中段多见，下段次之，上段最少。 1 早期癌 2 中晚期癌 肉眼分型： （髓质型 、蕈伞型、溃疡型、缩窄型） 镜下：90%为鳞癌，腺癌次之。 扩散：,115,（四）大肠癌病因：好发部位：直肠，其次乙状结肠病理变化： 肉眼：隆起型 溃疡型 浸润型 胶样癌 镜下：乳头状腺癌，管状腺癌，粘液腺癌或 印戒细胞癌，未分化癌，腺鳞癌，鳞癌分期与预后：扩散：,116,1、胃溃疡最常见发生部位、病理变化及并 发症是什么？2、如何区分良性溃疡与恶性溃疡？3、急性普通型肝炎的病变特点？4、门脉性肝硬化的病变特点及我国主要原因？5、门脉性肝硬化和坏死后性肝硬化的区别？,思考题,117,预 习,预习泌尿系统疾病复习泌尿系统组胚及解剖学知识,118,
