1、护理人员中医药知识培训,质控科 罗世希2015年8月,第五章病因病机第二节 病机 病机，是指疾病发生、发展、变化及转归的机制，是分析疾病的临床表现、诊断、辩证、预防、治疗的内在根据和理论基础。,一、发病 疾病的发生和变化，虽然错综复杂，病机各异，但总体来说，不外乎正气和邪气两个方面，邪正交争是疾病发生发展的基本原理。,所谓正气，是指人体正常功能活动以及抗病能力和康复能力，简称为“正”。所谓邪气，泛指对人体有害的各种致病因素，简称“邪”，如外感六淫、内伤七情、疫气、饮食、痰饮、瘀血、等等。 中医学认为，疾病的发生、发展和变化，都是在一定条件下邪正斗争的反映。,1、正气不足是疾病发生的内在根据 中
2、医学认为人体脏腑功能强健，正气充足，卫外固密，病邪难于入侵，疾病无从发生。素问刺法论“正气内存，邪不可干”。当人体正气亏虚，脏腑功能活动低下，对疾病防御能力减弱，或者由于病邪过于强大，超过正气的抗邪能力是，疾病才会发生。素问评热病论“邪之所凑，其气必虚”。,2、邪气是疾病发生的重要条件 中医学强调正气在发病中的主导地位，同时认为邪气对疾病的发生有重要影响，在一定条件下可以起主导作用，如疫气，无论男女老幼，身体强弱，均可感染发病。所以内经既提出“正气内存，邪不可干”，又强调注意“避其毒气”的预防措施。,3、正邪相争的胜负决定发病与否 （1）正胜邪却则不发病； （2）邪胜正负则发病。,二、基本病机
3、 （一）邪正盛衰 邪正盛衰，是指在疾病发生发展变化过程中，正气与邪气之间相互斗争所发生的盛衰变化。,1、邪正盛衰与虚实变化 （1）虚实病机 虚与实是相对的病机概念，即是不足和有余的一对病理矛盾之反映。实，主要是指邪气亢盛，以邪气盛为矛盾主要方面的一种病理反映。主要表现为致病邪气比较亢盛，而机体的正气未衰，尚能积极与病邪抗争，故正邪相搏，斗争剧烈，反应明显，临床上可以出现一系列病理反应比较剧烈的证候表现。,虚，主要是指正气不足，是以正气虚损为矛盾主要方面的一种病理反映。主要表现为机体的精、气、血、津液亏少和功能衰弱，脏腑经络的生理功能减退，抗病能力低下，因而机体正气对邪气的斗争，难以出现较剧烈的
4、病理反应。,（2）虚实变化 病机的虚与实是相对的而不是绝对的。可产生单纯的或虚或实的病理变化，还会出现虚实之间的多种变化，如虚实错杂，虚实转化及虚实真假等。甚至会出现某些与疾病本质不符的假象，而有“至虚有盛候”的真虚假实和“大实有羸状”的真实假虚。,2、邪正盛衰与病势趋向和转归经过正邪的斗争，疾病的转归通常有三种： 正胜邪退，邪胜正虚和邪去正虚。,（二）阴阳失调1、阴阳偏胜 （1）阳偏胜，多由于感受温热阳邪；或感受阴寒之邪，入里化热；或情志内伤，五志过极而化火；或因气滞、血瘀、食积等郁而化火所致。阳以热、动、燥为特点。,（2）阴偏胜，多由感受寒湿阴邪，或过食生冷，寒滞中阳，遏抑阳气温煦作用的发
5、挥，从而导致阳不制阴，阴寒内盛。阴以寒、静、湿为特点。,2、阴阳偏衰 （1）阳偏衰 即阳虚，是指机体阳气虚损，机能减退或衰弱，机体反应性低下，阳热不足的病理状态。多由于先天禀赋不足，或后天饮食失养，或劳倦内伤，或久病损伤阳气所致。阳气不足，一般以脾肾阳虚为主，尤其以肾阳虚衰（命名之火不足）最为重要。阳偏衰时，表现为温煦、推动和兴奋功能的减退。,（2）阴偏衰 即阴虚，指人体之精、血、津液等阴液不足，以及阴不制阳，导致阳相对亢盛，机能虚性亢奋的病理状态。一般其病机特点多表现为阴液亏少和滋养、内守、宁静功能减退，以及阳相对亢盛的虚热证。阴偏衰多由于阳邪伤阴，或因五志过极，化火伤阴，或因久病伤阴所致。
6、 阴虚病变以肺、肝、肾之阴虚为主，其中肺肾阴虚或肝肾阴虚为多见。,3、阴阳互损 阴阳互损，是指阴或阳任何一方虚损到相当程度，病变发展影响及相对的一方，形成阴阳两虚的病机。4、阴阳格拒 （1）阴盛格阳 又称格阳，是指阴寒之邪壅盛于内，逼迫衰极之阳浮越于外，使阴阳不相维系，相互格拒的一种病理状态。其本为阴寒内盛。,（2）阳盛格阴 又称格阴，是指邪热极盛，深伏于里，阳气被郁，不得外达四肢而格阴于外的一种病理状态。其本为阳盛于内。5、阴阳亡失 （1）亡阳 是指机体的阳气大量亡失，使全身技能突然严重衰竭，而导致生命垂危的一种病理状态。多由于阳气损失太多；或素体阳虚；或汗下太过，及失血过多，而气随津脱等，
7、均可使阳气亏损殆尽，而出现亡阳。,（2）亡阴 是指机体的阴气大量亡失，使属于阴的功能突然严重衰竭，因而导致生命垂危的一种病理状态。多由于邪热炽盛，或邪热久留，严重伤阴所致；亦有因长期慢性消耗，日久形成亡阴者。,（三）气血失常 气血失常，是指在疾病过程中，由于邪正斗争的盛衰，或脏腑功能失调，导致气血不足，运行失常，以及气血关系失调等病理变化。,1、气的失常 （1）气虚 是指气不足，导致脏腑组织功能低下或衰退，抗病能力下降的病理状态。引起气虚的原因主要为两方面：一是先天精气来源匮乏，或脾胃虚弱，或肺虚而吸入清气不足等导致气之化生不足。二是劳倦内伤，或久病不复等使气消耗过多。,（2）气机失调 即气的
8、升降出入运动失调而引起的气滞、气逆、气陷、气闭和气脱等病理变化。 1）气滞：即气的运行、流通障碍。主要由于情志抑郁，或因痰、湿、食积、瘀血等有形之邪阻碍气机，形成局部或全身的气机不畅或阻滞，从而导致脏腑、经络的功能障碍。,2）气逆： 即气机升多降少，脏腑之气上逆的病理状态。气逆病变多由于情志内伤，或因饮食冷热不适，或因痰浊壅滞所致。气逆最常见于肺、胃、肝等脏腑。 3）气陷： 即气的上升力量不足或气的下降力量过强的病理状态。气陷病变，多由气虚病变发展所致，与脾气虚损关系最为密切。,4）气闭和气脱： 气闭和气脱都是以气的出入异常为主的病理状态，临床表现多为厥、脱等重证。气闭为气的外出受阻，从而出现
9、闭厥的病理状态。气脱为气不内守而外脱，或因大出血、大汗出等，致使气随血脱或气随津泄等所致。,2、血的失常 血的失常，主要包括血虚、血瘀、血热、出血几个方面。 （1）血虚 是指血液不足或血的濡养功能减退的病理状态。失血过多，或脾胃虚弱，或久病不愈等均可导致血虚。血虚时可出现全身或局部的失荣失养，而以肝和心表现最为明显。血虚的临床表现有面色不华，唇舌爪甲色淡，头面眩晕，心悸怔忡，神疲乏力，或手足麻木，关节屈伸不利，或两目干涩，视物昏花等。,（2）血瘀 血瘀是指血液运行迟缓或流行不畅，甚则血液瘀结停滞成积的病理变化。血瘀病变多由于气滞而血行不畅；或气虚推动无力而血行迟缓；或痰浊阻滞脉道而血行受阻；或
10、寒邪入血，血得寒而凝涩不流；或邪热入血而煎灼血液，血稠难流而成瘀。 血瘀病变，主要病机为血行不畅，所以，血瘀为病则表现为疼痛，痛有定处，得寒温而不减，甚则形成肿块，固定不移。另外，可伴见面目黧黑，肌肤甲错，唇舌紫暗及瘀点、瘀斑等征象。,（3）血热 是指血内有热，使血行加速，或使血液妄行而出血的病理状态。多由邪热入于血分所致，也可因情志郁结，五志过极化火而引起。血热的临床表现以既有热象，又有耗血、动血和伤阴为其特征。,（4）出血 是指血液运行不循常道，溢出脉外的一种病理变化。原因虽多，但其病机不外乎火热迫血妄行、气虚不能摄血及脉络损伤几个方面。出血形式主要有吐血、咳血、便血、尿血、月经过多、以及
11、鼻衄、齿衄等。,3、气血关系的失调 气与血的关系极为密切，生理上互相滋生、依存、为用，病理上互相影响，变现在以下几个方面： （1）气滞血瘀：是指气滞与血瘀并存的一种病理变化。多因情志不遂，气机阻滞导致瘀血形成，气滞则血瘀，血瘀则气阻，脉络不通，不通则痛。与肝的生理功能失调关系密切。,（2）气不摄血： 是指气虚不足，不能固摄血液，以致血不循常道，溢出脉外的各种出血的病理变化。除了出血症外，还伴有少气懒言、倦怠乏力、面色无华、舌淡脉弱无力等气虚症状。,（3）气随血脱： 是指在大出血的同时，气也随着血液大量流失而散脱，从而形成气血两虚或气血并脱的病理变化。大量出血的同时，伴有冷汗淋漓，四肢厥冷，甚至
12、晕厥等症状。,（4）气血两虚： 是指气虚与血虚同时存在的一种病理状态。临床常见少气懒言、倦怠乏力、面色无华、心悸失眠，唇甲不荣、肌肤干燥、肢体麻木、妇女月经量少色淡等症状。,（5）气血不荣经脉： 是指因气血两虚，导致气血相互为用的功能减退，对经脉、肌肉、皮肤的濡养作用减弱，从而产生运动失调或感觉异常的病理状态。临床常见状态麻木不仁、筋脉拘急、手足震颤、肌肤干燥、皮肤瘙痒、肌肤甲错等症状。,入院记录书写要求,(七)专科情况： 应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查： 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该
13、机构名称及检查号。入院后作的辅助检查就应在病程中分析记录。,入院记录书写要求,(九)初步诊断： 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断（含中西医诊断）。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。,病程记录的要求及内容,病程记录的要求及内容,病程记录： 是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。,病程记录的要求及内容,（一）首次病程记
14、录： 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。,病程记录的要求及内容,首次病程记录的要求及内容： 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。,病程记录的要求及内容,(二)日常病程记录： 是指对患者住院期间诊疗
15、过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。,病程记录的要求及内容,(三)上级医师查房记录： 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的
16、分析及诊疗计划等。,病程记录的要求及内容,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。,病程记录的要求及内容,(四)疑难病例讨论记录： 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,病程记录的要求及内容,(五)交(接)班记录: 是指患者经治医师发
17、生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。,病程记录的要求及内容,(六)转科记录： 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。,病程记录的要求及内容,(七)阶段小结： 是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄
18、、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。 交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。,病程记录的要求及内容,(八)抢救记录： 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,病程记录的要求及内容,(九)有创诊疗操作记录： 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步
19、骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。,病程记录的要求及内容,(十)会诊记录(含会诊意见)： 是指患者在住院期间因病情需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要注明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。,病程记录的要求及内容,会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科室或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请
20、发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。,病程记录的要求及内容,(十一)术前小结： 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者的相关情况等。,病程记录的要求及内容,(十二)术前讨论记录： 指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及
21、主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。,病程记录的要求及内容,(十三)麻醉术前访视记录：（手术前术者、麻醉医师查看病人的记录） 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。 (十四)麻醉记录：（指有麻醉科参与的麻醉记录） 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。,病程记录的要求及内容,(十五)手术记录: （缺手术记录或未在术后24小时完成或无术者签字或记录内容有明确缺陷。单向否决。） 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应
22、有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。,病程记录的要求及内容,（十六)手术安全核查记录： 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。,病程记录的要求及内容,(十七)手术清点记录： 是指巡回护士对手术患者术
23、中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,病程记录的要求及内容,(十八)术后首次病程记录： 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。,病程记录的要求及内容,(十九)麻醉术后访视记录： 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年
24、龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。,病程记录的要求及内容,(二十)出院记录： 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。 内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,病程记录的要求及内容,(二十一)死亡记录： 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断
25、等。记录死亡时间应当具体到分钟。,病程记录的要求及内容,(二十二)死亡病例讨论记录： 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,病程记录的要求及内容,(二十三)病重(病危)患者护理记录： 是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。 内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压
26、等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,手术同意书,是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。 内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。,麻醉同意书,是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师
27、签名并填写日期。,输血治疗知情同意书,是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。,特殊检查、特殊治疗同意书,是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。 内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,病危(重)通知书,是指因患者病情危、重时，由经治医师或值
28、班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。,注意：缺特殊检查、治疗同意书（含自费应用的药品、医用耗材设备、假体、手术、输血、麻醉等）或同意书无患者/家属/代理人或医师签字。单向否决,医 嘱,是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。 长期医嘱单：包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。 临时医嘱单：包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名
29、、执行时间、执行护士签名等。,医 嘱,医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,辅助检查报告单,是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。,体温单,体温单为表格式，以护士填写为主。 内容包括患者姓名、科室、床号
30、、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,门(急)诊病历书写内容及要求,门(急)诊病历内容包括：门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。,1、门(急)诊病历首页书写内容： 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,门(急)诊病历书写内容及要求,2、门(急)诊手册封面书写内容： 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。,门(急)诊病历书写内容及要求,门(急)
31、诊病历书写内容及要求,门（急）诊病历分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,复诊病历记录书写内容应当包括复诊时间、科别、中医四诊情况，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。,门(急)诊病历书写内容及要求,急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,门(急)诊病历书写内容及要求,急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,门(急)诊病历书写内容及要求,
