1、医疗核心制度再培训,塔 城 地 区 人 民 医 院,医务处-盛惠英,前 言,制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。 医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是保证医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。,医疗核心制度目录,首诊负责制度 临床危急值管理制度三级医师查房制度 病历书写基本规范会诊制度 分级护理制度疑难、危重病例讨论制度 临床用血审核制度急危重病人抢救制度 医患沟通制度术前讨论制度 手术安全核查制度 查对制度 死亡病例讨论制度医师值班和交接班制度新技术、新项目准入管理制度手术分级授权管理制度与审批程序,医疗核心制度,首诊负
2、责制,1,首诊负责制,病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理。 若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。,复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。,首诊负责制,首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳
3、定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。,首诊负责制,三级医师查房制度,2,三级医师查房制度,三级医师,副主任以上医师,主治医师,住院医师,三级医师查房制度,住院医师对所管病员每日至少查房二次。 内容：住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特
4、殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。,住院医师,主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。 内容：主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。,主治医师,三级医师查房制度,科主任、主任医师每周查房1-2次。内容：科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；病情评估及参加全
5、科会诊，抽查医嘱、病历、护理质量；发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平，听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。,科主任、主任医师,三级医师查房制度,三级医师查房制度,首次上级医师查房要求1、病重、病危者入院，高级医师（主任、副主任医师）即刻查房。2、一般病人入院后，主任、副主任医师查房在24小时内完成，主治医师查房在48小时内完成。,三级医师查房制度,会诊制度,3,会诊分类,院际会诊,院内会诊,院内常规会诊院内大会诊院内急会诊,医师外出会诊邀请院外专家会诊远程会诊,由经治医师提出，应邀医师一般要在24小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 急诊会诊
6、:被邀请的人员（主治医师及以上），必须在10分钟内到达。,院内大会诊,申请会诊科室提前一天向医务处申请（紧急情况除外），明确会诊主持人（科主任、副高、副高以上），医务处召集有关医务人员参加。,常规会诊、院内急会诊,会诊制度,外院邀请我院医师会诊时，向医务处发出会诊邀请函，医务处接邀请函后与科主任联系，科主任在不影响正常工作安排后，在医务处填写外出会诊登记表后，备案。,医师外出会诊,本院不能诊治的疑难病例，或患者及家属要求院外会诊的，经治科室向患者说明会诊费用，征得同意并签字后，填写会诊邀请单，由科主任签字，报医务处备案，并与有关医院联系，确定会诊时间。会诊由申请科主任或医务处主任主持。,邀请院
7、外专家会诊,会诊制度,远程会诊,凡疑难、危重、拟报上级医院转诊和拟邀上级医院来我院手术的病人，原则上要请远程会诊，在征得患者及家属同意后，签署书面同意，知情同意书后，请远程会诊科室提前将远程会诊邀请函报远程会诊站点，受邀方回复后予以电子传真回复，科室做好记录，存档。,会诊制度,疑难、危重病例讨论制度,4,7,术前讨论制度,10,死亡病例讨论制度,含有讨论的制度有,疑难病例：入院2周诊断不明确，住院期间实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不佳；院内感染；疑难重大手术。危重病例：病情危重或病情突然发现变化者。,疑难、危重病例,疑难、危重病例讨论制度,如何讨论？,1、科室
8、进行讨论，科主任或副主任医师以上的人主持，病区医师均参加。主管医师负责收集资料，汇报病情、诊疗经过；上级医师补充、分析、提出讨论目的及观点；主任医师，副主任医师结合诊疗规范制定诊疗措施，参与讨论人员发言，主持人进行小结，确定进一步诊疗方案。2、科室不能确诊后，科室填写全院会诊申请表向医务处申请进行全院多科讨论。,术前讨论制度,对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。订出手术方案、术后观察事项、护理要求等.讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。,需术前讨论,死亡病例讨论制
9、度,凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后二周进行。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。讨论目的1）是分析死亡原因，2）吸取诊疗过程中的经验与教训，要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。,死亡病例讨论,5,急危重患者抢救制度,急危重患者抢救制度,危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。病情突变需要抢救的危重患者，经治医师应及时告知上级医师，上级医师应及时诊视患者，指
10、导抢救工作。遇到疑难问题，要及时组织会诊。一切急救物品、器材及药品必须随时处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。,4.抢救患者时可下达口头医嘱，要求药名、剂量、给药途径准确、清楚。护士复述执行。5.医师应在抢救结束后6小时内据实补记相关记录。6.及时与患者家属沟通，及时通报病情变化。7.抢救工作期间，医技科室要紧密配合协作 。8.各科每日须留有1-2张备用床位，以备急危重症病人入院治疗、抢救时使用 。,急危重患者抢救制度,手术分级授权管理制度与审批程序,7,手术分级制度,依据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术：
11、是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,一、手术分级,手术分级制度,(一)住院医师低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,(二)主治医师低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博
12、士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。,二、手术医师分级,手术分级制度,(三)副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。(四)主任医师 受聘主任医师岗位工作者。,二、手术医师分级,手术分级制度,一级手术：住院医师担任，在上级医师或上级医院专家指导下主持我院手术分级列表中的一类手术达50例以上；手术术后并发症6例/100例，非计划重返手术例数3例/100例，无严重医疗事故发生，可主持一级手术。,三、各级手术医师权限,手术分级制度,二级手术：由主治医师担任，主持完成一类手术达50例以上，并在上级医师或上级医院专家指导下主持我
13、院手术分级列表中的二类手术达50例以上；手术术后并发症6例/100例，非计划重返手术例数3例/100例，无严重医疗事故发生，可主持一级手术。,三、各级手术医师权限,手术分级制度,三级手术：主任医师或高年资副主任医师担任，有相应外出学习进修经历，主持完成二类手术50例以上，并在上级医师或上级医院专家指导下主持我院手术分级列表中的三类手术达10例以上；手术术后并发症3例/100例，非计划重返手术例数2例/100例，无严重医疗事故发生，可主持三级手术。,三、各级医师手术权限,手术分级制度,四类手术：学科带头人和高年资主任医师、副主任医师担任，有相应外出学习进修经历，主持完成三类手术15例以上，并在上
14、级医师或上级医院专家指导下主持我院手术分级列表中的四类手术达5例以上；手术术后并发症3例/100例，非计划重返手术例数3例/100例，无严重医疗事故发生，可主持四级手术。,三、各级医师手术权限,手术分级制度,一般急诊手术由当班主治医师，急重症需报科主任（正、副主任医师）或上二线班医师批准后进行。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示，并在医疗文书上详细记录。,四、急诊手术处理,手术分级制度,8,手术安全核查制度,手术安全核查制度,手术医师,麻醉医师,手术护士,具有执业资格的,麻醉实施前手术开始前患者离开前,手术安全核查制度,麻醉实施前：由麻醉医师主持并负责按手术安
15、全核查表中内容依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、科室、床号、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由手术医师、麻醉医师和手术室护士核查三方共同核查确认签字。,第一步,手术安全核查制度,第二步,手术开始前：由手术医师主持并负责按手术安全核查表中内容依次核对核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容;手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。核查结果由手术医师、麻醉医师
16、和手术室护士三方共同确认签字。,第三步,患者离开手术室前：由手术室护士主持并负责核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。核查结果由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同确认签字。手术完成后：由手术医师负责对手术切口清洁程度的评估、麻醉医师对麻醉分级的评估和手术室护士对手术持续时间的评估，手术医师、麻醉医师、手术室护士共同完成手术风险评估表。,手术安全核查制度,查 对 制 度,9,？需查对,医嘱查对服药、注射、处置查对输血查对手术查对供应室查对药剂科查对检验科查对病理科查对医学影像科查对,值班、交接班制度
17、,11,医师值班、交接班制度,值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交接班本。值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。,值班、交接班制度,值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 值班医师遇到有疑难、危重症情
18、况发生抢救时，应立即请示上级医师，做必要的抢救准备并详细记录，二线医师由困难时应及时向科主任请示汇报，当日值班医师不得参加择期手术。,交接班,临床用血审核制度,临床危急值管理制度,12,临床危急值管理制度,定义：当应检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，或可能导致严重不良结局的状态，临床医师需要及时得到检验或检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就有可能挽救患者生命，改善结局，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。,危急值,临床危急值报告流程,医技人员发现后,核查检验结果是否正确、发出结果，电话通知当班医生、护士，并登记。,医生、护士接报告后,登记、回读，核
19、对是否与病人当前情况相符。,医生核准信息后,结合患者情况予以临床干预措施，必要时上报上级医师，录入病历。,分级护理制度,14,一级护理,二级护理,三级护理,特级护理,分级护理制度,由监护护士或特护人员专人护理。病情依据 （1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护 患者； （2）病情危重，随时可能发生病情变化需要 进行监护、抢救的患者； （3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面 积烧伤的患者；,特级护理,一级护理,分级护理制度,每六十分钟巡视一次，观察患者病情变化 。病情依据： （1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患 者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患 者；
20、（4）自理能力重度依赖的患者。,二级护理,分级护理制度,每两小时巡视一次，观察患者病情变化 。 病情依据： （1）病情稳定或未明确诊断前，仍需观察， 且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度 依赖的患者。（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中 度依赖的患者。,三级护理,分级护理制度,每三小时巡视一次，观察患者病情变化 。 病情依据： 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。,特级护理,临床用血审核制度,15,临床用血审核制度,严格掌握输血适应症，合理用血，积极开展自体输血，杜绝不必要的输血。输血前经治医师应向受血者或其代理人告知输血的目的、可能发生
21、的不良反应和感染血传染性疾病的风险，签署输血治疗同意书后方可申请输血。经治医师应认真填写输血申请单，要求项目准确、完整。,医患沟通制度,16,医生和患者均是恶劣医疗环境的受害者。,医患沟通贯穿于医疗全过程中,导医挂号室门（急）诊首诊医师药房门（急）诊收费处住院部病区住院期间医技科室、其他协诊科室职能部门,指引指导首诊负责制药物领取及咨询缴费办理住院手续主管医师、护士诊疗全过程办理来访业务、咨询,新技术、新项目准入管理制度,17,新技术、新项目准入管理制度,新技术、新项目定义： 国内外开展或成熟的业务技术，但在本院没有实施过。,新技术、新项目审批程序,科室向医院(医务处）申报递交医院伦理委员会，
22、讨论审核后递交医疗质量与安全委员会，讨论通过与科研相关的项目交科教科受理,病历书写规范,13,病历书写规范,入院记录24小时内由住院医师完成入院记录。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。对病危患者每天至少记录一次病程记录。对病重患者至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。手术记录应于术后24小时内完成。术后首次病程记录在术后即刻完成,时限要求,病历书写规范原则,客观,完整,真实,准确,及时,规范,入院记录现病史：主要症状交代不详，外院检查内容篇幅太长，存在复制或未修改的错误内容。四史：记录内容真实性差，矛盾百出。入院查体：内容多为复制，有漏项，与专科查体前后矛盾。诊断：不规范，主次不分，遗漏次要诊断。,常见缺陷,病历书写规范,绿色通道专用章的使用,Thank You !,塔城地区人民医院,
