1、新生儿黄疸(Neonatal Jaundice),南方医院新生儿科 薛乔,1了解新生儿胆红素代谢特点2掌握生理性与病理性黄疸的鉴别3熟悉胆红素脑病的诊治4 熟悉病理性黄疸的病因5熟悉高胆红素血症的治疗方法,目的要求,血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征., 2mg/dl,黄疸,成人：血清总胆红素含量5-7mg/dl,黄疸,1、胆红素生成较多Increased bilirubin production （ 8.8mg/kg daily vs 3.8mg/kg in adults）2、转运胆红素能力不足Insufficiency of bilirubin transportatio
2、n （acidosis, hypoalbuminemi） 3、肝功能发育未完善Immature of liver function （lower ingestiony, z protein; lower UDPGT activity）4、肠肝循环增加 Increased “enterohepatic circulation” （ lower in gut bacteria; higher b-glucuronidase activity）,二、新生儿胆红素代谢特点,主要分为生理性和病理性,三、分类,足月儿 早产儿 出现时间 23天， 46天达高峰 黄疸程度 12mg/dl 12mg/dl；升5
3、mg/dl/d3、持续时间长：足月儿2w，早产儿4w4、黄疸进行性加重或消退后再次出现5、结合胆红素1.5-2mg/dl,病理性黄疸(Pathological Jaundice),胆红素脑病（bilirubin-en-cephalopathy) 1、概述：新生儿发生高非结合胆红素血症时，游离胆红素通过血脑屏障，沉积于基底神经核、丘脑、丘脑下核、顶核、脑室核、尾状核、以及小脑、延脑、大脑皮质及脊髓等部位，抑制脑组织对氧的利用，导致脑损伤，称胆红素脑病。过去称核黄症。除重度高胆红素血症血症外，轻、中度高胆红素血症也可对新生儿产生持久性神经毒性作用，导致神经系统发育异常。 2、临床表现：1）皮肤重度
4、黄染 2）血清胆红素常在307.8-342umol/L以上,胆红素 脑病的诊治,3）多见于出生后4-10d，最早可予出生后1-2d内出现神经系统症状4）神经系统症状分期 a、警告期 表现为嗜睡、吸吮反射减弱和肌张力减退。大多数黄疸突然明显加深。 b、痉挛期 轻者仅两眼凝视，阵发性肌张力增高；重者两手握拳、前臂内旋，角弓反张、有时尖声哭叫。持续约1224小时。 c、恢复期 大都于第1周末，首先吸吮力和对外界的反应逐渐恢复，继而痉挛逐渐减轻、消失。历时2周左右。 d、后遗症期 常出现于生后2个月或更晚。表现为手足徐动、眼球运动障碍、耳聋、智力障碍或牙釉质发育不良等。 3、治疗：神经康复治疗，但效果
5、差，多为不可逆。,胆红素 脑病的诊治,1、 胆红素生成增多同族免疫性溶血：ABO、Rh血型不合等。新生儿ABO溶血病：1）概述：母婴血型不合溶血病中最常见的一种，主要发生在母亲O型，胎儿A型或B型，其他血型极少见。 本病是由于胎儿接受了母体的（通过胎盘）同族免疫抗体而发病。通常在第一胎就出现。 2）临床表现：症状较轻，临床表现以黄疸为主，黄疸出现较早(2436h)并较快加深。血清胆红素可达255umol/L(15mg/dl)以上，少数超过340umol/L(20mg/dl)，如不及时处理亦可并发胆红素脑,四、病因,病。贫血、肝脾肿大程度均较轻。发生胎儿水肿者更为少见。3）实验室检查：血常规、网
6、织红细胞 血清未结合胆红素 母婴ABO血型测定 改良直接Coombs试验或抗体释放试验)阳性新生儿Rh溶血病：1）概述：较少见，主要发生在母亲Rh血型阴性，胎儿Rh血型阳性，RhD溶血病最常见。 本病是由于母亲红细胞缺乏D抗原（Rh阴性），而胎儿红细胞具有D抗原（Rh阳性）母亲所产生的DIgG抗体在进入儿体后即产生免疫性溶血。通常在第二胎出现，胎次越多逐渐加重。,四、病因,2）临床表现：Rh溶血病一般较重，患儿在出生24小时内出现黄疸并迅速加重。严重者贫血明显，同时有水肿、心力衰竭、肝脾大，甚至死胎。黄疸较重者可出现胆红素脑病。3）实验室检查：血常规、网织红细胞 血清未结合胆红素 母婴Rh血型
7、测定 患儿红细胞特异性血型抗体检查：直接抗人球蛋白试验 (+)；患儿血清抗体及类型： 间接抗人球蛋白试验(+),四、病因,红细胞酶缺陷：如G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷等。G-6-PD缺乏症：1）概述：又称蚕豆病，为遗传性代谢缺陷，X连锁不完全显性遗传，规律是：父亲患病，可以传给女儿，不传给儿子；母亲患病，可以传给约半数的女儿和儿子。病因属基因缺陷，目前尚无特殊治疗。在广东省510%的人都患有此病。2）临床表现：患儿平常是健康的，对生命和寿命都没有影响。但吃了蚕豆或服用了某些可能引起溶血的药物 如解热止痛药(氨基比林、非那西丁、乙酰水杨酸)、磺胺药、痢特灵、抗疟疾药（伯氨喹啉、奎宁）、某些中
8、成药等 后可出现面色苍黄、无力、发热、尿呈酱油色或红色等症状，即发生了溶血现象。,四、病因,一般女性G6PD缺乏程度较轻，而男性较易发生溶血。还应注意的是：父母有这种酶缺乏时，婴儿出生时应留脐血检查，如不及时发现并采取预防措施，婴儿很可能产生新生儿黄疸，造成终生智力低下。因此，产前诊断和治疗是非常重要的。3）实验室检查：高铁血红蛋白还原率、G-6-PD活性测定（直接）,四、病因,1、 胆红素生成增多红细胞增多症：如母-胎、胎-胎之间输血等。感染：细菌、病毒感染可引起溶血。药物：如磺胺、水杨酸盐等。,四、病因,2、 肝细胞摄取和结合胆红素能力低下 感染 窒息、缺氧、酸中毒 低体温、低血糖、低蛋白
9、血症 药物：如磺胺、水杨酸盐等 其他：甲状腺功能低下等,3、胆红素排泄异常：新生儿肝炎综合征、果糖不耐受症、先天性胆道闭锁等。4、肠肝循环增加：先天性肠道闭锁、 巨结肠、喂养延迟等。,母乳性黄疸 1、特点：新生儿母乳喂养（1%-2%）后未结合胆红素升高，临床出现黄疸，常与生理性黄疸重叠且持续不退。 2、病因：多因素，由肠-肝循环增加所致。,3、临床表现：1）足月儿多见2）在生理性黄疸期内（2d-2W)发生3）不随生理性黄疸的消失而消退4）黄疸程度以轻度至中度为主，多在205.2-342umol/L5）以未结合胆红素升高为主6）一般情况良好,4、分类：,5、实验室检查： 目前尚缺乏实验室检测手段
10、，将各种引起新生儿黄疸的病因进行鉴别和排除后才能做出诊断。 6、治疗：无特殊治疗1）足月健康儿，不主张放弃母乳喂养，鼓励少量多次喂哺。,2）256.5umol/L以上时暂停母乳72h，改配方奶，胆红素水平约可降低50%。 3）256.5-342.0umol/L的患儿建议停母乳配方改配方奶并进行光疗。 4）早产儿发生母乳性黄疸应及早干预,Clinical Investigation: Kramers Rule,Cephalocaudal Progression of Jaundice,（一）实验室检查1、血常规、网织红细胞 2、血清胆红素测定3、新生儿溶血病特殊检查：（1）母婴血型测定：ABO
11、, Rh血型测定（2）G-6-pD酶活性测定（3）血清特异性血型抗体检查：,六、辅助检查,Rh溶血病确诊依据：母子Rh血型不合母Rh()、子 Rh(+) ；患儿红细胞特异性血型抗体检查：直接抗人球蛋白试验 (+)；患儿血清抗体及类型： 间接抗人球蛋白试验(+)。ABO溶血病确诊依据：母子ABO血型不合，（母为O，子为A或B）；患儿红细胞上特异性血型抗体检查：抗体释放试验（+）；患儿血清抗体及类型：游离抗体试验（+）。,4、血培养、C反应蛋白等5、其它：肝功能，乙肝三对半；宫内感染病原系检测。（二）肝胆B超、CT、神经电生理检查（BAEP）等。,最主要的目的：预防核黄疸原则：早期干预、病因治疗、
12、对症处理,七、治疗,1、新生儿黄疸干预推荐方案（2001年中华儿科杂志）,（一）早期干预,光源：蓝光最好(主峰波长为425475nm)， 也可选择白光(波长550600nm)或绿光(波长 510530nm)。 方法：单面光疗法、双面光疗法、毯式光 纤黄疸治疗法。,（1）蓝光治疗（phototherapy）,3、干预方法,时间：分连续和间歇照射。前者为24 h连续照射；后者是照1O一12 h，间歇1214 h。不论何法，应视病情而定。,光疗期间需密切监测血清胆红素浓度，一般1224 h测定1次，对溶血病及血清胆红素浓度接近换血指征者，应每46 h测定血清胆红素和红细胞压积。,光疗注意事项：由于光
13、疗时不显性失水增加，因此光疗时液体入量需增加15一20 以ml/( Kg.d)计。光疗的副作用：目前认为光疗相当安全，基本无明显并发症。有一些相对较轻和一过性的并发症。常见表现有发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏、青铜症及低血钙等。,适应症: 产前明确诊断:胎儿水肿，出生时脐血Hb120g/L 或胆红素77 umol/L （4.5mg/dl）。 或生后12小时内胆红素上升每小时12.7umol/L/h（0.75mg/dl）。 胆红素342 umol/L（20mg/dl）（主要是未结合胆 红素）。 凡有早期胆红素脑病症状者。 早产儿或前一胎溶血严重者应放宽指征。,（2）换血疗法（exchange tr
14、ansfusion）,血液的选择：Rh血型不合时，采用Rh血型与母同型，ABO血型与新生儿同型或O型血。ABO血型不合时，最好采用AB型血浆和O型红细胞混合后换血，也可选用O型或与子同型血液换血。血液首选新鲜血（3天内）。,（3）药物治疗减少游离的未结合胆红素： 白蛋白：一般用于生后1周内的重症高胆红素血症，用量1g/Kg加葡萄糖液1O20ml静脉滴注；也可用血浆25 ml次静脉滴注，每日12次。在换血前12 h应输注1次白蛋白。抑制溶血过程：大剂量丙种球蛋白：一般用于重症溶血病的早期，用量为1g/Kg，46 h内静脉滴注。酶诱导剂：苯巴比妥5 mg/( Kg.d)，分23次口服；尼可刹米10
15、0mg(Kg.d)，分3次口服。,（3）药物治疗：中成药：茵栀黄口服液成分：茵陈提取物 、栀子提取物 、 黄芩苷、金银花提取物药理作用：茵陈中含有茵陈酮、叶酸等，除能显著增加胆汁分泌和利胆外，还能拮抗溶血，改善丙氨酸转移酶退黄; 栀子中含有栀子素、红黄素、黄酮素等，能减少血中胆红素，加强胆囊收缩，促进胆汁排泄。黄芩提取物主要有黄芩苷、黄芩苷、汉黄素，能利尿抗过敏及改善毛细血管通透性。用法：5ml 口服 2/日,针对引起病理性黄疸原因，采取相应的措施，治疗原发疾病，如抗感染等。,（二）病因治疗,纠正酸中毒和电解质失衡 纠正贫血 保暖等,（三）对症处理,1、一患儿，生后1天，经皮测胆红素56umol/L。属于病理性还是生理性黄疸，如何处理？该患儿第2天经皮测胆红素160umol/L，属于病理性还是生理性黄疸，如何处理？2、一患儿，生后4天，经皮测胆红素450umol/L，且伴有嗜睡、纳差、抽搐症状，属于病理性还是生理性黄疸，如何处理？,病例讨论,谢谢！,
