1、第三章 中医儿科诊疗常规第一节 小儿紫癜（过敏性紫癜）诊疗方案一、诊断（1）疾病诊断1.中医诊断标准：参照新世纪教材中医儿科学 （汪受传主编，中国中医药出版社出版，2002 年） 。主要症状：皮肤、黏膜出现瘀斑、瘀点，对称分布；次要症状：常伴关节疼痛，腹痛，严重者可出现鼻衄、齿衄、呕血、便血、尿血等。起病急骤，发病前常有感染等诱因。2.西医诊断标准:参照诸福堂实用儿科学第七版（胡亚美主编，人民卫生出版社，2002 年）（1）皮肤瘀点，多见下肢及臀部，呈对称性分布、分批出现、大小不等、压之不褪色，可融合成片，反复发作；（2）常伴有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹痛，严重者可呕血、便血；（3）可有关节
2、疼痛，多为一过性，不留关节畸形；（4）肾脏症状，如蛋白尿、血尿等。（5）血小板计数无明显下降。单纯皮肤紫癜者，称为皮肤型；皮肤紫癜伴有消化道症状者称为腹型、伴有关节症状者为关节型、伴有血尿和/或蛋白尿者为肾型、伴有皮肤紫癜以外两种以上表现者为混合型。（2）证候诊断1.风热伤络证：起病较急，皮肤紫斑色较鲜红，呈腰部以下对称性分布，略高出皮肤，或有痒感。伴有发热，腹痛，关节酸痛等症。舌尖红，苔薄黄，脉浮数。2.血热妄行证：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑，色泽鲜红或紫红 或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，同时见心烦、口渴、便秘，或有发热，或伴腹痛，或伴关节疼痛，舌红，脉数有力。3.阴虚火旺证：皮肤有青紫点或斑
3、块，时发时止。手足烦热，颧红咽干，或午后潮红，盗汗，伴有鼻衄、齿衄。舌红、少苔，脉细数。4.气不摄血证：病程较长，皮肤紫斑反复发作，色淡。面色晄白，神倦乏力，头晕目眩，心悸少寐。舌淡，苔薄白，脉细弱。二、治疗方案（1）辩证选择口服中药汤剂1.风热伤络证治法：疏风清热，凉血活血推荐方药：银翘散加减，金银花、连翘、淡竹叶、薄荷、防风、牛蒡子、黄芩、生地、玄参、赤芍、紫草、丹参、川芎、水牛角、地肤子、徐长卿。2.血热妄行证治法：清热解毒，凉血活瘀。推荐方药：犀角地黄汤加减，水牛角、生地、丹皮、赤芍、紫草、玄参、黄芩、丹参、川芎、地肤子、徐长卿、甘草。3.阴虚火旺证治法：滋阴降火，凉血活瘀。推荐方药：
4、知柏地黄丸加减，熟地、黄柏、知母、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓、丹参、川芎、紫草、旱莲草。4.气不摄血证治法：益气健脾摄血推荐方药：归脾汤加减，黄芪、生地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、丹参、川芎、紫草等。（5）兼证加减A.血瘀明显：加积雪草、丹参、红花、水蛭、桃仁、泽兰等。B.兼湿热：加蒲公英、石韦、车前子、萹蓄等。C.兼湿浊：加黄连、大黄、蒲公英、附子等。D.腹痛者加佛手、香橼皮、白芍、砂仁、木香等。E.关节肿痛者加：秦艽、忍冬藤、牛膝、桑枝等。（2）辩证选择中药注射液及中成药根据病情，酌情选用中药注射液、中成药。1.丹参制剂：有血瘀表现者丹参制剂（复方丹参、丹参酮、香丹、丹红等）加入
5、 5%葡萄糖注射液中静脉点滴。2.清开灵、穿心莲内酯或热毒宁：加入 5%葡萄糖注射液中静脉点滴，适合于兼有发热症状者。3.中成药：血瘀明显者可使用复方丹参片；胃肠道有出血者可选用云南白药胶囊；有风热证者可选用蒲地蓝消炎口服液、小儿清热宁口服液等。紫癜反复发作者可选择雷公藤多苷片。（3）中药熏洗疗法可根据临床辨证分型选择不同的方药。参考用方如下：1.血热妄行和阴虚火旺型可选用:生地、丹皮、赤芍、紫草、当归、地肤子、苦参、红花。2.风热伤络型可选用：苦参、百部、赤芍、当归、荆芥、防风、地肤子、红花。根据患儿的不同年龄设定适宜温度和时间。（4）儿科基础治疗1.营养支持疗法可选用维生素、电解质等。2.
6、合并感染时治疗：可短期使用抗感染药物，如抗生素、抗支原体，抗病毒药物等。（5）护理1.一般护理：包括房间、床铺、生命体征的测量等。2.饮食护理：忌食容易引起过敏的食品；忌食辛辣、海腥发物和煎炸、炙烤、油腻、硬固之品；根据患儿体质制定饮食计划。3.情志护理：向病人介绍本病知识，减轻紧张及恐惧心理，保持心态稳定，树立战胜疾病的信心。三、疗效评价1.中医症候学评价通过中医四诊信息动态分析，观察中医症候改变。2.疾病变化评价临床缓解 皮肤紫癜消失，关节疼痛、腹痛消失，评价之前一周无反复。显效 关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复数次、出现数量较前明显减少 50%以上。有效 关节疼痛、腹痛消失，皮肤紫癜反复
7、数次、出现数量较前减少30%50%。无效 紫癜仍反复发作，出现次数、数量与治疗前减少小于 30%或较前加重。皮肤紫癜反复数次、出现数量较前明显减少 50%以上。第二节 感 冒感冒，俗称“伤风” ，是小儿时期最常见的外感疾病。主要由于感受风邪所致，临床以发热、恶寒、头痛、鼻塞流涕、打喷嚏、咳嗽为主要症状。一年四季均有发生，气候变化时及冬春两季发病率高。一般症状较轻，预后较好。中医治疗辩证分型及治法方药1、风寒感冒：发热恶寒，无汗，头痛，鼻塞，流涕，喷嚏，咳嗽，喉痒，口不渴，咽不红，舌苔薄白，脉浮紧。治法：辛温解表方药：荆防败毒散。2、风热感冒：发热重、恶风，有汗或少汗，头痛，鼻塞，流脓涕，喷嚏，
8、咳嗽，痰稠色白或黄，咽红或肿痛，口干而渴，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数。治法：辛凉解表方药：银翘散3、暑邪感冒：高热无汗，头痛，身重困倦，胸闷泛恶，食欲不振或呕吐，腹泻，或鼻塞，流涕，咳嗽，舌苔薄白或腻，质红，脉浮，此证多见于夏季。治法：清暑解表方药：新加香薷饮兼证：1、挟痰：兼见咳嗽较剧，咳声重浊，喉中痰鸣，舌苔厚腻，脉象浮滑而数。治法：宜解表药中加用宣肺化痰之品。2、挟滞：兼见脘腹胀满，不思饮食，呕吐酸腐，口气秽浊，大便酸臭，或腹痛泄泻或大便秘结，小便短赤，舌苔厚腻脉滑。治法：宜解表药中加消食导滞之品。3、挟惊：兼见惊惕啼叫，睡卧不宁，齿介齿，甚至出现惊厥，舌尖红，脉弦。治法：宜解表之中佐
9、以安神镇惊之中药。A、一般类型上感一、诊断要点：1、主要症状：发热、鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适等，热度高低不一，婴幼儿可骤然起病，高热、纳差，咳嗽伴呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。2、体征：咽充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大，触痛，肺部呼吸音正常或粗糙，肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。3、实验室检查：血常规、白细胞计数偏低或正常，以淋巴细胞为主，白细胞总数和中性多核细胞在合并细菌感染时可升高。4、胸片检查：正常二、治疗方案：西医治疗：1、一般治疗：休息，多饮水，饮食清淡，呼吸道隔离。2、对症治疗：高热：口服药物或酒精擦浴。咽痛剧烈者：含服咽喉片。3、病毒感染宜选用：病毒唑，更昔洛韦等
10、抗病毒药物；合并细菌感染时宜选用青霉素类，头孢菌素类；若系支原体感染，宜选用阿奇霉素，红霉素治疗。B、特殊类型上感一、疱疹性咽峡炎诊断要点：1、症状：急起高热，咽痛，流涎，厌食，呕吐等。2、体征：咽充血，咽腭弓，悬雍垂，软腭等处有 24mm 大小的疱疹，周围伴红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。治疗方案：同一般类型上感。二、咽结合膜热诊断要点：1、症状：多呈高热，咽痛，眼部刺痛等症状。2、体征：咽充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部耳后淋巴结肿大。治疗方法：同一般类型上感。第三节 泄 泻泄泻是以大便次数增多，粪质稀薄或如水样为其主症。乃小儿最常见的疾病之一，尤以二岁以下的婴幼儿更为多见，年龄愈小，发
11、病率愈高。一、中医治疗1、伤食泻【症状】脘腹胀满，肚腹作痛，痛则欲泻，泻后痛减，粪便酸臭，暖气酸馊，不思饮食，夜卧不安，舌苔厚腻或微黄。【治法】消食化积。【方药】保和丸2、风寒泻【症状】泄泻清稀，中多泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或兼恶寒发热，舌苔白腻。【治法】疏风散寒【方药】藿香正气散3、湿热泻【症状】泻下稀薄，水份较多，或如水注，粪色深黄而臭，或见少许粘液，腹部时感疼痛，食欲不振，或伴泛恶，肢体倦怠，发热或不发热，口渴，小便短黄，舌苔黄腻。【治法】清热利湿【方药】葛根黄芩黄连汤4、脾虚泻【症状】大便稀溏，多见食后作泻，色淡不臭，时轻时重，面色萎黄，肌肉消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白。【治法】健脾益气
12、【方药】参苓白术散5、脾肾阳虚【症状】久泻不止，食入即泻，粪质清稀，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色苍白，舌淡苔白，脉象细弱。【治法】补脾温肾【方药】附子理中汤二、诊断重点1、根据大便性状改变呈稀便，水样便，粘液便或脓血便以及大便次数增多，每日多于 4 次即可诊断腹泻病。2、病程：2 周以内为急性。2 周至 2 个月为迁延性。2 个月以上为慢性。3、严重程度：无脱水，无中毒症状，大便次数少于 10 次者为轻型腹泻；轻度和中度脱水或有轻度的中毒症状，大便次数多于 10 次者为中型腹泻；重度脱水或有明显的中毒症状者为重型腹泻。4、脱水评估（1）轻型：一般情况良好，眼窝正常，有眼泪，口舌湿润，无口
13、渴，皮肤弹性好，诊断为无脱水征。（2）中型：中、轻度脱水和轻度中毒症状表现为烦躁，易激惹，眼窝凹陷，眼泪少或无，口舌干燥，皮肤提起后回缩慢，丢失水分占体重的 5%10%。（3）重型：有明显的脱水和中毒症状，表现为嗜睡或昏睡，体弱无力，眼窝明显凹陷，无眼泪，口舌非常干燥，只能饮少量水或不能饮水，皮肤提起后回缩很慢，丢失水分占体重的 1015%。三、西医治疗1、一般治疗：调节饮食，继续喂养，采用易消化饮食。2、药物治疗：（1）口服药物：胃蛋白酶合剂，用法：510mL，一日 3 次，口服；思密达 3.010 包，用法：1/2 包1 包，一日 3 次，口服；口服补液盐，用法：每包加凉开水至 500mL
14、，每次 50100mL，分次口服。（2）有肠道内外感染者，加用抗生素，头孢曲松钠，用法，50100mg/kg日，加入 0.9%氯化钠注射液 50100mL 分 2 次静脉缓慢推注，静脉滴注。（3）脱水者用 10%葡萄糖注射液加复方醋酸钠 1/3 张液体，补充量，轻度脱水 60ml/kg，中度脱水 80100ml/kg，重度脱水 100120ml/kg。第四节 肺炎喘嗽肺炎喘嗽是小儿肺部疾患中常见的一种病症。以发热咳嗽，气急鼻删，痰涎上壅，甚则涕泪闭塞，张口抬肩，摇身撷肚为主要临床主症。（一）中医治疗常证：1、风寒闭肺【证侯】恶寒，发热，无汗，呛咳频繁，痰白清稀，甚则呼吸急促，舌淡，苔薄白或白腻
15、，胀浮紧，指纹浮红。【治法】辛温宣肺，化痰止咳【方药】华盖散加减2、风热闭肺【证候】初起发热，恶风，有汗热不解，口渴引饮，咳嗽痰黏或黄，咽充血，舌红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。重证可见高热烦噪，咳嗽剧烈，痰多黏稠，气急鼻煽，涕泪俱无，大便秘结，舌红苔黄，脉浮数而滑，指纹紫滞。【治法】辛凉宣肺，清热化痰。【方药】银翘散合麻杏石甘汤加减。3、痰热闭肺【证候】发病较急，发热，气喘，鼻煽，喉间痰鸣，声如拽锯，烦燥不安。重证颜面口唇青紫，两胁煽动，摇身撷肚，舌红苔黄，脉弦滑。【治法】清热涤痰，开肺定喘。【方药】五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。4、毒热闭肺【证候】高热炽盛，咳嗽剧烈，气急，煽动，涕泪俱无，鼻孔
16、干燥如烟煤，面赤，唇红，烦燥口渴，溲赤便秘，舌红而干，苔黄腻，脉滑数。【治法】清热解毒，泻肺泄热。【方药】黄连解毒汤合三拗汤。5、阴虚肺热【证候】肺炎喘嗽后期低热，盗汗，面色潮红，口唇樱红，干咳无痰，舌红而干，苔光或光剥，脉细数。【治法】养阴清肺，润肺止咳。【方药】沙参麦冬汤加减。6、肺脾气虚【证候】肺炎喘嗽后期低热起伏不定，面色苍白无华，动则汗出，咳嗽乏力，喉中有痰，纳呆，大便溏薄，舌淡苔白滑，脉细无力。【治法】补肺健脾，益气化痰。【方药】人参五味子汤加减。变证：1、心阳虚衰【证候】在肺炎喘嗽极期突然面色苍白，口唇肢端发绀，呼吸困难加重，额汗不温，四肢厥冷，烦燥不安，肝脏肿大，呼吸表浅，节律
17、不整，舌淡紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。【治法】温补心阳，救逆固脱。【方药】参附龙牡救逆汤加减。2、邪陷厥阴【证候】在肺炎喘嗽极期出现壮热，神昏谵语，四肢抽搐，口噤，项强，二目上视，舌红绛，苔黄腻，脉细数，指纹青紫，可达命关或透关射甲。【治法】平肝熄风，清心开窍。【方药】羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。二、诊断要点：主要症状：发热、咳嗽、气促。阳性体征：鼻翼煽动，重者呈点头呼吸，三凹征，唇周发绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及固定的中、细湿鸣音。实验室检查：细菌性肺炎，白细胞总数和中性粒细胞多增高，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低。X 线检查：早期见肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以双肺下野、中内带及膈区居多。三、治疗方案：（一）一般治疗：保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，变换体位，以利痰液排出。（二）病原治疗：1、抗生素：头孢呋辛钠 50100mg/kg/日。头孢西丁钠 50100mg/kg/日。依据病情，酌情选用头孢类抗生素。2、抗病毒治疗：病毒唑 10mg/kg/日。（四）对症治疗：1、高热：尼美舒利颗粒，口服。2、氧疗：有呼吸困难、喘憋，口唇发绀，面色苍灰给予吸氧。3、保持呼吸道通畅：祛痰剂：沐舒坦；雾化吸入；保证液体摄入量。（五）糖皮质激素的应用，地塞米松 0.30.5mg/kg/日。
