1、流行性脑脊髓膜炎,一概述,1系由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎,属呼吸道传染病 , 冬春季多见2儿童患病率高3以高热 头痛 呕吐为常见症状，皮肤黏膜常有瘀点 瘀斑 ，脑膜刺激征（+）4脑脊液呈化脓性改变5重症流脑常由于休克 昏迷 呼衰而死亡,二病原学,1脑膜炎双球菌属奈瑟菌属2 G 球菌 3 仅存在于人体 4 带有菌毛及荚膜5 含自溶酶 易发生自溶死亡7 内毒素是其主要致病物质可激活疑血系统8 按荚膜多糖抗原不同分为13个亚群9 我国以A群为主（占90%以上）,三流行病学,传染源 -带菌者 -病人 传播途径 -呼吸道传播-飞沫传播 -密切接触传播,三流行病学,人群易感性； 普遍易感，隐性感染率
2、高100：1 以6月2岁婴幼儿最高，感染获得持久免疫力。各型有交叉免疫，不持久流行特征 -季节性 -周期性,四发病机制,被清除 不发病 痊愈 局部停留增殖 隐性感染带菌者抗菌抗体G- 咽部入血 菌血症内毒素血症 发热、全身 不适、皮肤瘀点瘀斑 轻型 慢性败血症型败血症侵犯脑膜脑膜炎头痛、呕吐、 脑膜刺激征普通型,四发病机制,败血症内毒素 血管内皮细胞广泛受损 激活疑血系统 DIC 瘀点瘀斑增多融合成片 微循环障碍 外周微循环障碍心率血压尿量少 休克型 脑微循环障碍惊厥 昏迷 呼衰 脑炎型 二者均有混合型 暴发型,病理解剖,败血症期 -血管受损 -血栓形成 -血管周围皮肤黏膜出血 瘀点瘀斑 脑膜
3、炎期 大脑半球及颅底软脑膜炎症改变 -脑膜充血水肿 点状出血 -炎性细胞浸润 -大量纤维素渗出,五临床表现,潜伏期 1-7天 平均2-3天 临床分为4型：普通型-最多见 约占发病数的90%以上轻型- 多见于流行后期暴发型- 少见但病情重 病死率高慢性败血症型- 少见仅见于成人,五临床表现,普通型（一）上呼吸道感染期 1-2d发热咽痛咳嗽流涕咽部充血 发红分泌物轻度增多,五临床表现,（二）败血症期 1-2d1感染中毒症状寒战 高热 头痛 精神萎靡 肌肉疼痛 食欲不振2皮疹 约70%的病人皮肤黏膜出现瘀点 瘀斑,五临床表现,（三）脑膜炎期 2-5d剧烈头痛头痛欲裂征频繁呕吐喷射状 极度烦躁、谵妄、
4、抽搐、意识障碍脑水肿脑膜刺激征（颈项强直、克氏征、布氏征阳 性）脑膜炎症,五临床表现,（四）恢复期 1-3w体温下降头痛缓解皮疹逐渐消褪颈变软精神食欲逐渐恢复,五临床表现,暴发型又称为重症流脑以婴幼儿多见起病急骤病情进展迅猛常于24小时内危及生命临床分为3型： -败血症休克型 -脑膜脑炎型 -混合型,五临床表现,（一）败血症休克型2岁以下的幼儿多见以败血症及循环衰竭(休克)为其特点皮肤黏膜的瘀点瘀斑迅速增多并融合成片心率血压皮肤湿冷 面色青灰 尿少等脑膜刺激征常为阴性治疗不及时常于数小时内死亡,五临床表现,（二）脑膜脑炎型 以脑实质细胞损伤 颅内压增高为特征 意识障碍 频繁惊厥 锥体束征阳性血
5、压升高 心率减慢瞳孔改变,五临床表现,脑疝形成：意识障碍加深四肢肌张力增高眼球固定瞳孔不等大或忽大忽小 对光反射消失呼吸频率及幅度改变呼吸停止,五临床表现,（三）混合型兼有败血症休克型及脑膜脑炎型的临床表现病情最重病死率极高,五临床表现,慢型败血症型多见于成年人，病程持续数周、数月间歇性畏寒、发热常伴有瘀点及关节肿痛血培养呈阳性,五临床表现,轻型低热轻微头痛 鼻咽部不适 皮肤黏膜细小出血点（瘀点） 常可自愈,六实验室检查,（一）血常规WBC及中性粒细胞升高 并发DIC时血小板减少 （二）脑脊液检查 呈化脓性改变：压力- 明显增高 外观- 混浊呈脓性或米汤样细胞数-明显增高 达1.0109/L
6、中性粒细胞为主生化-蛋白质增高 糖和氯化物降低 甚至测不出,腰穿取脑脊液时注意事项,脑脊液正常但临床不能排除流脑时 可于1224h后再次腰穿有颅内压增高者 腰穿前应先脱水 放脑脊液时速度宜缓慢 以防止诱发脑疝腰穿后嘱患者去枕平卧6小时标本立即送检查，以防止细菌自溶,六实验室检查,（三）病原学检查直接涂片镜检 -瘀点穿刺液 -脑脊液沉渣细菌培养 -血培养 -脑脊液培养 免疫学检查 -抗原 -抗体,七诊断,（一）疑似诊断病例1流行病学资料2普通型临床表现3脑脊液化脓性改变（二）临床诊断病例1疑似诊断病例2伴皮肤、黏膜瘀点瘀斑 或无化脓性脑膜炎表现3有中毒休克和 迅速增多皮肤、黏膜瘀点瘀斑（三）确诊
7、病例1临床诊断病例2细菌和血清特异免疫检查阳性,鉴别诊断 differential diaghosis,其他化脓性细菌性脑膜炎无明显的季节性常可以找到原发病灶皮肤黏膜瘀点瘀斑少见 乙脑 有严格的季节性无皮肤黏膜瘀点瘀斑无休克表现脑脊液呈病毒性脑炎改变,鉴别诊断,中毒型菌痢夏秋季多见大便中可查到白细胞及红细胞 脑脊液正常 结脑起病缓慢 常伴结核中毒症状神经系统症状出现较晚无皮肤黏膜瘀点瘀斑脑脊液微混呈毛玻璃状 细胞数轻度升高 以淋巴细胞为主涂片可查到抗酸杆菌,八治疗,（一）普通型1病原治疗 首选青霉素不易透过血脑屏障（仅为1030%）,脑膜炎增加 -成人20万u/kg 儿童2040万u/kg 分
8、次静脉滴注次选第3代头孢菌素易透过血脑屏障（5060%） -头孢塞圬 2g/次 儿童50mg/次 静滴 每6小时1次 -头孢曲松 2g/ 次 儿童 50100mg静滴 每12小时1次 -以上药物疗程57天氯霉素透过血脑屏障能力高于PG（3050%）和磺胺最容易透过血脑屏障（5080%）-仅在上述药物过敏时使用-并注意副作用,八治疗,2对症治疗高热 :降温惊厥 :降温、脱水、止惊,八治疗,（二）暴发型1一般治疗：隔离、饮食、护理密切观察病情变化：体温、神志、瞳孔、 呼吸、脉搏、血压、瘀点消长情况、尿量2抗菌治疗3抗休克扩容 纠酸 改善微循环 血管活性药物 激素,八治疗,4防治DIC使用肝素抗凝指
9、征： -皮肤黏膜瘀斑增多融合成片 -血小板减少 -用法：肝素0.51 mg/kg/次 静脉滴注 可重复使用,八治疗,5脑膜脑炎型脱水止惊皮质激素防治呼衰 -吸痰、吸氧 -冰袋降温 -呼吸中枢兴奋剂 -气管插管 -气管切开,九预防,（一）管理传染源：病人隔离症状消失后3 天、不少7天，接触者医学观察7天（二）切断传播途径：室内通风，儿童不 到公共场所,九预防,（三）保护易感染人群接种疫苗 -A群或A C群双价荚膜多糖疫苗 -15岁以下，流行季节之前接种 -50ug次 皮下注射 -保护率可达90%以上,九预防,药物预防 对象：密切接触者口服SD或SMZco 成人2g/日 儿童50mg/kg/日 -时间：23天 -同时服用等量小苏打,
