1、2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,本指南对治疗的推荐以国际通用方式表示：,类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作有益、有效，应该采用类推荐指某治疗措施或操作的有效性尚有争论，其中a类推荐指有关证据和（或）观点倾向于有效，应用该治疗措施或操作是适当的，b类推荐指有关证据和（或）观点尚不能充分证明有效，需进一步研究类推荐指已证实和（或）一致公认某治疗措施或操作无用和（或）无效，并对某些病例可能有害，不推荐使用,证据水平A级指资料来源于多项随机临床试验或荟萃分析证据水平B级指资料来源于单项随机临床试验或多项大规模非随机对照研究证据水平C级指资料来源于专家共识和（或）小型临床试验
2、、回顾性研究或注册登记,主要内容,推荐心肌梗死全球统一定义 (2012 AHA/ACCF/ESC/WHF专家共识）,定义,AMI主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一词应该用于临床上有因心肌缺血致心肌坏死证据者。存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。,2、心肌梗死的分类,分类,1型 自发性MI（原发冠脉事件）2型 继发于缺血的MI（需氧/供氧）3型 心脏性猝死4型 4a型：经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型 CABG相关的MI,由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多支冠状动脉血栓形成，导致心肌血流减少或远端血小
3、板栓塞伴心肌坏死。,1 型(自发性MI),2 型(继发缺血的MI),由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。,3 型(突发心脏性死亡),常伴心肌缺血症状/新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。,4 型(PCI相关的MI),4a型： 伴发于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脉造影或尸检证实的伴发于支架血栓形成的心肌梗死,5 型(CABG相关的MI),伴发于CABG的心肌梗死,二、STEMI的诊断和危险分层（一）临床评估1病史采集（略）2体格检查（略）,实验室检查,1心电图对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后
4、10 min内记录12导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联。首次心电图不能明确诊断时，需在1030 min后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。,心肌梗死心电图特征性演变,传统定位诊断图示,传统定位诊断,传统定位诊断,传统定位诊断,传统定位诊断,冠 状 动 脉 解 剖,图示,左冠状动脉主干,左回旋支,左前降支,右冠状动脉,1.冠状动脉分为左冠脉系统和右冠脉系统； 2.左冠脉主干（LM）粗短，起于左冠脉窦、长约2-3cm，分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）；3.临床常将左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）和右冠脉（RCA）视为三大主支 。,广泛前壁A
5、MI,STI、aVL、V1V5， STIII、aVF、II,LAD近端病变,介入治疗后,LAD中段病变,前壁AMI,V3-6导联ST， ST 、aVL无, ST 、aVF无,介入治疗后,下壁AMI,RCA远端闭塞 介入治疗后,STII、III、aVF且 IIIII，STI、aVL且aVL,右室+下壁AMI,RCA近端病变,介入治疗后,患者男，81岁，STII、III、aVF， STV3R-V5R且V3R V4R V5R（V2-6对应性略 ） STI、aVL，,多支或左主干病变,、aVL、aVF、V2-V6导联ST，aVR、 V1导联ST 且aVR V1,左主干病变 介入治疗后,LAD近段狭窄,
6、发作前 发作后,介入后,LAD近段狭窄缺血后TV2V4深倒,ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全 闭塞,LAD自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无 残余狭窄，TIMI3 级,AMI并LBBB,心肌损伤标志物及检测时间,AMI生物标志物选择与标准,首选:肌钙蛋白（T或I）：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）次选: CK-MB：至少1次正常上限 （首次、69h后，必要1224h）再梗死:再次出现症状，检测较前升高20 且正常上限（ 即测、36h复测）,实验室检测,cTn升高也见于以胸痛为表现的主动脉夹层和急性肺栓塞、非冠脉性心
7、肌损伤（例如慢性和急性肾功能不全、严重心动过速和过缓、严重心力衰竭、心肌炎、脑卒中、骨骼肌损伤及甲状腺机能减低等疾病），应注意鉴别。,（三）危险分层危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。,危险分层,危险分
8、层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100 mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。,三、STEMI的急救流程,1、早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。1缩短自发病至FMC的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到
9、达医院可明显改善STEMI的预后（，A）。,2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间,建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMC至开通梗死相关动脉时间的有效手段（，B）。有条件时应尽可能在FMC后10 min内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，B）。,2缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间,确诊后迅速分诊，优先将发病12 h内的STEMI患者送至可行直接PCI的医院（特别是FMC后90 min内能实施直接PCI者）（，A），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接PCI。对已经到达无直接PCI条件医院的患者，若能
10、在FMC后120 min内完成转运PCI，则应将患者转运至可行PCI的医院实施直接PCI（，B）（图1）。也可请有资质的医生到有PCI设备但不能独立进行PCI的医院进行直接PCI（b，B）。,应在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。,STEMI患者急救流程图,四、入院后一般处理,所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（，C）。STEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡3 m
11、g，必要时间隔5 min重复1次，总量不宜超过15 mg。但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。,五、再灌注治疗,（一）溶栓治疗（二）介入治疗（三）外科冠脉搭桥,（一）溶栓治疗,1总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（a，A）。,但目前我国大部
12、分地区溶栓治疗多在医院内进行。决定是否溶栓治疗时，应综合分析预期风险/效益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证和预期PCI延误时间。左束支传导阻滞、大面积梗死（前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓获益较大。,2适应证,（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A）；（2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（a，C）；,2适应证,（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）；（4）ST
13、段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（，B）（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）。,3禁忌证,绝对禁忌证包括：（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5 h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。,相对禁忌证包括：,（1）
14、年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。,6疗效评估,溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。,血管再通的间接判定指标包括：,（1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内。（3）2
15、h内胸痛症状明显缓解。（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。,冠状动脉造影判断标准：,心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）。,7溶栓后处理,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影；溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，
16、在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）。,8出血并发症及其处理,溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）。高龄、低体质量、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高是颅内出血的主要危险因素。一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；进行急诊CT或磁共振检查；测定红细胞比容、血红蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血小板计数和纤维蛋白原、D-二聚体，并检测血型及交叉配血。治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板。,（二）介入治疗,开展急诊介
17、入的心导管室每年PCI量100例，主要操作者具备介入治疗资质且每年独立完成PCI50例。开展急诊直接PCI的医院应全天候应诊，并争取STEMI患者首诊至直接PCI时间90 min。,介入治疗,1.直接PCI2.溶栓后PCI3.FMC与转运PCI4.未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24 h）,2溶栓后PCI,溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）。溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）。,3FMC与转运PCI,若STEMI患者首诊于无直接PC
18、I条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（，B）；如预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗。根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）（b，B）。,4未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24 h）,病变适宜PCI且有再发心肌梗死、自发或诱发心肌缺血或心原性休克或血液动力学不稳定的患者建议行PCI治疗（，B）。左心室射血分数（LVEF）0.40、有心力衰竭、严重室性心律失常者应常规行PCI（a，C）；STEMI急性发作时有临床心力衰竭的
19、证据，但发作后左心室功能尚可（LVEF0.40）的患者也应考虑行PCI（a，C）。,4未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发病24 h）,对无自发或诱发心肌缺血证据，但梗死相关动脉有严重狭窄者可于发病24 h后行PCI（b，C）。对梗死相关动脉完全闭塞、无症状的12支血管病变，无心肌缺血表现，血液动力学和心电稳定患者，不推荐发病24 h后常规行PCI（，B）。,六、抗栓治疗,（一）抗血小板治疗1.阿司匹林2P2Y12受体抑制剂3血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）b/a受体拮抗剂,（二）抗凝治疗,1.直接PCI患者2. 静脉溶栓患者 3溶栓后PCI患者 4发病12 h内未
20、行再灌注治疗或发病12 h的患者 5预防血栓栓塞,七、其他药物治疗,（一）抗心肌缺血,1.受体阻滞剂有利于缩小心肌梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、心室颤动及其他恶性心律失常，对降低急性期病死率有肯定的疗效。无禁忌证的STEMI患者应在发病后24 h内常规口服受体阻滞剂（，B）。建议口服美托洛尔，从低剂量开始，逐渐加量。若患者耐受良好，23 d后换用相应剂量的长效控释制剂。,以下情况时需暂缓或减量使用受体阻滞剂：,（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高危患者（年龄70岁、收缩压120 mmHg、窦性心率110次/min）；（3）其他相对禁忌证：,2硝酸酯类,静脉滴注硝酸酯类药物用于
21、缓解缺血性胸痛、控制高血压或减轻肺水肿（，B）。如患者收缩压90 mmHg或较基础血压降低30%、严重心动过缓（50次/min）或心动过速（100次/min）、拟诊右心室梗死的STEMI患者不应使用硝酸酯类药物（，C）。,3钙拮抗剂,不推荐STEMI患者使用短效二氢吡啶类钙拮抗剂；对无左心室收缩功能不全或AVB的患者，为缓解心肌缺血、控制房颤或心房扑动的快速心室率，如果受体阻滞剂无效或禁忌使用（如支气管哮喘），则可应用非二氢吡啶类钙拮抗剂（a，C）。STEMI后合并难以控制的心绞痛时，在使用受体阻滞剂的基础上可应用地尔硫（a，C）。STEMI合并难以控制的高血压患者，可在血管紧张素转换酶抑制剂
22、（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）和受体阻滞剂的基础上应用长效二氢吡啶类钙拮抗剂（b，C）。,（二）其他治疗,1ACEI和ARBACEI主要通过影响心肌重构、减轻心室过度扩张而减少慢性心力衰竭的发生，降低死亡率。所有无禁忌证的STEMI患者均应给予ACEI长期治疗（，A）,2醛固酮受体拮抗剂通常在ACEI治疗的基础上使用。对STEM后LVEF0.40、有心功能不全或糖尿病，无明显肾功能不全血肌酐男性221 mol/L（2.5 mg/dl），女性177 mol/L（2.0 mg/dl）、血钾5.0 mmol/L的患者，应给予醛固酮受体拮抗剂（，A）。,3他汀类药物除调脂作用外，他汀类药
23、物还具有抗炎、改善内皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有无禁忌证的STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药物治疗，且无需考虑胆固醇水平（，A）。,八、右心室梗死,右心室梗死大多与下壁心肌梗死同时发生，也可单独出现。右胸前导联（尤为V4R）ST段抬高0.1 mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均应记录右胸前导联心电图。超声心动图检查可能有助于诊断。右心室梗死易出现低血压，但很少伴发心原性休克。预防和治疗原则是维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。若补液5001 000 ml后血压仍不回升，应静脉滴注血管活性药（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房颤及AVB时应尽早治疗，
24、维持窦性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者应尽早施行再灌注治疗。,九、并发症及处理,（一）心力衰竭（二）心原性休克（三）机械性并发症（四）心律失常 1室性心律失常2房颤3AVB,十、出院前评估,冠状动脉病变严重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，对STEMI患者发生再梗死、心力衰竭或死亡风险具有重要的预测价值。,十一、二级预防与康复,STEMI患者出院前，应根据具体情况制定详细、清晰的出院后随访计划，包括药物治疗的依从性和剂量调整、定期随访、饮食干预、心脏康复锻炼、精神护理、戒烟计划，以及对心律失常和心力衰竭的评估等。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，以改善患者的生活质量和远期预后。,（一）二级预防,1非药物干预STEMI患者应永久戒烟。合理膳食，控制总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入（200 mg/d）。对超重和肥胖的STEMI患者，建议通过控制饮食与增加运动降低体质量，在612个月内使体质量降低5%10%，并逐渐将体质指数控制于25 kg/m2以下。注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗。,2药物治疗,谢 谢!,
