1、从2011年版中国高血压指南看 高血压治疗新进展 新安国际医院心内科 林振起,2011版指南的特点,1. 反复多次征求专家及医生意见（专家多次讨论,历时2年，2010年底完稿。 2011年8月发表全文）2.保留了以往指南的合理部分，更新了部分观念，增加了儿童和青少年高血压、继发性高血压等“特殊人群”章节。3.强调高血压改变不良生活方式的必要性；强调长期平稳控制血压的重要性。强调降低血压水平是降低心脑血管病的关键。4.坚持预防为主，防治结合的方针提出符合我国人群特点的防治策略。从控制危险因素、早诊早治和规范化管理入手，加强对公众健康教育和社区防治。,高血压概念,高血压是最常见的慢性病，是可控制的
2、疾病 高血压是多种原因引起的进行性“心血管综合征”, 其导致心脏和血管系统的功能和结构的改变 在血压持续升高以前早期高血压病变即已开始，以后相继出现心脑肾血管系统和其它器官损害，往往导致过早死亡,中国人群高血压患病率（）,年 年龄样本数高血压患病率 （%）1959 15500,000 5.1 1980 154,000,0007.73 411991 15900,00013.6 542002 18270,00018.8 31,我国高血压患病率愈来愈高,现全国患病人数已超过2.0亿,中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%
3、,高血压的危害,血压水平升高,高血压,亚临床靶器官损害,蛋白尿,左室肥厚,2007 ESH-ESC 高血压指南,0,30,60,90,120,150,1985,1990,1995,2000,2005,2010 (年),脑血管病,冠心病,标化死亡率(1/10万),CV死亡率呈上升趋势CHD为第二位CV死因,冠心病: 中国人群死亡重要原因,在中国，高血压是冠心病的重要危险因素高血压导致心血管病的相对危险高达3-4倍在总的CV事件中，23.7%的急性冠心病事件归因于高血压,CHD死亡48%,中国心血管病报告2005,2004年城市居民CHD死亡占所有心脏病死亡的48%,4.00,2.00,1.00,
4、0.50,110,120,相对危险,收缩压水平（mmHg）,0.25,8.00,130 140 150 160,高血压与脑卒中,高血压与冠心病,4.00,2.00,1.00,0.50,70,80,90 100 110,相对危险,舒张压水平（mmHg）,0.25,成人收缩压的分布 (WHO),高血压的防治是一项艰巨的任务,患病率高 11.26%知晓率低 26.6治疗率低 12.2控制率低 2.9,1991年,目前全国有高血压患者2亿人患病率较1991年上升31%,2002年,18.8%,30.2%,24.7%,6.1%,2亿高血压病人分布,城镇8000万人乡村1.2亿人城市大医院就诊2000万人
5、应在城市中小医院社区就诊6000万人城镇社区和乡村高血压1.8亿人社区和乡村是高血压的主战场基层医生是防治高血压的主力军,1.2亿农村高血压现状,绝大部分不知道患高血压大部分高血压患者不用降压药治疗的高血压大部分凭感觉用药治疗的高血压中大部分用短效降压药绝大部分高血压未控制,高血压的负担,全国现有超2亿多高血压患者，每5人就有1人全国由于血压升高而过早死亡150万人全国每年300万死于心脑血管病亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400亿元,中国北方与南方高血压患病率比较(2002年),中国高血压知晓率、治疗率和控制率（）,知晓率 治疗率 控制率* 1991 26.
6、3 17.1 4.1 2002 30.2 24.7 6.1 2005 48.4 38.5 9.5美国2000 70 59 34*SBP140mmHg 和 DBP 901级高血压（轻） 140-159 和 （或） 90-992级高血压（中） 160-179 和 （ 或） 100-1093级高血压（重） 180 和 （或） 110单纯收缩期高血压 140 和 90,诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素判断高血压原因，明确有无继发性高血压。寻找靶器官损害及相关临床情况。,中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg
7、 夜间 120/70mmHg,提高高血压药物治疗的合理性、技巧性是当务之急,我国高血压的 三高 三低 三不 原因不在于无法获得药物，而应归咎于治疗不力！,1、高血压患者的危险分层依据，不同危险水平患者的血压控制目标是多少？2、在降压的同时对生活方式应当如何控制？不同的降压药物对生活方式控制会产生什么影响？3、现有降压药物长期应用效果的评估和比较；4、置入颈动脉窦刺激仪、肾交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。,高血压治疗仍面临挑战及问题,降压治疗的依据是什么？,危险性分层靶器官损害并存的临床情况,总的心血管危险分层,血压 (mmHg),SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT
8、= 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征,2007 ESH-ESC 高血压指南,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层(低危、中危、高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测数周，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测数月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,高血压控制目标值,一般高血压患者140/90 mmHg糖尿病或肾病患者130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg老年患者：SBP150mmHg，
9、如能耐受可以进一步降低，80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,非药物治疗措施,健康的四大基石合理膳食、戒烟限酒、适量运动、心理平衡增加体力活动和运动减轻体重，BMI24采用合理膳食 限制钠盐 每人每日6克 减少脂肪 占总热量的30%以下 增加蔬菜、水果和鲜奶 控制饮酒 每日酒精量20克保持心理平衡戒烟,（一）合理膳食,DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)1限制食盐摄入，首先要减少烹调用盐，每人每日食盐量以不超过6g为宜。2减少膳食脂肪，补充适量蛋白质，多吃蔬菜和水果，摄入足量钾、镁、钙。 3戒烟、限酒 高血压患者应戒烟，酒精摄入量与血压
10、水平及高血压患病率呈线性相关，高血压患者应戒酒或严格限制（每日饮用的酒精量应少于20克）,（二）减轻体重,通常用体重指数BMI=体重(kg)/ 身高(m) 2来衡量人体的肥胖程度。中国成人正常为1924， 24为超重，28则是肥胖。超重或肥胖的高血压患者应减轻体重。体重增高与高血压密切相关，高血压患者体重降低对改善胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。减重可通过降低每日热量的摄入，增加体力活动量，加大热量的消耗等方法达到。 腹型肥胖：男性腰围85cm 女性80cm 向心性肥胖（将军肚）腰带越长，寿命越短,（三）适量运动,运动不仅可以降低血压，而且它也是控制体重的重要措施。运动还可使人
11、心情愉快、体力增强。可根据年龄、身体状况及爱好选择适宜的运动项目，如慢跑、快步走、游泳、健身操、太极拳等，但不宜选择过于剧烈的运动项目（拳击、百米赛、110米栏）。每天至少要锻炼持续30分钟左右。,（四）心理平衡,高血压患者应保持良好的心理状态，要心胸开阔，避免紧张、急躁和焦虑状态，同时还要劳逸结合，心情放松。 知足者常乐 离退休后 采取“孙子疗法”,Change in Systolic BP (mmHg),Change in Urinary Sodium (mmol/24h),Hypertensives b=0.07, P0.001,Normotensives b=0.04, P1月的每日盐
12、摄入 6 g的血压变化, A 6 g/day reduction in salt intake predicts a fall in SBP of:,7 mmHg in Hypertensives (p0.001),4 mmHg in Normotensives (p阻滞剂； CCB利尿剂预防心衰：利尿剂 其它糖尿病肾病：ACEI / ARB 其它改善LVH:ARB 阻滞剂延缓颈动脉硬化：CCB 利尿剂 /阻滞剂复合事件：CCB+ACEI 阻滞剂+利尿剂,治疗高血压首先必须降压达标降压达标的必然选择联合抗高血压药物治疗,联合用药意义,单药只使40%甚至更少的病人收缩压达标，联合治疗可达80%以
13、上单药只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 (一种升压机理抑制 另一种机制代偿增强)减少或抵销不良反应 (分别剂量减少 药理作用的抵消)峰效应不同药物联合能延长降压作用时间(协同作用),合理的联合用药,Dickerson的研究显示，应用单一的抗高血压药（利尿剂、受体阻滞剂、ACE-I、长效钙拮抗剂）血压降至140/90mmHg水平的比例约39%，降至2,对短期内突然血压增高的高血压患者的治疗原则 ：,1、血压突然增高 180 /110 mmHg2、血压突然增高原水平 （160/100mmHg)20-40mmHg3、有明显的不适症状。建议：1、选用静脉降压药物 ，有利于随着血压水平的降低调整
14、 降压药物。2、6小时内降压速度不要超过25%，逐渐加用口服降压药物3、禁止合并ACS时硝苯地平口含化,慎用于心衰和心动过速。,平稳降压的含义：缓慢逐步使血压达标，一般需要1-3月的时间。尤其血压高，年龄大，危险多，靶器官损害严重的病人。,关注血压达标的质量-平稳,Morning Peak Phenomena of HBP高血压 “晨峰现象”,Time of day,Blood pressure (mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,Time of awakening,Sleep,180,160,140,120,100,80,Mil
15、lar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983,Morning peak crisis of BP & heart events血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”,中风Stroke心肌缺血myocardial ischemia心肌梗死myocardial infarction心源性猝死Cardiogenic sudden death,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨!,平稳降压治疗原则,“全天候” 降压至正常范围 保证夜间血压适度下降（1020）避免晨峰现象，有效控制觉醒及恢复直立活动时
16、的血压陡升根据人体生物钟的不同，采取时间治疗学的原则，个体化用药降低血压变异性，平稳降压，推荐长效制剂,使用长效降压药,长效降压药（谷峰比值50%）每天服用一次，能持续24小时的降压效果，包括防止清晨血压急剧升高，起到平稳降压，保护靶器官，减少心脑血管事件发生的危险。 可提高患者治疗的依从性。 Greenberg汇总了26项临床研究的结果：每日3次用药与每日1次相比，坚持用药的比例分别为52%和73%。,高血压相关危险因素的治疗,1) 降脂治疗：HPS、ASCOT-LLA、ALLHAT高血压伴有症状的冠心病，外周血管病，缺血性卒中史、2型糖尿病，TC3.5mmol/L (135mg/dl)，应
17、予以他汀类药物降脂治疗无明显心血管病或糖尿病，但10年心血管估测危险20的，血TC3.5mmol/L，也应接受他汀类药物治疗。2） 抗血小板治疗有心血管事件史者应用抗血小板治疗小剂量阿司匹林对50岁以上，血肌酐升高或10年心血管总危险20(高危)的高血压者有益。只有在血压控制良好时才能用阿司匹林,H型高血压H-type Hypertension,伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者定义为H型高血压。Hypertensive patients, co-morbid with elevated plasma homocysteine levels, are defined as H-type hype
18、rtension.,中华内科杂志2008；vol.47;No.12,我国高血压患者H-型达75%,HHcy was defined as tHcy10umol/L according to AHA/ASA guidelines of Primary Prevention of Ischemic Stroke,北京大学学报(医学版)2007;39:614-618,中国人群研究同样表明：HCY +高血压双重危险因素显著增加国人脑卒中事件,Li J et al. 2009 (paper under review),背景,我国是脑卒中发病大国导致我国脑卒中高发的因素可能与欧美不同心内科医生应该站在脑卒
19、中的上游,多项大型流行病学研究荟萃分析：血浆Hcy增加5mol/L，脑卒中风险增加59%,1.33(1.22 to 1.46),1.59(1.30 to 1.95),同型半胱氨酸增加 5mol / L,BMJ,2002,325:1202-1206,高血压与高Hcy是导致我国脑卒中高发最重要的两个危险因素,JAMA. 2003;289:2363-2369 ；N Engl J Med 2006;354； 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618; Circulation 2008;117;e25-e146,Hcy病理作用示意图,氧化应激反应，导致内皮细胞和内质网损伤破坏机体凝血和
20、纤溶之间的平衡，使机体处于血栓前状态 引起血管平滑肌细胞的增殖和胶原的合成加速动脉粥样硬化的进程 具有细胞毒性和基因毒性作用。,Stroke. 2004;35:345-347.,25%(8% to 38%),24%(15% to 33%),16%(11% to 20%),0.84(0.80 to 0.89),0.76(0.67to 0.85),同型半胱氨酸降低3mol / L,BMJ,2002,325:1202-1206,流行病学研究荟萃分析：补充叶酸血浆tHcy降低3mol/L，脑卒中风险降低24%,3318例受试者，治疗组：每日叶酸800gVB6 6mgVB1218 g其他维生素多种金属元
21、素对照组：安慰剂随访 6年治疗组脑血管疾病死亡减少37 RR=0.63, CI 0.37-1.07,Am J Epidemiol. 1996;143:658,我国林县RCT研究结果,37%,循证证据1,心血管事件高危人群强化叶酸治疗脑卒中事件显著获益,N Engl J Med 2006;354.,5522例有心血管疾病史或糖尿病/动脉粥样硬化等危险因素随机、双盲、安慰剂对照，随访5年治疗组： 2.5mg 叶酸、50-mg VB6和1mg VB12 主要结果：治疗组卒中发生的相对风险较安慰剂组降低25%（p=0.03）,叶酸干预研究：HOPE2,25%,循证证据2,控制我国H型高血压和脑卒中措施
22、,全民面粉强化叶酸 中国南方人群吃面粉较北方显著少，面粉厂过于分散，尤其是农村地区药物干预：降压药+叶酸固定复方依那普利叶酸片降压药+叶酸联合用药？, 同时降压降低Hcy水平 更有效预防脑卒中发生,依那普利叶酸片,叶酸0.8mg与依那普利10mg组合是最佳配比剂量,Arch Intern Med. 2001;161:695-700,依那普利叶酸片主要组份,依那普利叶酸片与依那普利+叶酸的区别,叶酸没有治疗高同型半胱氨酸血症的适应症目前叶酸适应症分别为巨幼红细胞性贫血，预防新生儿椎管畸形；上市叶酸没有0.8mg的规格临床研究表明，0.8mg/d叶酸作用最好；固定复方依那普利叶酸片疗效优于联合用药
23、国家法规限制不容许“适应症以外”的处方，可能导致法律纠纷处方管理办法（卫生部第53号令） 。,.,高同型半胱氨酸(Hcy)是脑卒中的独立危险因素；高血压和高HCY共病协同增加脑卒中风险；中国高血压人群75%伴有Hcy升高（H型高血压）；荟萃分析表明补充叶酸在未行叶酸强化地区降低脑卒中发生风险；固定复方制剂依那普利叶酸片因能同时降压降Hcy，能更有效控制脑中国卒中的高发。,高血压治疗进展 总 结 * 高血压是常见病，可控制的疾病 * 采取全人群，高危人群和病人相结合的防治策略 * 控制危险因素入手，早诊早治和规范化管理 * 构筑高血压防治的全面战线 * 依靠观念的转变和战略转移,高血压治疗 总 结,降低心脑血管事件的关键是充分的达标治疗，达标治疗的关键是合理的联合用药 不同的降压药物的降压效果与器官的保护作用可能 不同，但必须在充分的降压基础上实现 高危患者降压、降糖、调脂、抗血小板的综合治疗会获得更大的益处。,谢 谢！,Thanksvery much,
