1、,患 者 安 全,目 录,不良事件上报危急值管理超过30天住院管理非计划再次手术,不良事件报告,一、医疗安全（不良）事件的定义及范围 医疗安全（不良）事件:在正常诊断与治疗过程中，发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷包括： （一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件 （二）可能导致患者残疾或死亡的事件 （三）各类可能引发医疗纠纷的事件,（四）不符合临床诊疗规范的操作 （五）可能引起患者额外经济损失的事件 （六）可能给医院带来经济损失的事件 （七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件 （八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件 （九）其他可能导致不良后果的事件或隐患,二、医疗安全（
2、不良）事件分级（级）警告事件非预期死亡或是永久性功能丧失（级）不良事件因诊疗活动造成的患者机体与功能损害 （级）未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复（级）隐患事件由于及时发现错误，未形成事实,三、接收报告单位 医疗安全（不良）事件信息表（包括纸质上报表和网络信息）统一上报至医务处，由医务处初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理其中：（一）医疗安全（不良）事件由医务处处理（二）护理安全（不良）事件转发护理部,（三）感染相关安全（不良）事件转发感控办（四）药品安全（不良）事件转发药学部（五）器械、设备安全（不良）事件转发设备
3、处（六）设施安全（不良）事件转发总务处（七）服务及风纪安全（不良）转发党政办、监审处（八）安全不良事件转发保卫处,(二）出现医疗安全（不良）事件时，医务人员应立即采取有效防止措施，另应立即向所在科室主任报告，同时上报医务处（三）医务处初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理各职能部门在接到报告后应登记备案，及时调查核实，做出处理，督促相关科室限期整改、落实，消除隐患必要时上报分管院领导,（四）如上报医疗安全（不良）事件涉及2个或2个以上部门，由医务处将不良事件转交相应的职能部门，并协调共同解决，必要时召开部门间联席会议五、医疗安全（不良）事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性及
4、激励机制（一）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为,（二）保密性：报告人可通过各种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密（三）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据（四）激励机制：对主动上报医疗安全（不良）事件工作态度积极的科室通报表,六、监管 医疗（安全）不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务处（或护理部）等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系 各临床科室、病区应积极主动上报，全院年上报医疗安全（不良）事件案例，每百张床应至少10例对于医疗安全（不良）安全事件
5、科室应及时总结，提出科室质量与安全改进措施,职能部门应对科室上报安全（不良）事件及时给予调查及核实，给出改进意见，每季度进行汇总，并提交医院质量与安全管理委员会医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全（不良）事件，每半年召开一次评估总结会议，分析结果及时反馈各职能部门，保证医疗质量持续改进,不良事件上报表,中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期 年 月 日 时 分 事件发生日期 年 月 日 时 分,1. 不良事件定义：(medical adverse event)是指在医疗诊疗过程中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊断结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，
6、以及影响医疗工作的正常进行和医务人员人身安全的因素和事件2. 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围3. 级事件（警告事件）：非预期的死亡或非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失4. 级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害5. 级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复6. 级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实7. “*”为必填,“不良事件上报”登记本模板,危急值管理,一、“危急值”报告流程（一）检验科“危急值”报告流
7、程1、确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误2、在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，核实标本信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等）,3、在确认检测系统正常情况下，立即复检，与质控标本同步测定，有必要时须重新采样4、复检结果无误后，对于首次出现“危急值”的患者，操作者应及时与临床联系1分钟内电话通知相应诊室或临床科室医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员5、检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名,6、检验科按“危急值”登记要求在检验“危急值”结果登记本上详细记录患者姓名、门诊号（或住
8、院号、科室、床号）、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告接收人员和检验人员姓名等7、尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区，必要时应通知临床重新采样8、必要时检验科应保留标本备查,检验科“危急值”项目及范围,（二）心电图室“危急值”报告流程1、检查人员发现“危急值”时，在排除伪差的情况下核实信息（包括患者姓名、科室、床位、诊断、检测项目等），第一时间将“危急值”通知相关临床科室及本科负责人，发具临时诊断报告，必要时重新进行检查，以确保结果的可靠性和准确性检验者在报告单上注明“结果已复核”、“已电话通知”及接电话者的科室、病区和姓名,2、如“危急值”与患者病情不相符，检查人员须
9、积极主动及时与临床沟通，或进一步检查，以保证诊断结果的真实性3、在心电图室“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录4、对“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，报告有可靠的途径和规定的时间，并为临床提供咨询服务,心电图室“危急值”项目及范围,1、心脏停博2、急性心肌梗死3、致命性心律失常（1）室性心动过速（2）多源性、RonT型室性早搏（3）大于2秒的心室停搏,（4）频发性室性早搏并QT间期延长（5）预激伴快速房颤（6）心室率大于180次/分的心动过速（7）高度、三度房室传导阻滞（8）心室率小于45次/分的心动过缓,（三）医学影像科“危急值”报告流程1、检查人员发现“危急值”情况时，首先要确
10、认检查设备是否正常，操作是否正确，在确认临床及检查过程各环节无异常的情况下，才可以将检查结果发出2、立即电话通知相应临床科室医护人员“危急值”结果，核实患者基本信息，同时报告本科室负责人或相关人员,3、在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录4、积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，保证诊断结果的真实性,医学影像科“危急值”项目及范围,1、中枢神经系统：（1）严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；（2）颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；（3）脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，
11、出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15以上,2、严重骨关节创伤：（1）X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；（2）多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及或液气胸；（3）骨盆环骨折,3、呼吸系统：（1）气管、支气管异物；（2）气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；（3）肺栓塞、肺梗死；（4）一侧肺不张；急性肺水肿；双肺重度感染；（5）新生儿肺透明膜病; 纵隔气肿,4、循环系统：（1）心包填塞、纵隔摆动（2）急性主动脉夹层动脉瘤（3）心脏破裂（4）纵膈血管破裂及出血（5）急性肺栓塞,5、消化系统：（1）食道异
12、物、急性消化道穿孔、急性肠梗阻（2）急性胰腺炎、肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血（3）急性阑尾炎、急性胆道梗阻、肠套叠6、颌面五官急症：（1）眼眶或眼球内异物、眼球破裂、眼眶骨折（2）颌面部、颅底骨折,7、超声发现：（1）急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者（2）急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者（3）考虑急性坏死性胰腺炎,（4）怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血（5）晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快（6）心脏普大并合并急性心衰（7）大面积心肌坏死（8）大量心包积液合并心包填塞,（四）病理科“危急值”报告流程1、病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查（验）者
13、首先要确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误，标本检查及切片制作过程是否正常、操作是否正确在确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在检查（验）危急值报告登记本上逐项做好“危急值”报告登记,2、病理科必须在检查（验）危急值结果登记本上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等记录应有以下内容：患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式、接收医护人员姓名3、对原标本妥善处理之后保存待查,4、管床医师或值班医师如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查如认为检验结果
14、不符，应关注标本留取情况；必要时，应重新留取标本送检进行复查若该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，同时及时通知病理科医师,二、如患者检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示：（一）医师工作站，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前、以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色的“危”字（二）前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失（三）异常指标前的危字永久保留,三、临床科室对于“危急值”按以下流程操作：（一）临床医师和护士在接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查如结果与上次一致或误差在
15、许可范围内，应在报告单上注明“已复查”,（二）临床科室在接到检验科“危急值”报告时，应备有电话记录在危急值结果登记本上详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检查或检验结果（包括记录重复检测结果）、报告接收时间和报告人员姓名等（三）接收报告者应及时将报告交该患者的管床医师若管床医师不在病房，立即通知科主任或病区现场年资最高医师,（四）医师接报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施（五）门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊；一时无法通知患者时，应及时向门诊部、医务处报告，值班期间应向总值班报告必要时门诊部应帮助寻找该
16、患者，并负责跟踪落实,（六）普通“危急值”报告当日晚5点前必须有第一次点击，急诊“危急值”在急诊报告后2个小时内完成第一次点击（七）接到“危急值”报告后15分钟以内管床医师对“危急值”报告的应答，应见医嘱或病程记录接收人负责跟踪落实并做好相应记录,四、“危急值”项目和范围的更新：（一）临床科室如对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，请将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务处备案（二）相应医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留（三）如遇科室间标准、要求不统一，提交医务处协商解决,五、登记制度遵循“谁报告（接收），谁记录”原则通过建立“
17、危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录 六、质控与考核（一）临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位,（二）“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容医务处等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施,病理科“危急值”项目及范围,1、病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变2、恶性肿瘤出现切缘阳
18、性3、常规切片诊断与冰冻切片诊断不一致4、送检标本与送检单不符,病理科“危急值”项目及范围,5、快速病理特殊情况（如标本过大，取材过多，送检组织太小，胃肠镜、纤维支气管镜活检组织与申请单项目不符，多个冰冻标本同时送检等），报告时间超过30分钟时6、对送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符时,“危急值”登记本模板,超过30天住院管理,为进一步加强我院住院患者的管理，促进医院质量的持续改进，保障医疗安全，减轻患者的经济负担，完善服务流程，根据国家卫计委三级综合医院评审标准实施细则的要求，特制定我院住院时间超过30天患者管理制度：一、科室工作人员必须严格执行医院的核心制度，严格控制住院患者的住
19、院时间，凡住院超过30天的患者，各临床科室必须严格监控和加强管理,一、科室工作人员必须严格执行医院的核心制度，严格控制住院患者的住院时间，凡住院超30天的患者，各临床科室必须严格监控和加强管理二、凡住院超30天的患者，在科室质量控制本中要登记并说明三、凡住院时间长的患者经管医生必须分析原因，主任查房或大查房时必须仔细汇报病情并做好记录,四、住院时间超过30天患者，科室必须认真填写住院30天以上患者管理表，主要包括以下内容：姓名、性别、年龄、科别、经管医生、住院号、入院时间、入院诊断（主要诊断、次要诊断）病情简介、分析长时间住院原因、改进措施及计划、科主任签名、时间等五、科室填写后立刻通过OA系
20、统工作流上报医务处,六、医务处接到临床科室的信息后，立刻协助科室对患者进行诊断、治疗、管理，促使使患者早日康复出院，同时与患者和家属进行积极沟通，避免产生不必要的纠纷七、临床科室每季度必须对上述情况进行分析、汇总；医务处每季度归纳分析、汇总、全院情况并提出持续改进措施,“住院超30天患者”登记本模板,非计划再次手术,为了提高手术安全性，降低医疗风险，保障医疗安全，减轻患者负担，减少非计划再次手术的发生，促进手术科室医疗质量的持续改进，按照卫生部“三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）最新要求，制定我院“非计划再次手术监控管理制度”：,一、“非计划再次手术”的定义：非计划再次手术是指在同一
21、次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，包括医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次施行手术；以及非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要再次进行手术,二、制定“非计划再次手术”监测管理制度的目的：非计划再次手术是手术科室质量管理的重点，手术科室必须加强围术期医疗安全制度的落实，重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实，加强医生的责任心以杜绝非计划再次手术风险的发生,三、“非计划再次手术”监测管理制度的具体措施（一）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗手术方案，依据患者
22、病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中（二）完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可下达择期手术医嘱（急诊抢救手术除外）,（三）加强围手术期各环节管理：1、术前环节：开展术前讨论，诊断、手术适应证是否明确，术式选择是否合理，风险评估，填写手术风险评估表（手术切口清洁程度、麻醉分级评估、手术持续时间等），手术方案，患者术前准备，针对患者病情术中意外情况处理的方案,与患者沟通并签署手术知情同意书、输血知情同意书、委托书等；术前麻醉医师查房与患者沟通并签署麻醉知情同意书手术安全核对表（患者麻醉手术前、皮肤切开之前、患者离手术室之前）内容完整制定患者术后治疗计划和护理计划，并记录病历中,
23、2、术中环节：按照手术安全核对表查对患者身份、手术部位等并签字；手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，意外处理以及术中术式改变履行告知等；器械敷料查对无误,3、术后环节：观察及时、严密，并发症的早期预防、早期发现、及时妥善处理；麻醉医师查房等落实术后医疗护理计划并记录手术、麻醉记录书写规范，手术记录在24小时内完成，记录者必须是术者或第一助手（术者审签）,（四）各手术科室患者同一次住院期间的再次手术必须主动上报，由手术科室医疗组长填写非计划再次手术上报表科室主任签署意见后通过OA流程上报医务处，由医务处进行调查并签订意见后，手术室才能安排任何科室不得瞒报和漏报，如发生瞒报和漏报，一经
24、查实，将按医院有关规定对科主任和当事人进行处罚,（五）非计划再次手术的管理由医务处牵头，护理部、手术室及各手术科室等协作管理，医务处负责再次手术病例的收集、监控，组织对再次手术的调查、干预等工作（六）医务处在运行病历管理系统中采用实时监控，随机抽查的方式，随时发现和预警再次手术的发生,（七）手术科室在发生非计划再次手术后，应本着客观的态度从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染控制等各层面进行认真分析讨论，以总结经验、汲取教训，提出整改措施，并认真整改，从而提高手术质量，减少非计划再次手术的发生,（八）非计划再次手术由科主任或科副主任组织全科讨论，必要时申请医务处进行全院会
25、诊，讨论的内容包括病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案，讨论内容记录在“术前病例讨论记录本”中，并注明“再次手术术前讨论”字样,（九）科室至少每季度开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，讨论结果上报医务处；医院每半年开展一次“非计划再次手术”的讨论分析，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施，并整改要求反馈给有关科室责任人认真整改（十）各手术科室要加强医生“三基三严”训练，按照医院手术管理制度做好术前准备工作及术后观察工作，加强责任心，尽可能减少非计划再次手术,（十一）其他手术并发症上报制度参照医疗不良事件上报制度（十二）二次手术上报属于无责上报制度，针对上报非计划手术本身，是医
26、院对手术医生的要求，不作为处罚的依据非计划再次手术的上报将纳入对科室的考核范围，医院将对科室进行监管对积极上报的科室，将按照医疗质量安全事件报告管理规定予以奖励,四、实施非计划再次手术的科室应在严格执行围手术期管理制度和手术分级管理制度基础上，保证非计划再次手术由高一级职称医师（医疗组长或科主任甚至外请专家手术）主刀，第一次主刀医师协助手术,五、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免因沟通不及时或不充分而出现的纠纷六、对非计划再次手术瞒报的科室，与当月绩效挂钩，每扣0.2分，由此产生的相关费用（如欠费、纠纷赔偿费等）由科室及当事医师承担手术室未按照规定安排手术，与当月绩效挂钩，每例扣0.2分,“非计划再次手术”登记本模板,
