1、临方炮制与膏方制作工艺,一. 临方炮制 “临方炮制”,系指医师开据处方时,根据中药饮片性质特点和药疗需要,要求中药临床药学人员按医嘱临时将中药饮片进行加工、炮制、制剂的操作过程，简称“临方炮制”。 “临方炮制”的政策支持与临床需要,临方炮制 有关文件： 卫生部国家中医药管理局关于印发医院中药饮片管理规范，即国中医药发2007第11号文文件. 第六章 调剂与临方炮制 第三十四条 医院进行临方炮制，应当具备与之相适应的条件和设施，严格遵照国家药品标准和省、自治区、直辖市药品监督管理部门制定的炮制规范炮制，并填写“饮片炮制加工及验收记录”，经医院质量检验合格后方可投入临床使用。,卫生部国家中医药管理
2、局关于印发医疗机构中药煎药室管理规范的通知，即国中医药发2009第3号文件。,国家中医药管理局关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知，即国中医药发2009第7号文件: 四、各医疗机构中药饮片调剂人员应当按照本省（区、市）或本单位中药饮片处方调剂给付规定进行调剂，对未按规定书写中药饮片处方的应由处方医师修正后再给予调剂。对有特殊炮制要求的中药饮片，调剂时应临方炮制。,国中医药医政发2010年第39号，有关条款： 五、服务能力 第二十三条 具备开展中药饮片临方炮制的能力。 第二十二条 能够提供中药个体化用药服务，具有接收患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺进行加工等服务（制作丸、
3、散、膏、丹等）的能力,国家中医葯管理局： 国中医葯医政管便函2013 91号: 关于印发国家中医临床葯学重点专科建设要求（2013版） 的通知,原卫生部中明指出： (四) 下列情况不纳入医疗机构中药制剂管理范围： 1.中药加工细粉，临时加水、酒、醋、蜜、麻油等中药传统基质调配、外用，在医疗机构内由医务人员调配使用。 2.鲜药榨汁。 3.受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺加工成的制品。,临方炮制的临床需要： 临床医生药疗工作需求. 患者药疗需求. 临床科研需求. 药学人员的基本条件和技能的提高,国内临方炮制之膏剂运用情况 剂属于中药膏方范畴，分为内服与外用两类。膏方在我国历史悠久
4、。外用膏剂最早在黄帝内经中就有记载，如马膏。内服膏剂以滋补为重。东汉时期张仲景在其金匮要略中就有大乌头膏、猪膏发煎等内服膏剂的记载。唐代孙思邈千金方中记载的苏子煎，其形态与现代膏剂相近似。后世膏剂不断发展，在南宋时期洪氏集验方收载的琼玉膏，圣济总录收载的栝蒌根膏，明代摄生总要的“龟鹿二仙膏”， 寿世保元的“茯苓膏”，以及张景岳的“两仪膏”等，这些著名膏方至今仍在临床中应用。,到了清代，膏剂逐步转变为根据临床诊断、因人而异的方式应用。这种临床诊断辨证用药的方式也就是我们现在所见到的膏剂之雏形。清代膏剂在民间及宫廷应用都十分广泛。如慈禧光绪医方选议中，内服膏方就有近30例。到了晚清时期，张聿青膏方
5、中的膏方用药已达二三十味，在制剂时大多加入了阿胶、鹿角胶等，同时强调辨证施药理念。,膏方经过长时间的煎煮浓缩而成。近代名医秦伯未在膏方大全中指出：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗称膏滋药”。 膏方服用时间一般为23个月。人们在冬季以这种缓补方式达到滋补强身的目的 膏剂通过“一人一方一炉膏”的形式，充分体现了中医临床因人而异、因地制宜、辨证施治的治疗与养生思想。在点滴之间潜移默化地实现人体机能的恢复与协调，最终实现防病治病的中医临床目的,随着人们生活水平的不断提高，中医治病手段和方法不断增多，因而对膏方的需求日益增长。在膏方盛行的江浙、广东、上海等地，各大中型中
6、医医院每年冬季都要举办膏方节，或组建专门的膏方门珍，并成立以主管院长为首的膏方领导小组，实现医生资源分配、制剂管理、后期服务一体化管理方案。在需求与服务的双重作用下，膏方逐渐发展成为规模达数十亿元的大市场。如上海龙华医院、南京省中医医院，一年的临方炮制之膏剂销售量达到1000020000剂料。中等城市江苏昆山市的昆山市中医医院，每年也会达到1.5万剂料左右.,近年来, 临方炮制之膏剂，在如北京中医药大学东直门医院2010年正式开展临床药学个体化给药服务，当年销量达到300多剂料，今年则更呈现出了成倍增长的趋势。 “临方炮制”对医院生存与发展具有非常重要的现实意义。院长和决策者要重视这方面的工作
7、。,中医医院如果要多创收，唯一能做的就是不断创新，不断提高服务质量，特别是临床药学服务质量和药疗护理质量，想法吸纳更多患者。临方炮制属中药临床药学内容之一。做好临方炮制工作，以吸引更多的患者前来就诊。而这对于广大患者是有利的，也是符合大政方针的，是符合医疗机构的社会职责的.,二膏方制作工艺：（实际上是临方炮制工作内容之一） 概要：膏方，又名膏剂，是以其剂型为名，属中医药之膏、丹、丸、散、酒、露、锭、汤等剂型之一。 膏剂有外敷膏剂和内服膏剂两种。外敷膏剂是中医外治法中常用药物剂型；内服膏剂，又称之为膏方，因能起到滋补作用，又称其滋补（膏）药，广泛用于内、外、妇、儿、伤等科疾病和大病后体虚患者。,
8、膏方，在中医理论认为是一种具有较高营养滋补和预防、治疗综合作用的中成药。它是在大型复方汤剂的基础上，根据人的不同体质，不同的临床表现以及药物的不同性质而确立不同处方，经煎煮、过滤、浓缩后再掺入某些辅料而制成的一种稠厚、串流质状剂型。,传统膏方的制作须经过膏方药物浸泡、煎煮、过滤沉淀、浓缩、过筛、再浓缩、收膏、凉膏、灌装贮藏等工序。只有经过精细加工炮制制膏等工序，最终才能成为合格膏方，上乘之品。,中药膏方的起源与发展膏方历史悠久，早在黄帝内经中就有外用膏剂“马膏”的记载。东汉时期张仲景在金匮要略中就记载有大乌头膏、猪膏（金匮要略方论北京人民卫生出版社，1963:53）的记载。这是内服膏方的最早记
9、载。唐代孙思邈使用的很多膏方，如“神明青膏”、“大傅白膏”、“苏子煎”等（唐孙思邈备急千金要方北京人民卫生出版社影印，1982：151）已和现代膏方近似。外台秘要所载“陈元膏”、“莲子膏”等（唐王焘外台秘要北京人民卫生出版社影印，1955：850851）与现代膏方大体一致。,宋代膏方的发展逐渐替代浓煎剂，基本沿袭了唐代风格，其临床用途更加广泛。如南宋洪氏集駖方收载的玉琼膏，沿用至今。此时膏方兼有治疗和滋养的作用，如圣济总录收载的“枯蒌根膏”。,明清时期，膏方更趋完善和成熟，表现在膏方的命名、制作工艺规范。明确膏方专指滋补类方剂。其数量大为增加，临床运用更为广泛。流传至今的有摄生总要（作者洪基）
10、“龟鹿二仙膏”，龚廷贤寿世保元“茯苓膏”，张景岳的“琼玉膏”，“蜜酥煎”等（明张介宾景岳全书上海科学技术出版社，1959：1065）。,到了清代，膏方不仅在民间流传，宫廷中亦广泛使用，如慈禧光绪医方选议载有内服膏剂方近30种之多。晚清时，膏方组成渐为复杂，如张韦青膏方中，有的膏方用药味数多达30味，甚至更多，收膏时常选用阿胶、鹿角胶等，并强调辨证施用，对后世医家影响较大。,近代膏方在江浙、广东、北京、上海广泛使用，尤以上海为甚。国家中医药管理局于2013年8月27日印发的国家中医临床药学重点专科建设要求（2013文）的通知，促进了各地有条件的中医医院对膏方的制作与临床应用。,膏方的分类：根据膏
11、方中是否有动物类药物，如阿胶、鹿角胶，胎盘、猪脂等，可将膏方分为素膏和荤膏。素膏全部由中草药组成，四季均可服用；荤膏中含有动物药（胶类），多属温补剂，一般冬季服用。,根据制作过程和所加辅料不同，可分为清膏和蜜膏。中药煎煮、过滤、浓缩后直接收膏为清膏；收膏时加入蜂蜜、冰糖、黄酒等称为蜜膏，又称作膏滋，有的可以直接用阿胶（黄酒溶化）收膏。膏滋尤宜年老体弱、慢性病者。,常用辅料：主要是糖类和胶类。主要是收膏用料糖类：蜂蜜、单糖浆、冰糖、木糖醇等，主要作用：收膏改善口感，可补中缓急、润肺止咳等。胶类：阿胶（养血止血、滋阴润肺）鹿角胶（温肾助阳，生精补髓、活血散结）龟胶（滋阴潜阳，益肾健骨，固经止血，养
12、血补心等）。,膏方的特点：其体现传统医学的整体观：“阴平阳秘，以衡为补”。传统医学认为，人的生命活动以阴阳、脏腑、气血为依据，阴阳脏腑气血平衡则能健康无恙，延年益寿。素问生气通天论云：“阴平阳秘，精神乃治”。病邪有阴邪、阳邪，人体的正气也有阴阳之分。疾病的发生就是阴阳失去相对平衡，失去阴阳偏盛或阴阳偏衰的结果。因此，利用药物的偏胜之性，来纠正人体阴阳气血的不平衡。“阴平阳秘，精神乃治。”是中医养生和治病的基本思维，也是制定膏方的基本原则。其二：膏方具有补虚和治病两大特点。,一些春夏易发之病，如哮喘等，如果能在冬季将身体调养好，就不易发作，即冬病夏治。正所谓“正气内存，邪不可干”。我国民间素有冬
13、令进补的习俗。有道是“三九补一冬，来年少病痛”，“冬令进补，来春打虎”。,中药膏方的制作传统膏方制作工艺简单，但工序复杂，最关键的工序是收膏。整个过程需要浸泡、煎煮、沉淀、过筛、浓缩、另煎兑入、过滤、收膏、凉膏等程序，最短的制膏周期需3天。,1.材料：除中药饮片外，还需要准备收膏的辅料药和一些特殊的工具。收膏的辅料包括：胶类，如阿胶，一般不低于250g糖类：如冰糖、砂糖、蜂糖、饴糖等。糖类一般掌握在5001000g。（糖尿病患者不宜）酒类：一般为优质黄酒，用于泡溶胶类（肝病患者不宜）。,2.特殊工具用作锅铲的竹片，厚约1cm，长50cm，一端宽4cm；另一端宽6cm，成锅铲状。100目不锈钢网
14、筛一个，直径20cm。煎煮锅浓缩锅（兼收膏用）成膏贮藏罐,制作方法浸胶：将处方中胶类进入适量黄酒中，一般浸溶24小时，待胶完全融化。浸药：将膏方药物加810倍量的水浸泡12小时。膏方药物组成中根茎占大多数，为取得优质的药液必须保证浸泡时间，否则将影响出膏量和成品质量煎煮：如用煎药机煎煮，第一煎达到煮沸后一小时，第二煎，加水56倍，煮沸后约3050分钟，如特殊要求还可以第三煎，加水35倍，煮沸后约30分钟，合并药液沉淀。,如用人工煎煮，第一煎须煎煮13小时，一开始用大（武）火煎煮，先煎到沸腾，再改用小（文）火，边煎煮边搅拌，除去表面泡沫。煎煮约3小时，过滤取出药液。药渣加冷水再煎煮，反复煎煮三次
15、，合并药液。注意煎煮一定要保证煎满“三汁”。“三汁”是非常重要：第一汁，是为了让中药饮片饮片可以充分吸收；第二汁，是为了中药饮片的成分煎出来；第三汁，是为了能让中药饮片彻底溶出。三煎，缺一不可。,沉淀：沉淀对于膏体质量有很大影响，因为中药饮片在经过长时间浸泡、煎煮后会产生很多极细微的沉淀物，此类沉淀物单纯用筛网很难清除。故将三煎所得药汁混合已处，静置6小时后取上清液，过滤后再沉淀1224小时。过滤过筛：将沉淀液再过80100目筛，则可除去绝大部分沉淀物。或将静置沉淀液用45层医用纱布过滤33次。,浓缩：将过滤液放入铜锅或其他大型陶器罐、瓷制品、不锈钢锅等（忌用铁器锅），先用大（武）火，后用小（
16、文）火煎煮蒸发浓缩。待药汁逐渐形成稠膏状。注意：在蒸发浓缩过程中，不断用竹铲搅拌，防止焦锅。并边用筛网捞去浮沫。另煎、兑入。对于人参、鹿茸、川贝母等贵细中药须另煎兑入，或另粉碎极细粉兑入，避免贵细药物的损失。,收膏：收膏期间要加入珍珠粉、虫草、川贝母等贵细药物粉末，还要加入阿胶、鹿角胶、冰糖、蜂蜜、饴糖、木糖醇等辅料。所以，收膏是整个制膏过程中最为关键的工序。收膏必须用文火。每个膏方必须由专人负责搅拌，搅拌人员不得离开，注意搅拌必须药锅底部开始，以避免药液粘稠后造成糊锅。一旦糊锅，膏方药液即成废品。在收膏期间必须要有合格资质的临床中药师进行现场监督指导，以确保收膏质量。,收膏要做的两个步骤:把
17、浓缩的药汁滴在纸上不散开，或滴入冷水中不迅速分散和溶化为度。此时可以关火暂停煎煮，这就是经过浓缩而成的清膏。把烊化（或用黄酒泡溶的胶类）与糖类，倒入清膏中，用文火慢慢熬炼，不断搅拌，直至能扯拉成旗（俗称挂挡）或滴水成珠（将膏汁滴入冷水中凝结成珠而不散）即可。,装罐存放：将装好的膏放冷却后，装入洁净的瓷质器容器内，先不加盖（防止膏体内部分水分不能蒸发，会造成的膏方的变质），用消毒纱布将容器口遮上，待完全冷却后（俗称凉膏，凉膏还能起到除去因长时间熬制所带来的“火气”），方能加盖。,盛放膏方的容器最好使用磁罐，或磨口玻璃容器。因膏方由多味中药配伍熬制而成，不含任何防腐剂，在同样的冷藏条件下，磁罐比其
18、他材质器具更安全。同时，一般膏滋应存放在阴凉处，如朝北房间或冰箱里，避免靠近厨房、炉火边，太阳照射处，以防温度过高而霉变。每天服用膏方时，不要每次更换汤匙，以免每天将水分或污染物带进膏方罐而促进变质。最好准备一个小罐，一次取出一星期用量，吃完后再次从小罐取出，安全卫生。,附：炼蜜方法：收膏时，必须加入炼蜜，不能直接加生蜜。选择优质蜂蜜是保膏滋质量的关键。将蜂蜜至于锅内（忌用铁锅），使之完全溶化，沸腾时用筛网或缉筛捞去浮沫，至蜂蜜中水分大部分蒸发，翻起大泡（俗称牛眼泡），呈老红色时，酌加约10%的冷水，再继续加热至沸腾，随后趁热用网筛或缉筛过滤，即成炼蜜。,传统膏方的制膏技术要求高，所制膏方可以达到“其黑如漆，其亮如镜，入口即化”的最优质量。在现代膏方是制作过程中，任何一道工序都需要严格遵守操作规程，实现规范化管理，这是保证中医膏方学不断发展的关键。,
