1、2014年AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南解读, 2014年AHA/ACC/HRS心房颤动管理指南于2014年3月ACC会议公布,主要内容,房颤的分类和病理生理机制房颤的危险因素和相关的心脏疾病临床评估血栓栓塞风险和治疗心率控制节律控制特殊患者的房颤治疗,房颤分类增加非瓣膜病性房颤的定义,房颤的机制,心脏外因素：高血压肥胖睡眠呼吸暂停甲亢饮酒/使用药物,心房结构异常：纤维化扩大缺血浸润肥厚,炎症氧化应激,房速重塑,RAAS激活,遗传变异：离子通道病心肌病,心房电活动异常：异质性传导动作电位持续时间/不应期自律性细胞内钙调控异常,自主神经系统激活,房颤,血栓栓塞风险评分更新,摒弃了传统的C
2、HADS2评分系统，而采纳了2010年ESC房颤管理指南推荐的CHA2DS2-VASc评分系统（I类推荐，证据水平B）,CHA2DS2-VASc评分系统的优势,CHADS2评分系统的主要局限是将评分为1分者定义为“中危”人群，不易区别真正低危的人群，从而不能精确指导抗凝策略CHA2DS2-VASc评分范围更广，纳入的危险因素更多，有助于更好的区分低危患者,丹麦一项全国性的注册研究发现CHA2DS2-VASc评分能更好的区分CHADS2评分0-1分人群的卒中风险,对CHADS2评分0-1分的人群应用CHA2DS2-VASc评分系统重新计分可以发现真正低危的人群,CHADS2 = 0,CHADS2
3、 = 1,Thromb Haemost, 2012, 107(6):1172-9,美国弗吉尼亚大学房颤中心的研究发现相比CHADS2评分， CHA2DS2-VASc评分更能明确房颤抗凝推荐的指征,依据CHADS2 和CHA2DS2-VASc评分对同一组患者进行抗凝推荐（图A为女性，图B为男性）,女性患者， CHADS2评分2 占31%，而CHA2DS2-VASc评分2占81% 男性患者， CHADS2评分2 占25%，而CHA2DS2-VASc评分2占39%评分2推荐抗凝治疗,Am J Med, 2012, 125(6):603.e1-6,基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略,既往有
4、中风/TIA，或者评分2，推荐口服抗凝药。药物包括： 华法林 达比加群，利伐沙 班，阿哌沙班,非瓣膜病性房颤，且评分=0，可不进行抗栓治疗,评分2且慢性肾脏疾病终末期（ CrCl 15 mL/min ）或正接受透析治疗，可口服华法林进行抗凝治疗,基于CHA2DS2-VASc评分系统的抗凝策略,非瓣膜病性房颤，且评分=1，可不行抗栓治疗，或口服一种抗凝药或阿司匹林进行治疗,中至重度慢性肾脏疾病，且评分2 ，需减少直接凝血酶或Xa因子抑制剂的剂量,评分2，行冠脉血运重建，建议氯吡格雷联合口服抗凝药，无需另外服用阿司匹林,出血风险评分系统未获得推荐,指南强调选择抗栓策略时需平衡获益与出血的风险HAS
5、-BLED，RIETE ，HEMORR2HAGES和 ATRIA等出血风险评分虽然可能有助于定义出血风险，但作为临床推荐的证据不足HAS-BLED评分区分出血的风险优于HEMORR2HAGES和 ATRIA评分，但预测的准确性不高,阿司匹林在预防非瓣膜性房颤患者发生卒中的地位进一步下降,仅仅SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation)-1研究支持阿司匹林的有效性一项荟萃分析发现，在一级预防中，阿司匹林仅减少19（95CI:-135）的卒中相对风险及每年0.8的绝对风险。95可信区间跨越0点提示存在无效的可能性，并且19的相对风险下降完全是由SP
6、AF-1单一的试验结果所驱动阿司匹林不能有效预防年龄超过75岁的房颤患者发生卒中 阿司匹林不能预防严重的卒中目前没有关于阿司匹林在低危房颤人群中作用的研究指南仅在非瓣膜病性房颤，且CHA2DS2-VASc评分为1分的患者中推荐口服阿司匹林（IIb类推荐，证据水平C）,新型口服抗凝药成为抗栓治疗新选择,既往有中风/TIA，或者评分2，推荐口服抗凝药。药物包括： 华法林（ I类推荐，证据 水平A ） 达比加群，利伐沙 班， 阿哌沙班（ I类推荐，证 据水平B ）无法维持治疗INR时，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂（I类推荐，证 据水平C）,应用新型口服抗凝药需要注意的问题,启动NOAC治疗前
7、 应评价患者的肾功 能状况，且用药之 后至少每年评价1次对于植入机械瓣的患者不推荐应用直接凝血酶抑制剂达比加群对于终末期肾病和接受血液透析的患者，不推荐应用达比加群和利伐沙班抗凝,NOAC：新型口服抗凝药,抗栓治疗体现以患者为中心的原则,抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者的偏好,卒中的非药物预防经皮左心耳封堵装置,由于手术技术不一致，左心耳封堵成功率存在高度差异，以及左心耳封堵装置对未来血栓事件的未知影响等因素，目前对于在心脏手术同时行左心耳封堵治疗未达成明确共识,卒中的非药物预防 通过心脏外科手术封堵/切除左心耳,行心脏外科手术的患者可考虑经手术切除左心耳,心率控制 目标
8、从严,对于有症状的房颤患者推荐严格的心率控制策略（静息心率80 bpm）无症状房颤患者且左室射血分数保留，推荐宽松的心率控制策略（静息心率110 bpm）,心率控制的目标 争议从未间断,2010年以前指南主张严格的心率控制静息时，心室率控制在60-80 bpm中等强度体力活动时，心室率控制在90-115 bpm严格心率控制的目标值是基于AFFIRM研究的设计，并非临床证据,房颤患者心率控制 vs. 节律控制的比较(A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation, AFFIR
9、M),心率控制的目标值：静息心率80 bpm，6分钟步行试验110 bpm比较两组患者的全因死亡率节律控制组2033例 心率控制组2027例随访3.5年总体死亡率两组无差异节律控制组356例 心率控制组310例（23.8% vs. 21.3%）节律控制组死亡人数有增高趋势缺血性卒中的发生率两组无差异住院率及药物不良事件在节律控制组要高,Wyse DG, et al. N Engl J Med, 2002, 347(23):1825-33,RACE II研究首次比较了严格和宽松的心率控制策略对房颤患者预后的影响,研究发现: 严格的心率控制并没有增加获益,RACE II研究,严格的心率控制组静息心
10、率80 bpm中等强度体力活动时心率 110 bpm宽松的心率控制组静息心率110 bpm主要观察终点心血管原因死亡 心衰住院 血栓栓塞并发症 出血事件 危及生命的心律失常事件 随访2-3年,Van et al. N Engl J Med, 2010, 362(15):1363-73.,宽松的心率控制组主要终点事件的累积发生率下降了两个百分点宽松的心率控制组自觉症状、生活质量及不良事件发生率等不劣于严格的心率控制组，且患者就医次数减少,结论：对于永久性房颤患者，宽松的心率控制策略和严格的 心率控制策略一样有效且更易达标,2010年ESC房颤管理指南首次建议,在房颤的初始治疗时可采取宽松的心率控
11、制策略，静息心率40%、无症状或症状轻微的持续性房颤患者进行严格的心率控制新增为III类适应症（证据水平B）,RACE II研究存在的问题&新指南建议回归传统的原因,入选的多是左室射血分数保留的患者复合终点的可信区间为90%在严格心率控制组，仅仅67%的患者达到了目标心率；而在宽松心率控制组，98%达到预期值研究结束时两组患者的静息心率仅仅相差10 bpm，接受宽松心率控制的患者中有78%静息心率12个月）的房颤，可以考虑消融对于有症状持续型房颤，经导管消融可能优于I类或III类抗心律失常药物,指南新增导管消融禁忌症 体现抗凝的重要性,对于术中和术后不能接受抗凝治疗的患者不可以行经导管消融术不
12、推荐仅仅为了避免服用抗凝药而使用经导管消融维持窦律,房颤导管消融适应证变迁,阵发性和持续性房颤患者的节律控制策略,无结构性心脏病,多非利特决奈达隆氟卡尼普罗帕酮索他洛尔,导管消融,冠心病,心衰,多非利特决奈达隆索他洛尔,胺碘酮多非利特,胺碘酮,结构性心脏病,导管消融,胺碘酮,外科迷宫术 仍有一席之地,因为某些适应证需要行心脏外科手术的患者，可在术中行外科消融（IIa类推荐，证据水平C）症状明显且其它方式控制不佳的房颤，单独进行外科消融是合理的（IIb类推荐，证据水平B）,特殊患者的房颤治疗策略肥厚型心肌病,肥厚型心肌病(HCM)患者合并房颤，启动抗凝治疗不依赖CHA2DS2-VASc 评分的结
13、果,抗心律失常药物对预防HCM患者房颤复发有效。胺碘酮或丙吡胺联合受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂是合理的,抗心律失常药物无效或不能耐受的HCM患者，房颤导管消融对于采取节律控制策略是有益的,索他洛尔、多非利特和决奈达隆可作为HCM患者采取节律控制策略的选择,特殊患者的房颤治疗策略老年人,大约有35%的房颤患者年龄80岁治疗的关键是考虑合并疾病对患者的影响老年人症状不典型、不明显，抗心律失常药物清除作用减弱，不良反应及致心律失常作用增加。因此治疗上首选心率控制,指南提供建议 不是行为准则,指南旨在制定针对大多数情况下大多数患者的治疗方案，但最终决策权需由医生和患者来掌握，而且必须充分根据患者的临床情况而定,谢谢！,
