1、慢性关节病与代谢性骨病(Chronic Diseases and Metabolic Diseases of Bone and Joint),第六节 慢性关节病 一、类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis）二、强直性脊柱炎（Ankylosing spondylitis）三、退行骨关节病（Degenerative osteoarthropathy）四、椎间盘突出（Intervertebral disc herniation）,一、类风湿性关节炎 特点：慢，长，全身性。（一）病因：不明。（二）病理：非特异性慢性炎症。滑膜肿胀、渗出、血管翳，骨、关节软骨破坏，关节面下囊性变，关节纤
2、维性强直。,中、青年女性，对称性小关节受累。症状：低热、肌肉酸痛、消瘦；关节软组织梭形肿胀、僵硬，肌萎缩和半脱位。血化验：血沉快，类风湿因子阳性。,临床表现,影像学表现,手足腕关节多发性软组织肿胀、手足肿胀呈梭形，关节间隙先宽后窄，骨端骨质疏松，边缘虫蚀状骨破坏。,1、X线早期,影像学表现,骨性关节面模糊、中断，骨端小囊状透明区，关节间隙狭窄及骨质疏松加重。,1、X线进展期,影像学表现,1、X线晚期,严重骨破坏，肌肉萎缩，半脱位，纤维性关节强直。,跟骨后下缘增生和破坏，胸水和肺炎等。因受累关节病程不一，同一患者可见不同病期表现。,影像学表现,(1)滑膜炎表现为主，呈长T1、长T2信号。(2)注
3、射Gd-DTPA后、炎性滑膜明显强化。,MRI表现,二、强直性脊柱炎（一）病因：不明。 （二）病理：病理变化与类风湿相似，但渗出轻而纤维增殖、钙化和骨化明显。,青壮年男性，常侵犯中轴关节隐匿，下腰痛、晨僵、活动受限，少数侵犯眼、心、大血管、肺和肾。血化验：90%病例HLA-B27阳性。,临床表现,（四）影像学表现 1、X线 （1）骶髂关节：最早受侵，几乎全部病例受累，常为双侧。鼠咬状，硬化；宽 窄，骨性强直。 （2）髋关节：,强直性脊柱炎早期X线变化虫蚀状骨破坏骨质硬化,（4）附丽病坐骨结节,（3）脊柱：方椎，小关节破坏，变窄、强直，韧带骨化，骨赘，“竹节椎”。易折，“假关节”。,强直性脊柱炎
4、进展期X线表现（竹节椎）,强直性脊柱炎（竹节椎）,强直性脊柱炎X线表现 车辙征 晚期（各关节全强直）,2、CT 主要用于骶髂关节。 骨性关节面呈锯齿状破坏伴硬化。 3、MRI 骶髂关节血管翳呈长T1、长T2信号，增强扫描明显强化。 发现强直后脊椎骨折及脊髓受压较敏感。,强直性脊柱炎CT表现(骶髂关节),强直性脊柱炎骶髂关节MRI表现,T1WI,T2WI,关节间隙假性增宽，软骨破坏，骨质 破坏呈长T1长T2信号，周围脂肪沉着,病史： 双手、腕肿痛伴活动障碍10年， 讨论：请大家分析X线征象并作出诊断,类风湿性关节炎与强直性脊柱炎的不同1.性别：女/男2.发病部位：小关节/骶髂关节、脊柱3.化验检
5、查：类风湿因子4.影像表现：5.预后：纤维性/骨性强直,三、退行性骨关节病,（一）定义：以关节软骨退变、关节面和其边缘骨质增生为特征的非炎症性病变。（二）病因及分类、原发性：病因不明。多见于岁以上，累及多数大关节。、继发性：外伤，炎症。,病理与临床,（三）病理：关节软骨退变，表面粗糙、变薄、断裂。骨性关节面破坏，增生硬化，边缘骨赘形成，骨端假囊肿及关节游离体。（四）临床：局部疼痛、活动受限和关节变形。,正常影像学表现,关节退行性变的表现,（1）常见于膝、髋、踝等关节。（2）早期关节间隙变窄。（3）进展期关节面广泛硬化、不平整，边缘骨赘，关节面下囊变和关节内游离体。（4）晚期关节失稳、畸形，但不
6、会强直。,四、椎间盘突出,（一）定义：椎间盘突出由髓核通过破裂的纤维环向外突出。（二）病因：内因（椎间盘退变）。外因 （急、慢性创伤）,（三）病理,核心：髓核通过破裂的纤维环突出。多向侧后突出，少向后中央、远外侧、前侧突出。向椎体内突出，称Schmorl结节。,（四）临床 1、发病：好发于男性，3050岁，腰间盘突出常见，以L4-5和L5-S1多见。 2、症状：腰腿痛，脊髓压迫等。 3、体征：直腿抬高试验阳性，反射及感觉异常等。,（五）影像学表现 1、X线 2、CT 3、MRI X线平片特异性和准确性不如CT、MRI，但脊髓造影可与它们媲美。,X 线 表 现,（1）椎间隙异常：变窄、不等宽。
7、（2）椎缘骨质增生：骨赘、骨唇等。 （3）脊柱曲度异常：侧弯，平腰或后凸，脊柱不稳等。 （4）游离骨块：椎管内有小骨块或钙化块。 （5）Schmorl结节：椎体上下缘局限性凹陷、边缘硬化。 （6）脊髓造影：椎间盘平面硬膜囊前外侧压迹3mm即可诊断。,腰间盘脱出X线表现,L1,平腰、椎间隙狭窄 脊柱不稳、骨质 增生、 椎管狭窄,腰间盘脱出X线表现：脊髓造影 腰5-骶1平面硬膜囊两侧及前方压迹、呈束腰状,（1）直接征象：椎间盘局限性后突突出间盘钙化Schmorl结节（2）间接征象：硬膜外脂肪变窄、移位或消失 硬膜囊前或/和侧方受压、移位 神经根受压、移位或湮没 CTM能更好显示上述表现。,CT 表
8、 现,椎间盘突出CT表现（两例）软组织窗骨窗,L4-5DH（侧后型）,C5-6DH（后中央型）,L4-5DH（左侧后型） L4-5DH（右侧后型）,腰-椎间盘层面 腰椎体上终板层面,腰间盘突出CTM表现,L5-S1 远外侧型,（1）直接征象：半球形或舌状，信号强度与主体部分一致。（2）其它征象：更好显示髓核游离脊髓受压。,MRI 表 现,球状，信号与主体一致，硬膜囊受压,T1WI,T2WI,矢状面T1WI 矢状面T2WI 横断面T1WI,腰45椎间盘突出,T1WI,T2WI,（六）诊断及鉴别诊断 临床影像学表现。 CT及MRI显示突出间盘和邻近结构受压优于X平片。,颈4-5神经鞘瘤MRI表现,
9、鉴别诊断 椎管内肿瘤 硬膜外纤维化 神经根肿瘤,腰5-骶1间盘术后瘢痕MRI增强表现,T1WI明显强化,（三）慢性硬化性骨髓炎 1、定义： 慢性硬化性骨髓炎（chronic sclerotic osteomyelitis）又称Garre骨髓炎。它是一种以骨质硬化为主的低毒性骨感染。 2、临床：好发于长骨骨干（胫、腓、尺骨）和下颌骨等。症状无或有反复发作的局部肿胀，疼痛。,慢性硬化性骨髓炎X线表现,3、影像学表现 局限或广泛性骨质硬化，与正常无明显界限。一般无骨质破坏及死骨。,X线平片,CT平扫,T1WI,T2WI,（四）慢性骨脓肿 1、定义：慢性骨脓肿（chronic abscess of b
10、one）又称Brodie骨脓肿，它是局限性低毒性化脓性骨髓炎。 2、临床：好发于长骨干骺端单发性多。症状 轻、无瘘管。 3、影像学表现 骨破坏区多见于长骨干骺端中央或偏心，边缘清楚或不清，周围绕有硬化带。少见或无骨膜反应及死骨。,右胫骨慢性骨脓肿X线表现(两例),骨脓肿,骨脓肿,左胫骨慢性骨脓肿影像学表现 X线平片 CT平扫,X线片示椭圆形骨破坏区及边缘骨硬化,CT平扫示椭圆形骨破坏区及周围骨硬化,骨硬化,骨脓肿,骨脓肿,右胫骨慢性骨脓肿MRI表现 T1WI T1WI增强,骨脓肿-,骨硬化,脓肿壁强化,第七节 营养及代谢性骨病 一、维生素D缺乏症二、肾性骨病,维生素D缺乏症（Hypovitam
11、inosis D）,（一）定义（二）病因（三）病理,食物中缺乏VD，日照不足和肾病等。由于维生素D及其活性代谢产物缺乏，导致钙磷代谢紊乱、骨质软化形成本病。VD缺乏，骨样组织缺钙，正常骨质减少，类骨组织增多而骨软化。,（四）临床1、佝偻病+骨质软化症。2、症状：烦燥、多汗、腰腿痛、手足抽搐、活动障碍和肢体畸形。3、实验室检查：血钙、磷低，碱性磷酸酶高。,1、佝偻病（Rickets）杯口征：干骺端宽大、展开，中央凹陷。毛刷征：干骺端骨小梁粗疏、紊乱。骨骼变形:“XO” 、鸡胸、串珠肋。骨化中心：延迟出现。恢复期:上述变化逐渐消失。,（五）影像学表现,佝偻病X线表现：矿化不足、骨骼变形,佝偻病X线
12、表现 矿化不足、骨骼变形、假性骨折 恢复期骨变形,左肘关节 双前臂及手,佝偻病X线表现 串珠肋 串珠肋、支气管肺炎,2、骨质软化病(Osteomalacia) 骨骼变形：三角形骨盆，鱼椎样变形等。 假性骨折：2-5mm宽的密度减低线、边缘稍致密、与骨干垂直、常见于耻、肱、股、胫骨等。 矿化不足：不同于骨质疏松。,骨质软化症X线表现 矿化不足、骨骼变形、假性骨折,骨质软化症X线表现 矿化不足、假性骨折,髋关节解剖及股骨头血液供图 股动脉旋股内侧动脉下干骺动脉 外骺动脉内骺（圆韧带）动脉。 5岁以前由供血，5-9岁由供血，9岁以后由供血,第八节 骨缺血性坏死 （ischemic necrosis
13、of bone）一、股骨头缺血性坏死 (一)定义：骨组织失去正常血液供应而形成骨缺血性坏死。 (二)发病机制：不明（酗酒、激素、血管病变、骨营养不良、内分泌障碍和创伤）。,早期：骨细胞坏死。 进展期：死骨吸收、碎裂和塌陷。 晚期：骨端变形，关节软骨退变。,病 理,发病和进展慢。局部疼痛、肿胀、活动受限。肌肉痉挛和萎缩等。,临 床 表 现,1、X线 2、CT 3、MRI,影像学表现,早期：坏死骨结构不清、密度相对增高、周围骨质疏松，新月征等。,进展期：坏死骨密度绝对增高、节裂和塌陷骨质破坏区骨硬化。,晚期： 坏死区修复，出现正常骨结构。部分病例可后遗畸形或并发退行性骨关节病等。,股骨头缺血性坏死
14、CT表现 早期（右髋） 进展期（右髋）,反应性骨硬化,骨破坏,坏死骨,右股骨头缺血性坏死MRI表现 T1WI不均匀低信号 T2WI不均匀高信号,二、股骨头骨骺缺血性坏死 (osteochondrosis of femoral head),血供单一,创,伤,血 供单 一,男孩好发。 3-14岁多见，5-9岁最多。 常单侧发病。 髋痛、乏力和跛行。 病程1-3年。,临 床 表 现,1、X线 2、CT 3、MRI,影像学表现,早期：坏死区密度相对高、周围骨质疏松，股骨头骺前上方变扁、新月形透光区，骨骺发育延迟和关节囊肿胀。,进展期：股骨头骺坏死区密度绝对高、周围骨破坏，头骺碎裂而扁，周围反应性骨硬化
15、，骺板宽，股骨颈短粗伴囊变，关节间隙加宽。,股骨头骺缺血性坏死X线表现：进展期,左侧股骨头骺小而密度不均、压缩， 颈粗伴囊变，股骨骨质疏松，髋外 翻，关节间隙增宽，后一例半脱位,晚 期 表 现,治疗及时，股骨头骺大小、密度和结构逐渐恢复正常。治疗不当或延迟，遗留股骨头蕈样畸形，髋内翻、半脱位和退行性骨关节病。,股骨头骺缺血性坏死X线表现 (左侧进展期晚期),2、MRI骺软骨相对增厚。骨化中心碎裂，T1WI呈不均匀低信号，T2WI呈不均匀高信号。,（五）诊断、比较影像学及鉴别诊断 临床结合影像学表现可确诊。 MRI可助早期诊断。 本病应与髋关节结核鉴别。,复 习 题,1、佝偻病和骨质软化症影像特征。2、股骨头缺血性坏死的影像学表现，股骨头骨骺缺血性坏死与之有何不同？,
