1、一例粒细胞缺乏伴发热患者抗感染治疗分析,患者基本情况,患者，女，70岁 入院日期：2013.10.20主诉：腹痛16天，加重2天,现病史： 患者于16天前无明显诱因下出现下腹部疼痛，疼痛不放射。近2天来，腹痛加剧伴腹胀，伴发热，最高39。外院查血常规：WBC15.9*109/L，Hb74g/L，K3.3mmol/L，Na131.7mmol/L，予禁食，胃肠减压，补液抗感染对症治疗，患者腹痛好转。为进一步诊治，拟“结肠占位”收入我科。,辅助检查：腹部CT示：升结肠近肝曲处肿块影，考虑恶性肿瘤可能，伴周围渗出，网膜转移及多发肿大淋巴结，十二指肠局部受累伴内瘘形成待排除，胆囊结石，胆囊炎，左肾小囊肿
2、，腹盆腔少量积液，扫及两肺慢性感染灶，右侧少量胸腔积液。,既往史：无特殊过敏史：无药物、食物过敏史,手术记录,手术时间： 2013年10月30日 13时51分术前诊断： 结肠肝曲癌，不完全性肠梗阻，胆囊结石术后诊断： 结肠肝曲癌，不完全性肠梗阻，胆囊结石手术名称： 右半结肠切除术，回肠造口术，胃-空肠短路术+十二指肠造瘘术切口类型： 类切口,患者基本情况,SICU入室记录,入室原因： 患者，女，70岁，因“结肠肝曲占位”在全麻下行“右半结肠根治术”，为监测生命体征入SICU治疗。入室情况： 患者全麻未醒，呼吸机辅助通气，心率87次/分，血压104/62mmHg，呼吸20次/分，血氧饱和度100
3、%。查体：皮肤巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，呼吸平稳，肺部呼吸音粗，腹软，四肢无明显浮肿。术中失血300ml，补液1600ml入室诊断： 结肠肝曲占位，低蛋白血症,实验室检查： 血常规：WBC 7.9109/L，N% 97.10% N 7.70，L 0.2，PLT 203 109/L 肾功：正常 肝功：直胆 13.0 umol/L，余正常 胰淀粉酶：19711.0 IU/L DIC：PT 15.80s，INR 1.42，D-D二聚体 1.50 mg/L，余正常,一般情况：,神志淡漠，体温37.8。监测示：心率125次/分，血压111/55mmHg，呼吸19次/分，血氧饱和度98%。 查体：皮肤
4、巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（+/-），双上肢浮肿。,患者基本情况,哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h ivgtt,还原型谷胱甘肽1.2 qd ivgtt异甘草酸镁 200mg qd ivgtt,埃索美拉唑 40mg qd ivgtt,生长抑素 3g q12h ivgtt,初始治疗方案,雾化祛痰止喘,特布他林 0.25mg吸入用异丙托溴铵1mg氨溴索 30mg布地奈德混悬液 1mg糜蛋白酶 8000u,11.1,一般情况,神清，Tmax37.6，BP 123/64mmHg，心率101次/分，右腹引流：250ml200ml170m,胃液引流
5、250ml，造瘘650g。氧饱和度99% ，皮肤巩膜无明显黄染，心脏听诊无殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（+/-）,D2,血常规 ：WBC 1.1109/L，N% 84.3% N 0.90，L 0.2，PLT 165 109/L 血常规 ：WBC 0.9109/L， PLT 160 109/L 肝 功 ：总胆36.6 umol/L 直胆 2.8 umol/L D I C ：PT 15.40s，INR 1.38，D-D二聚体 1.10 mg/L，余正常,生白：重组人粒细胞刺激因子针 100ug 皮下 qd重组人粒细胞刺激因子针 100ug 皮下（临嘱）抗感染：停用 特
6、治星换用 亚胺培南 0.5 q6h ivgtt抑酶： 乌司他丁 20万u q8h iv,腹腔化疗史,药物性粒细胞减少症,中性粒细胞减少原因分析,补充诊断“粒细胞减少症”,感染性粒细胞减少症,骨髓病性粒细胞减少症,病毒、细菌,骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移癌,11.3,一般情况,神清，体温37.8。心率107次/分，血压110/63mmHg，呼吸19次/分，血氧饱和度98%。右腹引流：50ml10ml5m,胃液引流0ml，造瘘0g。查体：心脏听诊无殊，呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（+/-），双上肢浮肿。,D4,血常规 ：WBC 0.7109/L，N% 81.7% N 0.6，
7、L 0.1，PLT 60 109/L 肾 功 ：正常 D I C ：PT 14s，INR 1.26，D-D二聚体 5.92 mg/L，余正常,生血小板：重组人白细胞介素-11针 3mg 皮下（临嘱）生白：重组人粒细胞刺激因子针 100ug 皮下 qd 调整剂量为重组人粒细胞刺激因子针 150ug 皮下 qd,11.4,一般情况,神清，体温35.8。心率127次/分，血压132/69mmHg，呼吸19次/分，血氧饱和度98%。右腹引流：450ml0ml20m,胃液引流0ml，造瘘50g。呼吸急促，肺部呼吸音粗，左侧呼吸音减弱，腹胀，全腹压痛（+/-），双上肢浮肿。,D5,血常规 ：WBC 2.1
8、109/L，N% 84.7% N 1.8，L 0.3，PLT 31 109/L proBNP: 19833.00 pg/ml PCT: 0.70 ng/ml 淀粉酶 20%）,中等（10-20%）,低（10%）,中性粒细胞减少性发热预防性应用CSF c,f,g,CSF =集落刺激因子,疾病化疗方案d 高剂量治疗 剂量密集治疗 标准剂量治疗患者危险因素d治疗目的（治愈性或姑息性）,MGF-1,根据NCCN指南推荐，患者有预防性使用CSF指征,IDSA指南对于G-CSF在FN中应用的推荐,. 造血生长因子（G-CSF或GM-CSF）在发热和中性粒细胞减少治疗中的作用推荐41. 应考虑对发热和中性粒
9、细胞减少预期危险20%的患者预防性使用粒细胞集落刺激因子（CSFs；也被称为造血生长因子）（A-）。42. CSFs一般不推荐用于确诊的发热和中性粒细胞减少治疗（B-）。,尚无研究证实与治疗性CSFs有关的生存获益。考虑到与CSFs有关的费用和不良事件，以及缺少一致的临床资料，专家组一般不赞成在发热和中性粒细胞减少开始时应用CSFs。,G-CSF在中性粒细胞减少的预防和治疗应用,Filgrastim（1级） 每日剂量5mcg/kg（根据研究所确定的体重限量选 择最接近的包装瓶剂量），直至低点后ANC 恢复到正常或接近正常的实验室标准值。 化疗结束后第2天至化疗结束后第3-4天开始应用，用至恢复
10、低点过后。,重组人粒细胞集落刺激因 （吉粒芬、惠尔血） 说明书,癌症化疗后引起的中性粒细胞减少症：A.恶性淋巴瘤、肺癌、卵巢癌、睾丸癌和神经母细胞瘤化疗后（次日后）开始给药。 成人及儿童推荐剂量为50ug/m2，皮下注射，每日一次。 经用药后，如果中性粒细胞计数经过最低值时期后增加到5，000/mm3（白细胞计数：10，000/mm3）以上，应观察病情，同时停用本品。 如皮下注射困难，应改为100ug/m2静脉滴注，成人及儿童，每日一次。B.急性白血病 通常在化疗给药结束后（次日以后），骨髓中的幼稚细胞减少到足够低的水平且外周血中无幼稚细胞时，开始给药，成人及儿童的推荐剂量为200ug/m2，
11、每日一次，静脉给药（包括静脉点滴）。,G-CSF在中性粒细胞减少的预防和治疗应用,重组人粒细胞集落刺激因 （非格司亭） FDA批准文件,该患者使用G-CSF合理性分析,适应症 预防性应用 -符合NCCN指南推荐 治疗性应用 -不符合NCCN、IDSA指南推荐用法用量 吉粒芬、惠尔血说明书 -75-100ug/d 合理；150ug/d不合理 非格司亭（FDA）、NCCN指南 -150ug/d剂量偏小,该患者使用G-CSF疗程合理性分析,吉粒芬、惠尔血,NCCN指南,非格司亭(FDA),分析与讨论,一、患者治疗方案的分析,1.抗感染治疗分析,2.生白治疗分析,二、关于结肠癌患者腹腔内化疗的文献阅读
12、报告,腹腔化疗,结直肠癌术后的腹腔内转移是治疗失败的第二位原因。因此，如何防止癌细胞腹腔内转移自然就成为人们关心的一个话题。腹腔化疗正是针对腹腔内癌细胞转移而提出的一种方法。,Sugarbaker等2003年提出的胃癌种植机制,Sugarbaker, et al. Seminars in Surgical Oncology 2003; 21:233248,其他肿瘤类似,肿瘤细胞的腹腔种植,血 行 转 移,胃癌原发灶,脱 落 种 植,淋巴结转移,肿瘤种植的机制,肿瘤种植的过程,腹腔化疗定义,腹腔化疗，就是将化疗药物在体外按照要求配置完毕后，在规定的时间内将药物次序直接注入腹腔，使药物直接与腹腔内
13、残留的癌细胞作用，进而杀伤癌细胞。 研究表明，腹腔内化疗能在腹腔内产生较静脉给药高200-400倍的浓度，而化疗药物通过腹膜吸收回流至门脉、淋巴管到肝脏，产生与门脉给药相当的浓度，有利于减灭腹腔微小转移灶，从而提高疗效。 国外学者报道腹腔化疗能明显降低腹腔内转移灶的形成概率。,腹腔化疗药代动力学,（1）腹腔液能获行较高的药物浓度。因为大分子化疗药物透过血浆 - 腹膜屏障的扩散率明显减缓，即使是在腹膜大部切除之后； （2）药物通过瘤体毛细胞血管的扩散率较低，意味着药物有较低的清除率，从而瘤体内也能获得较高的药物浓度。,Rossi CR,Mocellin S,Pilati P, et al. Ph
14、armacokinetics of intraperitoneal cisplatin and doxorubicin. Surg Oncol Clin N Am, 2003, 12(3): 781794,腹腔化疗的适应症,腹腔化疗的适应症可归纳为： （1）腹膜微小的种植病灶（肿瘤病灶最大径在5 m m 之内）； （2）癌性腹水或腹腔冲洗液的病理学检查癌细胞为阳性者； （3）肿瘤侵及或侵出浆膜层及侵及周围临近组织者； （4）有 N 2 淋巴结转移者； （5）胃癌期姑息性切除术后。,Sugarbaker PH, Yu W, Yonermura Y, et al. Gastrectomy, per
15、itonectomy, and perioperative intraperitoneal chemotherapy: the evolution of treatment strategies for advanced gastric cancer. Semin Surg Oncol, 2003,21(4): 233248,结直肠癌相关指南及共识,结直肠癌诊疗规范,除非临床试验，否则不推荐激进的肿瘤细胞减灭术和/或腹腔内化疗。,结直肠癌腹腔化疗专家共识,结直肠癌腹腔化疗专家共识,淡黄色腹水肿瘤侵出浆膜外肿瘤侵犯十二直肠及胰头部,根据共识，患者有腹腔内化疗的指征,不推荐,NCCN Colon cancer version1. 2014,一个小结,结肠癌的腹腔化疗,结肠癌诊疗规范（2010版）,结直肠癌手术腹腔化疗共识,不推荐,指征、用法用量推荐,谢谢！,上海新华医院院景,
