1、危重症护理常规,第一节 呼吸衰竭护理常规,概述 呼吸衰竭（简称呼衰）是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合症。,一般护理1、绝对卧床休息，取半卧位或坐位，减少陪护和探视，保证充分休息，采取防止压疮及跌倒的措施。2、能进食者，鼓励进食高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、适量维生素及微量元素流质或半流质饮食。病情危重者给予鼻饲，每日饮水量1500ml以上。,专科护理1、保持呼吸道畅通。（1）协助有效排痰，必要时机械吸引。（2）危重患者每23小时翻身拍背1次，帮助排痰。（3）神
2、志清醒者可行雾化吸入，23次/日，每次1020分钟。2、合理吸氧，密切注意血气分析及电解质变化。3、严密观察病情变化，警惕休克、心衰、肺性脑病及消化道出血等并发症。一旦发现，及时报告和处理，做好护理记录，密切注意出入量。4、注意观察药物副作用。使用呼吸兴奋剂时，必须保持呼吸道通畅；对烦躁不安、失眠者，慎用镇静剂，以防呼吸抑制。5、及时遵医嘱予以机械通气治疗，保证正常运转。6、给予心里支持，安抚患者，缓解或消除患者的害怕、紧张和恐惧情绪。,健康指导1、指导患者腹式或缩唇式呼吸训练及家庭氧疗，改善通气。2、注意防寒保暖，戒烟，尽量少去公共场所，积极预防和治疗呼吸道感染。3、根据病情适当运动。,第二
3、节上消化道出血的护理常规,概述 上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。,一般护理1、出血期应卧床休息，床上大小便，随着病情的好转，逐渐增加活动量，防止跌倒。2、呕血及血便时，做好口腔护理及皮肤护理。3、卧床期间注意预防压疮。4、及时清理一切血迹和胃肠引流物，避免恶性感染。,专科护理1、及时快速开放一条以上有效的静脉通道，输液开始宜快，快速输液输血时，防止肺水肿和心衰的发生，准确记录出入量。2、大出血时平卧位并将下肢略抬高，呕血患者床头抬高1015，头偏向一侧，备吸引装置于床边，保持呼吸道通畅，给予吸氧；如出现脉搏细速
4、、脉压变小时应注意出血性休克的发生。3、病情观察：（1）给予心电监护，严密监测患者心率、血压、呼吸、尿量、呕吐物及黑便的量、肠鸣音、皮肤及甲床色泽、肢体温湿度、表情及神智变化。（2）观察呕血或黑粪的量及性状，如出现下述情况则提示继续或再次出血：反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色；黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭表现；红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续升高；在补液足够、尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。4、积极配合内镜下止血治疗。,5、在以下时段做好出血的预见性护理；寒冷的冬春季、凌晨56时和下午1617时为出血的高峰时间
5、。6、食管胃底静脉动曲张出血的护理：（1）用药护理：生长抑素的护理见急性胰腺炎的用药护理。使用血管加压素时应注意滴注速度应准确，注意是否有腹痛、血压升高、心律失常等不良反应发生。（2）在药物治疗无效的情况下，行三腔二囊管压迫止血，见三腔二管护理常规。（3）饮食护理：出血活动期、大出血伴恶心呕吐者禁食禁饮；止血后12天进食高热量、高维生素的流质，避免粗糙坚硬、刺激性的食物，限制钠盐和蛋白质的摄入。,健康指导1、向患者讲解引发本病的相关因素，预防复发。2、指导患者合理饮食、活动和休息，避免诱因。3、指导患者和家属观察呕血和黑粪的量、性状、次数，掌握有无继续出血的征象。一旦出现反复呕血并呈鲜红，或出
6、现黑粪次数增多，粪质稀薄或呈暗红，立即就医。,第三节 无创机械通气护理常规,概述 借助呼吸机简历气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,一般护理1、为患者取舒适半坐卧位，一般为3045。2、加强生活护理：（1）协助患者进食，不能经口进食的采用鼻饲流质饮食。（2）保持病员服及床单位整洁。,专科护理1、根据患者的情况选择适当的呼吸机类型，例如，小儿患者体重在15kg以下或婴幼儿患者，应选用具有小儿呼吸参数设置功能和小儿管道的呼吸机。2、呼吸机在使用前应检查工作性能及运转情况，用检测呼吸囊与呼吸机连接试行通气，确认呼吸机无
7、异常。3、呼吸机各管路、接头、湿化器等使用前均应清洗、消毒，并正确连接于呼吸机。4、如患者意识清楚，应向患者解释使用呼吸机的目的和安全性，以取得患者的配合。必要时遵医嘱镇痛、镇静。5、根据患者的病情、体重预设呼吸机的潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度和呼吸比等参数，然后接通压缩空气气源和氧气气源，开启主机和湿化装置。6、调整适当的参数报警上下限，如气道压、潮气量、每分通气量等，并再次确认呼吸机工作正常。7、使用呼吸机后应及时确定呼吸机是否为患者提供了适当的换气功能，随时听诊两侧肺部呼吸音，注意呼吸情况。,8、护士应及时准确记录呼吸机的工作参数。9、使用呼吸机30分钟后，或改变呼吸机参数30分钟后应抽
8、取动脉血进行血气分析，以了解患者的气体交换功能是否改善。10、保持患者呼吸道畅通，按需吸痰，吸痰前后给予纯氧吸入。11、监测患者生命体征的变化，特别是呼吸情况和SP02的变化。12、呼吸机报警后要了解报警原因，通知医生及时处理。13、呼吸机旁边必须备用简易呼吸器，以备急需。若呼吸机突然发生故障停止工作，应立即将患者的人工气道与呼吸机脱离，用简易呼吸器为患者进行人工呼吸。,14、科室内应随时备用一台呼吸机，以备急用。15、除吸痰时护士需调节吸入氧浓度外，未经医生同意护士不可任意调节呼吸机的工作参数。16、护士应采取一些有效的交流方式和示意方式，如写字板、认字板、图示，以方便患者表达自己的想法和要
9、求。,健康指导1、机械通气的主要目的是：（1）为治疗原发病争取时间，改善患者预后。（2）改善通气。（3）改善气体的交换功能。（4）减少呼吸功能的消耗。2、经口、鼻的气管插管在放置1014天左右时，需要更换为气管切开管。3、为保证管路的安全，护士会对患者进行必要的约束，请患者及家属理解并配合。4、行机械通气时因为有人工气道，所以暂时不能说话、饮水、进食，科室准备了画板，患者可以及时写出或画出他的需求，医生护士能帮忙解决。5、告知患者及家属进行机械通气的目的及重要性，切勿自行调整呼吸机参数。,第四节 有创机械通气护理常规,概述 是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持
10、，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。,一般护理1、半卧位、坐位、侧卧位休息，抬高床头3045度，Q2h翻身、拍背，预防压疮。2、早期应鼻饲高热量流质饮食，保证营养。3、加强口腔护理，密切观察有无霉菌感染。4、预防尿路感染，加强尿管护理，一月更换尿管，每周更换两次尿袋。,专科护理1、气管插管者选择合适的固定方式，牢固固定：气管切开固定带以能伸入一指为宜。严格交接班，交接气管插管距门齿的刻度是否是2024cm；是否在位、通畅。烦躁者约束带约束四肢，松紧适宜。2、呼吸道的湿化：湿化罐上有温度显示时调节温度为3637摄氏度左右，若无温度显示，湿化罐内有滤纸，则选择67档；无滤
11、纸则选择3-4档。湿化罐内只能用灭菌注射用水，每日更换。并且达到黑线水位勿过多或过少，及时添加，禁用生理盐水。通过痰液性状评判湿化效果，痰液的分度：I度（稀痰）：米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁无痰液滞留；II度（中度粘痰）：外观较I度粘稠，玻璃接头内壁少量滞留，易被水冲干净；III度（重度粘痰）：外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，不易被水冲净。根据病情及时给与胃肠道湿化。,3、气囊的管理：充气量适当，充气方法使用最小漏气技术（气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出。方法：两人配合，一人将听诊器置于病人气管处，听取漏气声，另一人向气囊内缓慢注入气体直到听不到漏气声，然后从0.1
12、ml开始抽出气体，直到吸气时能听到少许漏气声为止）或最小闭合技术（气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出。方法：两人配合，一人将听诊器置于病人气管处，另一人向气囊内注气，边注边听取漏气声，直到听不到漏气声，然后抽出0.5ml，又可听到漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气声为止），气囊压力一般为2030mmHg。4、呼吸道分泌物吸引：吸引前若病人SP02在96%以下则应提高氧浓度，戴无菌手套，注意无菌操作，一次吸痰不超过15秒，电动吸引负压以不超过0.040.053MPa为宜，中心负压不超过0.020.04MPa.若痰液稠不易吸出者，应做呼吸道湿化后再吸，吸引手法要轻柔迅速，吸痰导管左右旋转，幅度不易
13、太大，以免损伤粘膜。先吸口鼻腔再吸气管，推荐浅部吸痰，按需吸痰，一根吸痰管只能使用一次，防止医院感染，必要时使用雾化吸入或振动排痰。,5、注意按医嘱调节呼吸机的呼吸频率、潮气量、吸呼比。一般呼吸频率每分钟12-14次，潮气量6-8ml/kg，呼吸比为1:1.5-2.0。密切观察呼吸机高、低压报警情况，及时处理，如不能处理，及时更换呼吸机。通气半小时后复查血气分析，根据医嘱调节参数。密切观察血气分析变化情况。6、呼吸机导管：准确紧密连接呼吸机管路各部件，防止漏气。严格消毒，一次性管路及湿化灌每周更换一次，积水杯处于呼吸机管路的最低位，冷凝水及时倾倒；拔管停机后彻底消毒灭菌。7、注意观察口唇及口腔
14、溃疡、牙齿有无脱落。8、病情好转后拔管，应先将口、鼻、咽喉及气管内分泌物吸净，将气囊放气后再次吸引气管内分泌物，方可拔管。拔管后密切观察呼吸、脉搏、血压等生命体征变化，如有异常立即报告医生采取措施。9、简易呼吸囊处于功能位，供呼吸机故障、搬运患者及停电时使用。10、心理护理，沟通有障碍者行手语或图片卡交流。11、Q2h翻身，翻动时防止管道脱出、受压、扭曲、打折等。,健康指导1、帮助患者树立信心，配合治疗。2、加强营养，对不能进食者采取鼻饲或静脉营养，按需增加营养的摄入。3、加强和鼓励患者被动或主动活动，积极开展康复锻炼。4、撤机前向患者及家属解释撤机的重要性及必要性，防止呼吸机依赖，争取早日脱
15、机。,第五节 人工气道护理常规,概述 人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。最常见的人工气道是气管插管（经口、经鼻）和气管切开。,一般护理预防人工气道的意外拔管：1、妥善固定气管插管和气管切开导管，松紧适宜，每日检查并及时更换固定胶带和固定带。2、保持患者脸部的清洁，以防汗水，分泌物或脸部动作降低胶布的附着度。3、每班检查气管插管的深度。4、做好清醒患者的解释工作，取得配合；对烦躁或意识不清的患者，应用约束带适当约束患者双手，防止患者自主拔管，必要时遵医嘱适当应用镇静药物。5、呼吸机管道不宜固定过牢，应给患者头部活动的范围。为患者翻身时，应将呼吸机管道从固定架上取下
16、，以免被牵拉而脱出。,专科护理1、预防呼吸道的感染：（1）与人工气道有关的各种操作前后要注意洗手，吸痰时严格无菌操作，戴无菌手套，使用一次性无菌吸痰管和无菌生理盐水。（2）要及时彻底清除气道内的分泌物，防止分泌物坠积、干结、脱落而阻塞气道。（3）正确的吸痰方法：为提高效果，吸痰前应听诊肺部呼吸音及查看胸片；应用机械通气的患者，吸痰前应吸入100%纯氧12分钟，吸痰后逐渐降低吸入氧浓度至吸痰前水平，以达到预充氧的作用，可避免在吸痰过程中发生低氧血症；未用呼吸机的患者，吸痰后应用简易呼吸器予以膨肺；放入吸痰管至气管插管远端前，要关闭负压，以免过度抽吸肺内气体；放入吸痰管至气管插管远端后，要打开负压
17、，将吸痰管360旋转上提吸痰；吸痰管在气道内的时间不应超过15秒，吸痰过程中应密切注意生命体征变化，一旦出现心率失常或末梢血氧饱和度降至90%，应立即停止吸痰；气道吸痰后，应抽吸口、鼻腔内的分泌物。抽吸过口、鼻腔内分泌物的吸痰管不能再次抽吸气道内的分泌物；痰液粘稠吸出困难时，嘱患者深吸气，向气道内注入2%NaHCO3 5ml冲洗气道，以稀释痰液，刺激咳痰。,2、为防止气道分泌物潴留，促进分泌物的消除，可采取体位引流、胸部叩击、刺激咳嗽等物理治疗方法。3、预防医源性污染：（1）患者使用的呼吸治疗管路及装置要固定使用。（2）呼吸治疗使用灭菌蒸馏水。（3）呼吸机和雾化管道应按时更换、消毒。（4）呼吸
18、治疗装置储存时应保持干燥，包装完整，保持密闭性及外层的清洁。（5）呼吸机管道每周更换一次，如果不足一周且管道已污染，应立即更换。4、加强人工气道的温、湿化管理，以替代上呼吸道的温、湿化功能：（1）机械通气时应将呼吸机的湿化器打开，使吸入的气体温度保持在37，注意及时添加无菌蒸馏水。（2）遵医嘱定时为患者做超声雾化吸入或持续雾化吸入，根据病情需要加入沐舒坦、支气管扩张剂（舒喘灵或博利康尼）等，利于痰液排出和降低气道阻力。,5、护理人员应加强与患者的交流沟通：（1）除工作需要外，护士不要离开患者身边，以增加患者的安全感。（2）护士应经常关心询问患者，以及时了解患者的不适。（3）护士应采取一些有效的
19、交流方式和示意方法，如写字板、认字板、图示等，了解患者的想法和要求。6、拔除气管插管前后的护理：（1）拔管前应让患者了解拔管的必要性和安全性，消除患者的心理负担，使其充分合作。（2）为防止声门水肿，可遵医嘱静脉注射地塞米松5mg。（3）充分湿化气道，叩背，充分吸引气道内及口鼻腔分泌物。（4）提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。同时备好急救设备及插管用物，做好再次插管的准备。（5）将吸痰管置于气管插管中，一边抽吸，一边放掉气管插管气囊内气体，同时迅速拔除气管插管。（6）采用合适的氧疗措施，嘱患者深呼吸，有痰要咳出。（7）观察患者有无声音嘶哑、喘鸣、呼吸困难、气道梗阻等。,7、拔除气管切开导管前后的护
20、理：（1）拔管前，配合医生进行漏气实验，更换小号金属导管（不带套囊），其内套管12小时清洗、消毒1次。（2）23日后无不良反应者可试堵管。（3）12日后无不良反应者可拔除导管。拔管前，应清洁创口皮肤，充分吸引气道分泌物。（4）拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。嘱患者咳嗽时压住切口。（5）切口每日换药一次，直至愈合。,健康指导1、告知患者及家属建立人工气道的重要性，切勿自行拔管、堵管，以免发生气道损伤、窒息等意外，加重病情，甚至导致患者死亡。2、气管导管拔除后，往往因声门、声门下水肿、声带溃疡或声带麻痹，患者会有不同程度的咽喉疼痛或声音嘶哑，一般情况下一周至数周即可消失
21、。,第六节 肝性脑病的护理常规,概述 肝性脑病是肝脏功能严重障碍和（或）门体分流所致、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合病征。临床上以神经精神症状为主，表现为行为异常、意识障碍，昏迷，可有扑翼样震颤和病理神经反射。,一般护理1、去除一切不安全因素，如床头柜上的热水瓶、玻璃杯、剪刀、皮带等。2、取舒适体位并定时变换，防止产生压疮。3、做好口腔护理，防治口腔、呼吸道、泌尿系统感染。4、给予含丰富维生素、低脂肪且易消化的饮食，以碳水化合物为主。患者出现轻度性格或行为异常开始数日内禁食蛋白质。昏迷者可经鼻饲进食，但当胃不能排空（即胃内容物150ml）时应停止鼻饲。,专科护理1、防止外伤。（1
22、）将患者转移到安全的病床，避开窗边。（2）患者出现烦燥时，不可训责的语言或口气与患者对话，安床挡，用约束带，注意定时放松，勿用力强行牵拉或按压患者肢体，防止皮肤摩擦受损及骨折或脱臼。（3）患者狂躁不安或抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥类药物。（4）保持呼吸道通畅，备吸痰器及开口器、压舌板于床边。2、病情观察。（1）密切观察肝性脑病的早期征兆，如病人有无冷漠或欣快，理解力、近期记忆力减退，行为异常，以及扑翼样震颤。（2）观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化。,（3）观察血钾、血钠、PH、血氨等检验结果。3、注意严格控制液体输入速度及输入药物的顺序，降血氨类药物应先输入
23、，输液量不超过2500ml，准确记录出入量。4、避免和去除引发肝性脑病的诱发因素。（1）慎用镇静药和麻痹药物。（2）避免快速利尿，定期了解电解质情况。（3）保持大便通畅，最好每日一次，便秘时可口服杜密克及杜密克灌肠。灌肠时禁用碱性液体。（4）对于胃肠道积血需立即排除者，可给予胃管内吸出或清洁灌肠。5、防止感染，病房定期消毒。6、禁食及限食者，监测血糖，以防止发生低血糖。7、避免摄入过多含氮物质，如过量的动物蛋白质。,健康指导1、向患者及其家属讲解诱发肝性脑病的相关因素，减少或防止肝性脑病的发生。2、帮助患者保持良好的心态，制定合理的饮食计划，保持大便通畅，避免进食粗糙、坚硬食物，戒酒。3、指导患者及其家属发现任何性格行为异常、睡眠障碍、发热等，及时就诊。,谢谢,
