1、福建省立医院福建省心血管病研究所内科张 祖 杰,急诊心律失常的药物治疗心律失常的介入治疗 1.心脏植入装置的治疗 2.射频消融治疗,是哪一类心律失常？有无血流动力学障碍？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？,有血流动力学障碍 判断时间短，治疗措施要快，对快速心律失常可采用电复律。无或轻度血流动力学障碍 仔细阅读心电图，处理余地较大，可选措施较多。,室上性心动过速快速型房性心律失常（房颤-房扑-房速）,(一) 阵发性室上速: F 160-250次/分,节律整齐(R-R相差0.01s),QRS为室上性,即QRS0.10s,迷走神经刺激腺苷：6mg，快速弹丸式静注，
2、无效数分钟后可再给12mg维拉帕米：5mg稀释后5分钟内注入，无效15分钟后可再给5mg，不能用于预激和心衰。普罗帕酮：1mg/kg稀释后5分钟内注入，无效10分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg。,P波消失代之以F波,大锯齿形,大小、形态、间隔基本相同，F：250-350次/分，在II、III、avF，尤以V1明显心室率：F波可有不同的下传比率，2:1、3:1、4:1等，若4:1，HR100次/分,称为缓慢型房扑心律:若房室传导固定,则齐;不固定,则不齐QRS形态:多呈室上性,即QRS180次/分，常见于WPW伴Af，可出现血流动力学改变快速型 HR：101-180次/分，多为未经治
3、疗的房颤缓慢型 HR100次/分，多属稳定型慢性房颤过缓型 HRR-R）、心室夺获、室性融合波,血流动力学稳定单形室性心动过速,VT,PVC,胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持 静脉负荷：150 mg用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。 需要时1015分钟后可重复150 mg 静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 第一个24小时内用药一般为1200mg 最高不超过2000 mg,尖端扭转性室速持续发作,血流动力学不稳定的多形性室速,异常T波，示QT延长,在心电图T波清楚的导联测量QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾QTc是心率校正的QT，一般用下面
4、的公式计算： QTc=QT（秒）/RR（秒）,QT=0.40秒,QTc=0.40/0.8 =0.45,QTc正常值：男：0.47秒 女：0.48秒,先天性QT延长综合征 为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长： 有诱发因素,停用以一切可引起QT药物 病史，医嘱穷追不舍静脉补镁 若已造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴。静脉补钾，最好补到4.5-5.0,心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,一般血流动力学不稳定，可蜕变
5、为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因等 当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,顽固室性心律失常往往伴有精神的高度紧张，交感神经兴奋，可以联合使用-阻滞剂。-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用 联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛 尔。 长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂。,需要急性处理缓慢心律失常较心动过速少见。主要常见的可影响血流动力学的者有严重的窦性心动过缓，窦性停搏，窦房阻滞，快慢综合征，II度及III度房室阻滞等。,突然停博：可以产生2秒以上的间歇，严重时可以达
6、到10秒,停搏2.9秒,I度,II度,III度,根据症状和心电图表现决定处理方法： 基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状：观察 合并黑朦，明显心动过缓，可用药物： 阿托品，异丙肾上腺素，多巴胺 心原性脑缺血，或严重心动过缓持续： 心肺复苏，药物基础上行临时起搏。,心动过缓的起搏器治疗ICD 预防心脏性猝死射频消融治疗心律失常,CHF,AF,HOCM,LQTS,Syncope,SSS,AVB,心动过缓若产生症状即可考虑起搏器治疗患者生活质量下降心动过缓有猝死可能也应考虑起搏器治疗停跳3秒，睡眠时并不会产生症状，过缓导致过速型室性心律失常抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段,慢快型病窦积极考虑起搏治
7、疗同时可预防房颤(预防房颤功能起搏器)但不主张单纯因房颤植入起搏器神经介导性晕厥可积极考虑起搏治疗1998年归为IIb类适应证2002年定为IIa类适应证(起搏器进步),2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病突发，享年60岁,发生过心脏骤停是心脏性猝死最危险预测因子一年内30 50%的心脏骤停幸存者仍将发生心脏性猝死,心
8、脏性猝死与心脏骤停,冠心病患者中50男性和63女性的首发症状为SCD15075%的心脏性猝死患者确认为心梗后以往发生过心梗的患者，其SCD的发生率比正常人高出4-6倍在明确心梗后6年的时间里，7男性和6女性将发生心脏性猝死2,3,4尸检显示90%的心脏性猝死者存在冠心病证据突然死亡事件前，50%以上的心脏性猝死者无明显冠心病表现 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics2003 Update. Dallas, Tex.: American Heart Association; 2002. Myerberg R
9、J. Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders Co; 1997:chapter 24.Lombardi G. JAMA. 1994;271:678-683.Bigger JT. Circulation. 1984;69:250-258.,心脏性猝死与冠心病和心肌梗死,心梗后伴左室功能障碍（LVEF 40%）的患者 SCD的危险性增加*, 其SCD的发生率比正常人高出4-6倍 2年内死亡率约为20-30%，其中约50%的死亡原因为SCD 诊断为心衰，并有症状的患
10、者SCD发生率是普通人群的 6-9倍 2.5年时间内，死亡率约为20-25%, 其中约50%的死因为 SCD 1, 2,1 Bardy G. Arrhythmia Treatment and Therapy, Copyright 2000 by Marcel Dekker, Inc. , pp. 323-342.2 Sweeney, MO. PACE 2001;24:871-888.,在缺血和非缺血心衰患者中，EF越低的患者，SCD风险越高晕厥是心衰患者心脏性猝死的独立危险因子(p0.00001)有晕厥病史的患者一年SCD发生率为45%而没有晕厥病史患者的发生率为12%,心脏性猝死是肥厚性心肌
11、病患者死亡的常见原因肥厚性心肌病的人群发病率约为0.2%，大约10%的肥厚性心肌病患者被认为具有心脏性猝死的危险性50% 以上的肥厚性心肌病高危病人（猝死家族史、合并VT等）十年内将发生心脏性猝死肥厚性心肌病是35岁以下运动员心脏性猝死的最主要原因,原发性长QT综合症可导致不明原因晕厥和心脏骤停患者表现为无症状或有症状的、潜在的致命的心律失常事件60%的长QT 综合症病人表现为长QT综合症家族史或心脏性猝死由于遗传因素, 家庭其他成员同样具有危险性,冠心病（CAD），心肌梗死后心肌梗死后伴LVEF低下（35%）曾经发生过SCA或VT事件有SCA家族史扩张型心肌病伴心衰（缺血性/非缺血性）遗传异
12、常：HCM、LQTS、Brugada综合征,SCA危险因素小结1,2,1 Priori SG.et al.Task Force on Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology.European Heart Journal.2001;22:1374-1450.2 Maron BJ,et al.Efficacy of implantable cardioverter defibrillators for the prevention of sudden death in patients with hypertrophic
13、 cardiomyopathy.N Engl J Med.2004;342:363-373,心脏骤停唯一有效的治疗是电击除颤除颤治疗普通体外除颤器(需要有医生在场复律)自动体外除颤器（AED，需见证人给予实施治疗）植入式复律除颤器ICD (及时、自动复律)时间是复律成功的关键因素除颤每耽搁一分钟，患者存活率下降约10%,每分钟减少成功机会7 - 10%,Adapted from text: Cummins RO, Annals Emerg Med. 1989, 18:1269-1275.,1、自动识别 室速、室颤2、自动释放超速抑制起搏、同步 电复律及除颤治疗3、自动释放起搏治疗，4、自动储存心脏病诊断信息,对于原发性心脏性猝死 (SCD)的预防， 植入式心律转复除颤器 (ICD) 的应用建议仅 适用于已经接受了最佳药物治疗且生存状态 良好、预期寿命超过1年的患者,ICD是目前预防心脏性猝死的唯一有效方法,阵发性室上速 1.房室旁路 2.房室结双径路房性心律失常：房早、房速、房扑、房颤室性心律失常：室早、室速、室颤,60,心律失常诱发因素的正确处理比使用抗心律失常药物更重要。抗心律失常药物本身具有致心律失常作用，临床应用时应权衡利弊。起搏装置和射频消融治疗技术的发展已成为心律失常治疗最重要的手段。,
