1、高血压的规范管理,温岭市第一人民医院心内科 林文辉,我国高血压的流行特点,存在“三高”和“三低”现象:患病率、致残率和死亡率高;知晓率、服药率和控制率低。,高血压的危害,血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。基线收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%1收缩压120139mmHg时，冠心病相对危险比120mmHg者增高40%，在140149mmHg 则增高130%2,我国10 组人群研究首钢公司男性冠心病危险因素的前瞻性研究,几次全国普查显示高血压患病率不断升高,我国人群高血压患病率呈增长趋势，估计目前全国有高血压患者近3亿,?
2、 14*0.23=3,目前我国高血压患者的高血压知晓率、治疗率和控制率都很低,2002年全国居民营养与健康状况调查资料显示，高血压患者的知晓率、服药率和控制率较1991年普查数据有所提高，但仍处于非常低的水平。而2000年美国以上三率已分别达70%，59%和34%。,美国2000年,高血压防治的“三个1/3”,高血压患者群，有近1/3的人不知道自己有高血压；高血压患者群，不到1/3的人是吃药的；吃药的人群里面，不到1/3的患者高血压得到控制；,高血压的定义,在未用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg为高血压，按血压水平将高血压分为1、2、3 级。收缩压140mmHg
3、 和舒张压55 岁，女性65 岁吸烟血脂异常早发心血管病家族史腹型肥胖或肥胖 缺乏体力活动,心血管病危险因素,脑血管病心脏疾病肾脏疾病外周血管疾病视网膜病变,并存的其它疾病,左心室肥厚动脉壁增厚血清肌酐轻度升高微量白蛋白尿糖尿病,靶器官损害,高血压的分层治疗,高血压诊治流程图,于不同日多次测量收缩压140179或90109mmHg,评估心血管病危险因素、靶器官损害及并存的其它疾病,开始改善生活方式,危险分层,高/很高危,中危,低危,立即药物治疗,随访观察3个月后未达标，即开始药物治疗,随访观察6个月后未达标，即开始药物治疗,各危险分层的治疗策略,抗高血压治疗的分层绝对效益,*主要心血管事件：心
4、血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死,降压治疗的原则,逐步降压：采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，在2-4周内逐渐降低血压；如未达标，可逐步增加剂量以获得最佳疗效平稳降压：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于谷峰比值 50% ，如此可以防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物,常用降压药的选择原则,降压药的选择参考以下各点：有其他心血管病危险因素；靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病；降压药影响的其它疾病；与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用；选用的药物是否减少心
5、血管病发病率和死亡率的证据及其力度；所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力,常用的降压药,钙拮抗剂(CCB)：非洛地平、氨氯地平、硝苯地平中国最多使用的降压药物阻滞剂：美托洛尔、阿替洛尔利尿剂：双氢氯噻嗪、吲哒帕胺、呋噻米血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利、贝托普利血管紧张素受体阻滞剂(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、奥美沙坦固定复方制剂,掌握各药物特性（作用机制、适应范围、药效时间等）,常用降压药-钙拮抗剂,常用降压药-阻滞剂,阻滞剂是基础降压用药,临床试验表明：阻滞剂单独使用或与利尿剂合用，能够显著降低高血压患者的病残率和死亡率。 国内外指南均强调：阻滞剂是大
6、多数高血压患者的初始降压治疗药物之一，可单独使用或与其他类别降压药物联合使用。阻滞剂除了具备降压作用还具备全面心血管保护作用。对合并快速性心律失常，冠心病，慢性心力衰竭或交感神经活性增高的高血压患者，应当优先使用阻滞剂,常用降压药 -ACEI 和ARB,常用降压药 -ACEI 和ARB,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：不但不激活交感神经系统，也不影响心率。ACEI对高、低及正常肾素水平的高血压病均有效。血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB)：在强效降压之外,可对靶器官进行保护。ARB其耐受性好、不良反应少见。,单药与联合治疗的考虑,初始单药治疗用于： 有低或中度心血管危险因子的高血压患者初始
7、联合用药可用于： 2或3级高血压或有心血管风险高危或很高危者初始治疗单药治疗，2-4周未达标，建议： 小剂量的两种药物合用，以后逐渐加量或加其它药,抗高血压药物的联合治疗,Journal of Hypertension 2007;25:1105-1187,实线 表示普通高血压患者首选的联合治疗虚线 表示不推荐用于联合治疗,典型高血压病例及药物治疗,高血压的7种典型病例,轻度高血压中度高血压高血压并发左心室肥厚高血压合并2型糖尿病高血压合并代谢综合征高血压合并冠心病高血压并发脑卒中,高血压的7种典型病例-轻度高血压,病例介绍：男性，43岁体重指数 23血压 148/96 mmHg心率 86次/分
8、不吸烟，多年饮酒。工作压力大，长期精神紧张,原发性高血压高血压分层：低危血压水平：1级高血压无心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式6个月血压未达标，开始药物治疗首选ACEI或ARB3个月后仍未达标，联合CCB,高血压的7种典型病例-中度高血压,病例介绍：男性，40岁体重指数 30血压 166/106 mmHg心率 76血脂正常上限吸烟史,原发性高血压高血压分层：中危血压水平：2级高血压2个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式3个月血压未达标，开始药物治疗首选首选ACEI或ARB联合CCB,高血压的7种典型病例-高血
9、压并发左心室肥厚,病例介绍：男性，68岁体重指数 26血压 146/86 mmHg心率 70第一心音低钝，室壁厚度13mm高血压病史5年吸烟史，高盐饮食，缺乏体力活动,原发性高血压，左心室肥厚高血压分层：高危血压水平：1级高血压2个心血管病危险因素左心室肥厚无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式药物治疗ACEI（ARB）未达标加用长效CCB或利尿剂,高血压的7种典型病例-高血压合并2型糖尿病,病例介绍：女性，48岁体重指数 28血压 168/104 mmHg心率 67高血压病史糖尿病血肌酐轻度升高，白蛋白尿,原发性高血压， 2型糖尿病高血压分层：很高危血压水平：2级高血压1个心血管病
10、危险因素白蛋白尿，血肌酐升高并存的其它疾病（糖尿病）降压策略积极改善生活方式立即药物治疗若血肌酐3.0mg/dL，CCB联合袢利尿剂,高血压的7种典型病例-高血压合并代谢综合征,病例介绍：男性，37岁体重指数 27 腹型肥胖血压 146/96 mmHg心率 75血脂异常吸烟史，饮酒,原发性高血压，代谢综合征高血压分层：高危血压水平：1级高血压3个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病无并存的其它疾病降压策略积极改善生活方式立即药物治疗首选ACEI或ARB未达标，联合CCB,高血压的7种典型病例-高血压合并冠心病,病例介绍：女性，38岁体重指数 28血压 146/88 mmHg心率 85血脂异常吸
11、烟史，饮酒过量，缺乏体力活动心绞痛发作史，PTCA,原发性高血压，冠心病高血压分层：很高危血压水平：1级高血压3个心血管病危险因素无靶器官损害无糖尿病冠心病降压策略积极改善生活方式立即药物治疗首选阻滞剂联合ACEI或ARB,高血压的7种典型病例-高血压并发脑卒中,病例介绍：男性，76岁体重指数 26血压 146/96 mmHg心率 73高血压病史28年脑中风病史,原发性高血压，脑卒中高血压分层：很高危血压水平：1级高血压1个心血管病危险因素脑卒中降压策略积极改善生活方式立即药物治疗首选CCB必要时联合ACEI或ARB或小剂量利尿剂,高血压防治误区,误区之一 没有症状不用药,高血压病人症状的轻重
12、与血压高低程度不一定成正比，有些病人血压很高，但其血压是长期慢性增高，病人已经完全耐受了这种状况，一般不会有什么症状；相反，有些病人血压短期内快速增高，虽然仅轻度升高，症状却很明显。这是个体对血压升高的耐受性问题。另外，有无脏器损害以及脏器官损害程度与血压高低叠加在一起的综合因素，也会呈现不同的症状。因此，凭自我感觉来估计血压的高低，往往是错误的，也容易延误治疗。,误区之二：过分害怕药物的副作用,有些高血压病患者在治疗时害怕药物的副作用，怕服药损害脑、肝、肾等器官，而惧怕用药物治疗。总以为，是药三分毒，长期服药对身体无益。但是，作为高血压病患者，绝大多数是需要长期甚至终生服药，不能顾此失彼，因
13、噎废食。但对于肝肾功能不全的患者，由于药物在体内代谢受到障碍，加之药物原形及代谢产物在体内积聚，更加重肝肾负担，故肝肾功能不全者，用药时要格外慎重。,误区之三：道听途说滥用药,人体血压有节律性的变化，一般在上午和下午有两次高峰，夜间血压较白昼低。而高血压病人往往这种节律消失，血压变化大，清晨醒后变化最大，患者容易在早晨和夜间发生脑卒。传统降压药多为短效制剂，需每日3次服用，维持作用时间短，无法使24小时的血压均控制在正常范围内。目前多主张应用长效降压药物。由于高血压病人个体差异，药物的选择应该听取医师的建议，不要随便参照他人的治疗方法。,误区之四：只知道服药，不知道复查,经常复查可以了解药物的
14、疗效，其结果也可以作为选择药物及调整药物剂量的重要依据。,误区之五：降压过快过低,一些高血压病人希望血压降得越快越好，这种认识是错误的。因为，血压降得过快或过低会使病人感到头晕、乏力，还可诱发脑血栓形成等严重后果。尤其是老年人要注意平稳降压。,误区之六：擅自停药,有的高血压病患者，经药物控制症状缓解或消失，血压降至正常以后，误认为病已治好，擅自停用降压药物。其实，高血压病是不能治愈的疾病，绝大多数需终生服药。即使通过药物治疗血压降至正常以后，仍需用药物进行维持，仍需进行生活习惯的改善和运动锻炼。否则会造成高血压卷土重来，这样血压上下波动太大，既造成药物控制难度，也容易造成对身体的伤害。,误区之
15、七：频繁换药,药物效能的发挥有一个循序渐进的过程，随着用药时间的延长药效才逐渐显现出来一点，服药没几天，见血压控制不理想，既认为所服药物无效，或者见某些高血压病患者用某种药物效果好，就急于换药。其实，有些降压药物服用一段时间后，才能达到最大降压效果，频繁换药对血压控制并无好处。正规治疗应该是，根据病情进行个体化治疗，用药剂量应从小剂量开始，并根据血压控制情况，对药物的剂量和种类适时进行调整，使其血压既能得到有效控制，又使药物的副作用降到最低。,误区之八：单纯依靠药物，忽视生活习惯和运动治疗,高血压病的治疗是一个综合治疗过程，生活习惯改善、运动锻炼和药物治疗缺一不可。只有在生活习惯的改善和运动锻炼治疗的配合下，才能取得良好的治疗效果，否则，药物再好也很难有良效。有些患者对此不甚了解，认为用药之后就百事大吉，吸烟、饮酒、食盐量大等不良习惯不加以控制，这样做的结果是不利于血压控制，有损于身体健康的。,误区之九：服药方法不当,高血压患者24小时内血压波动相对较大，常用降压药物也有长效、短效之分，服药时间也有时效之别。但是，有些高血压患者，服药不注意峰、谷规律，不按药物半衰期长短，不注意服药时间，致使血压得不到有效控制，达不到平稳降压的目的。,谢谢大家的聆听！,
