1、冠状动脉粥样硬化性心脏病coronary atherosclerotic heart disease,Definition,冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease，CAHD） 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。 冠状动脉性心脏病（coronary heart disease） 缺血性心脏病(ischemic heart disease),出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性,OxLDL,Grouping,急性冠脉综合征（acute
2、 coronary syndrome，ACS） 不稳定型心绞痛（unstable angina，UA） 非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI） 心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）,Grouping,慢性冠脉病（chronic coronary artery disease，CAD）或慢性缺血综合征（chronic ischemic syndrome，CI
3、S） 稳定型心绞痛（stable angina pectoris） X综合征 无症状性心肌缺血 缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy）,Stable angina pectoris,Definition,是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。,Pathogenesy,心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率决定 心率收缩压心肌细胞摄取血液氧含量的6575，而身体其他组织仅摄取1025增加冠脉血流量是心肌获取更多氧气的唯一途径冠状动脉粥样硬化血流储备下降,Pathogenesy,心肌缺血缺氧,酸性或肽类
4、物质,刺激心脏植物神经传入纤维,15胸交感神经节及相应脊髓段,大脑,胸骨后、两前臂内侧及小指（左侧多见）疼痛,Pathogenesy,冠状动脉造影（coronary arteriongraphy） 有1、2或3支动脉直径减少70病变的患者各约占25，左主干狭窄约占510，其余15无显著狭窄。X综合征 冠状动脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常,Clinical manifestation,发作性胸痛常发生于劳力负荷增加时（饱食、寒冷、吸烟、休克、心动过速等）胸骨中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，
5、或至颈、咽、下颌约手掌大小范围压榨性疼痛或憋闷感，偶伴濒死感持续35分钟休息或舌下含服硝酸酯剂而好转,Clinical manifestation,体征 一般无异常体征 可有心率增快、血压增高 可有S3、S4奔马律 可有暂时性心尖部SM,Laboratory examination,心脏X线检查,Laboratory examination,静息心电图,Laboratory examination,心绞痛发作心电图（反映心内膜下心肌缺血的ST段压低0.1mV）,Laboratory examination,心电图负荷试验 原理:运动增加心脏负荷而激发心肌缺血 方法:分级活动平板或踏车 典型心绞
6、痛 ST段水平或下斜型压低0.1mv（J点后6080ms）， 且持续2分钟 ST段压低0.3mv，提示三支或左主干病变,运动中出现心绞痛、步态不稳、室速或血压下降时，应立即停止运动！,心肌梗死急性期、不稳定型心绞痛、明显心力衰竭、严重心律失常或急性疾病禁做！,Laboratory examination,Holter心电监测 发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对应,Laboratory examination,放射性核素检查201TI（99mTC-MIBI）心肌显像或兼做负荷试验 静息时铊显象所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位；运动后可见于心肌缺血区域（双
7、嘧达莫试验、腺苷或多巴酚丁胺负荷试验）放射性核素心腔造影正电子发射断层心肌显象（PET）,Laboratory examination,冠状动脉造影心绞痛无法确诊者对内科治疗中心绞痛仍较重者，明确冠脉病变情况以考虑介入治疗或旁路移植手术冠脉痉挛行麦角新碱试验,Laboratory examination,其他检查 心脏超声 心肌超声造影 电子束 或多层螺旋X线计算机断层显象（EBCT或MDCT） 磁共振显象（MRI） 血管内超声（IVUS） 光学相干断层现象（OCT）,Grading,CCS级：强、快或持续用力时发作心绞痛CCS级：快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应 激或醒后数小时内发作心绞痛；
8、平地 行走200m以上或登楼1层以上受限CCS级：体力活动明显受限，平地行走200m 或登 楼1层发作心绞痛CCS级：轻微活动或休息时出现心绞痛,Differential diagnosis,急性心肌梗死其它疾病引起的心绞痛 严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎、肥厚型心肌病、X综合征、心肌桥肋间神经痛和肋软骨炎返流性食管炎、消化性溃疡、肠道疾病、膈疝或颈椎病等心脏神经症,Treatment,治疗原则 改善冠状动脉供血、降低心肌氧耗，同时治疗动脉粥样硬化,Treatment,药物治疗 抗心绞痛药物 硝酸酯类制剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂 抗血小板聚集 阿斯匹林、噻氯匹啶、
9、氯吡格雷 调脂药 羟基甲基戊二酰辅酶A(HMG-COA)还原酶 抑制剂（他汀类）,Treatment,手术治疗 经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI） 冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）,硝酸酯类机理：扩张冠脉。 扩张周围血管，特别是静脉，减少回流及降低心室容量。同时降低血压，从而降低心肌耗氧量。制剂及用法： 硝酸甘油片（0.6mg/片）、消心痛（10mg/片）、5单硝酸异山梨醇酯（20mg、50mg、60mg/片），含化或口服（13次/日）。尚有气雾剂、贴剂及注射剂。副作用：头
10、痛、颜面潮红、血压下降。,Treatment,阻滞剂机理：降低心率及心肌收缩力，而减低心肌耗氧量。因可诱发冠脉痉挛，仅适用于劳累型心绞痛。剂型及用法：普奈洛尔（心得安，Propranolol),10mg/片，1040mg.tid.。 心脏1受体选择性阻滞剂： 美托洛尔（Betaloc,倍它乐克），25、50mg/片，2550mg，tid.。 阿替洛尔（Atenolol,氨酰心安），25mg/片，25mg,bid.。副作用：心动过缓、诱发或加重心衰、支气管痉挛、血压下降。,Treatment,钙拮抗剂（变异型心绞痛）机理：抑制Ca+进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋收缩耦联中Ca+的利用。作用：扩张
11、冠脉、抑制心肌收缩力、扩张周围血管（动脉）、降低血液粘度、抗血小板聚集、改善心肌微循环。剂型及用法：地尔硫卓（Diltiazem,合心爽、合贝爽），30、90mg/片，30mg,tid.，90mg,qd.，亦有注射剂。韦拉帕米及硝苯吡啶很少使用。副作用：抑制房室传导、诱发及加重心衰。,Treatment,Treatment,曲美他嗪机理：抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡。剂型及用法：20mg/片，tid.,Unstable angina,Pathogenesy,冠状动脉内的不稳定粥样硬化斑块继发病理改变，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面有血小板聚集及刺激冠状动脉痉挛，
12、导致心肌缺血加重,Pathogenesy,Clinical manifestation,1个月内心绞痛的发作频率增加、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解减弱1个月内新发生的心绞痛轻微活动或休息状态下发作心绞痛变异型心绞痛（Prinzmetals variant angina）贫血、感染、甲亢、心律失常等诱发继发性UA,Clinical manifestation,低危组 新发的或原有劳力性心绞痛恶化，达CCS、级；发作时ST段下移1mm，持续时间0.2mv，或有病理性Q波高危组 就诊前48小时内反复发作，伴一过性ST段改变（0.05mv），新出现束支传导阻滞或持续性室速，持续时间
13、20分钟,阿司匹林抑制环氧酶，阻止花生四烯酸转化为前列腺素G2、前列腺素H2，使血小板合成血栓素A2(TXA2)减少，抑制血小板的聚集和释放。剂量：0.050.3/天，长期服用。噻氯匹啶(Ticlopidine,抵克力得)机制不清，可能与ADP介导的血小板聚集有关。剂量：0.250.5/天，长期服用。氯吡格雷(Chlopidogrel)与抵克力得类似，但起效快、作用更强，没有降低白细胞之副作用。剂量：75mg/天，长期服用。,Treatment,Treatment,低分子 肝素溶栓药物有促发心肌梗死的危险，不推荐应用心绞痛发作ST段压低1mm，持续时间20分钟，或血肌钙蛋白升高者，可考虑急诊P
14、CI治疗。,谢谢！,Myocardial infarction,在冠状动脉病变（冠状动脉粥样硬化、冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞）的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，而侧枝循环未充分建立，使相应心肌严重而持久地急性缺血达2030分钟以上即可发生AMI。,Definition,Pathogenesy,管腔粥样斑块破溃、血栓形成或持续冠脉痉挛使冠脉完全闭塞。血栓形成占80%以上。6atm12n交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高休克、脱水、出血、手术、严重心律失常，使心排血量骤降，冠脉灌流量锐减。重体力活动、激动、血压剧升使左心
15、室负荷明显加重，心肌需氧量猛增，冠状动脉供血明显不足。饱餐（进食多量脂肪），血脂增高，血液粘稠度增高。,Pathology,左冠脉前降支闭塞 右冠状动脉闭塞 左室前壁 左室膈面（右冠优势型） 心尖部 后室间隔 下侧壁 右心室 前室间隔 窦房结和房室结 二尖瓣前乳头肌,左冠状动脉回旋支闭塞 左冠状动脉主干闭塞 左室高侧壁 左室广泛部位 左室膈面（左冠优势型） 左心房 房室结（左冠优势型）,Pathology,冠脉闭塞后20-30min 开始心肌坏死 1-2h 呈凝固性坏死、肌溶灶、肉芽组织1-2周 纤维化6-8周 斑痕愈合全层坏死（透壁心梗）、内膜下心梗、小灶性心梗Q波心肌梗死及非Q波心梗心脏破
16、裂、心室壁瘤,Pathology,Pathophysiology,泵衰竭（Killip分级）级：无明显心力衰竭级：左心衰竭，肺部啰音5次/分） 成对室早 多源性室早 R on T室早 短阵室速,Clinical manifestation,房室交界区性期前收缩,期前收缩的鉴别,房性交界性室性P波异位异位 +/P-R0.12s0.12s/QRS正常正常宽大代偿间期不全完全完全,Clinical manifestation,低血压和休克 SBP80mmHg 器官灌注不足表现 尿量10分钟）或创伤性心肺复苏 1年内脑血管事件或颅内肿物 BP180/110mmHg 出血性视网膜病或眼病 对扩容和升压药
17、物无反应的休克 妊娠、SIE、心腔内有血栓者,Treatment,相对禁忌症 近期外伤史或3周内手术史 2周不能压迫部位的大血管穿刺术 慢性严重高血压病史 脑血管意外史 6-9月内用过SK、r-SK、tPA、r-tPA， 不能重复用药,Treatment,常用药剂量及用法 尿激酶（UK） 尿中提取，半衰期16min。150万30min静点,再通率60%. 低价，无抗原性。,Treatment,重组链激酶（r-SK）是由基因工程生产的溶栓药，再通率77.1%(?) 万min静点不良反应与U无显著差异。,Treatment,组织型纤溶酶原激活剂（tPA）重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA） tP
18、A是由血管内皮细胞等组织合成的一种丝氨酸蛋白酶rtPA是基因重组技术生产的tPA半衰期5-8min，再通率及不良反应同U。 先静注10mg，继而1h内静点40mg，其后2h内再静点50mg国内亦有半量法，先静注10mg，然后90min内静点40mg,Treatment,溶栓治疗效果评价冠脉造影标准：（、级）临床评价标准： 2小时内基本胸痛缓解 2小时内ST段降低50% 酶峰值提前 再灌注心律失常,Treatment,溶栓不良反应及处理出 血： 轻度出血发生率5-10%,不需特殊处理.大量出血 发生率1-2%,需输新鲜血或血浆及纤维蛋白原, 并停止溶栓.过敏反应： 过敏反应发生率5%。严重反应少
19、见，可用激素.低 血 压： 低血压的发生率5-10%,多发生在下、后壁MI,并常 合并缓慢性心律失常.给于扩容及阿托品后可缓解, 严重者需加用多巴胺.,Treatment,其它处理肝素的应用阿司匹林的应用硝酸甘油制剂的应用受体阻滞剂的应用ACEI制剂的应用调脂药的应用,Treatment,并发症的处理 心律失常的治疗 心力衰竭的治疗 休克的治疗 乳头肌功能不全的治疗 梗塞后心绞痛的治疗,Treatment,二级预防 阿斯匹林的应用 受体阻滞剂的应用 调脂药物的应用 ACEI的应用 抗凝制剂的应用,Physician order,护理饮食告病危心电血压监护绝对卧床O2记出入量et al.,Phy
20、sician order,止痛镇静, 15min阿斯匹林+Ticlid or 波立维+速碧林控制血压、血脂、血糖、及抗感染药物ACEI or ARB-Blocker硝酸酯类, 口服+静点利尿剂*，万爽力，贝科能，B1，et al.C-Blocker？x洋地黄,Therapy o complication,心律失常泵衰竭治疗休克治疗：血容量血管活性药皮质激素水电解质体外反搏或主动脉内球囊反搏,Percutaneous coronary intervention,急诊PCICABG(68小时内),无症状型冠心病,无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现（心电图等）。,缺血性心肌病型冠心病,心肌长期缺血，心肌细胞发生营养障碍与萎缩，纤维组织增生。临床表现为心脏扩大（左心为主）、心力衰竭、心律失常。,猝死型冠心病,指自然发生、出乎意料的突然死亡。WHO规定发病后6小时内死亡者为猝死。心脏病猝死中一半以上为冠心病，是由于在冠脉粥样硬化基础上，发生冠脉痉挛或微循环栓塞致心肌急性缺血，局部电生理紊乱，引起严重心律失常（室颤）。,Thanks for your attention!,
