1、广东省第二中医院吕 雄癸巳小雪,用中医理论来认识治疗糖尿病,前 言,上篇：现代对糖尿病的认识下篇：如何利用中医理论,上 篇,世界与中国的糖尿病患病率居高不下,中华医学会糖尿病分会 2010年11月20日苏州，中国糖尿病防治指南2010版,年份,患病率（%）,根据国际糖尿病联盟（IDF）的最新统计，2013全球糖尿病在20-79岁成人中的患病率为8.3%，患者人数已达3.82亿，其中80%在中等和低收入国家，并且在这些国家呈快速上升的趋势。 估计到2035年全球将有近5.92亿人患糖尿病。当前在已经患糖尿病的人群中，有1.75亿（46%）没有得到诊断。 2013年全球糖耐量异常（IGT）的患病率
2、为6.9%，共有3.16亿人。预计到2035年将有4.71亿人患糖耐量异常。 2013年全球共有510万人死于与糖尿病相关的疾病，占所有死亡人数的8.39%。 该年糖尿病的全球医疗花费达5480亿美元，占全球医疗支出的11%（2）。 预计到2035年，与糖尿病相关的全球医疗花费将达到6273亿美元。糖尿病在中国和其他发展中国家中的快速增长，已经给这些国家的社会和经济发展带来了非常沉重的负担。,中国人糖尿病的患病情况,2010年中国的糖尿病患者已达到9240万人，糖耐量异常患者达到14820万，均居全球第一位。 大于95为2型糖尿病患者糖尿病已成为我国慢性病中继心血管病、肿瘤后的第三位主要死因,
3、N Engl J Med 362;12:1090-1101,最新流行病学数据：中国糖尿病患病率高达9.7% 其中男性为10.6%，女性为8.8%,近10年，我国糖尿病发展趋势迅猛,2007中国2型糖尿病防治指南中华医学会糖尿病学分会网站http:/ Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2)中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 http:/cdschina.org/page.jsp?id=15,在对各个国家和地区的发病率和发病趋势的估计中，中国
4、2013年糖尿病的患病人数为9840万，居全球首位，其次是印度（6510万）、美国（2440万）、巴西（ 1190万 ）、俄国（1090万）。其他患病人数低于1000万但排在前十位的国家还包括墨西哥、印度尼西亚、德国、埃及和日本。IDF估计，到2035年中国的糖尿病患病人数将达到1.43亿，仍然居于全球首位，而美国仅将达到2970万。,上 篇,近日，英国Southmead医院Edwin AM Gale教授称，2型糖尿病像是“用一个定义包裹了很多疾病谱” ，误导了很多医生，也让很多患者错过了最佳治疗。他建议用特发性高血糖来代替2型糖尿病，“至少高血糖是一种诚实的描述”。（Lancet. 2013
5、，381：1956） Gale教授认为，将各种高血糖归结于2型糖尿病的主要缺陷在于，所有的指南都是一刀切地指导治疗。他指出，40岁和90岁的2型糖尿病患者需要不一样的治疗方式，同样地，处于不同地区的患者需要的治疗方式也不尽相同。现行指南可能会导致过度治疗，尤其是老年糖尿病患者，他们并不需要强化治疗。好在越来越多的医生都认为需要个体化治疗指南。,中国人绝大部分是2型糖尿病,2010年中国的糖尿病患者已达到9240万人，糖耐量异常患者达到14820万，均居全球第一位。 大于95为2型糖尿病患者糖尿病已成为我国慢性病中继心血管病、肿瘤后的第三位主要死因,N Engl J Med 362;12:109
6、0-1101,最新流行病学数据：中国糖尿病患病率高达9.7% 其中男性为10.6%，女性为8.8%,所有这些都是动脉粥样硬化的危险因素,代谢综合征的基础或核心成分,肥胖脂质异常,胰岛素抵抗,2型糖尿病,遗传-环境,T2DM,距离诊断的年数,0,5,-10,-5,10,15,糖尿病前期,诊断,微血管并发症,大血管并发症,胰岛素分泌,胰岛素抵抗,UKPDS. Diabetologia. 1991;34:877-890.,Edelman SV and Henry RR. Diagnosis and Management of Type 2 Diabetes. Fifth Edition. Profe
7、ssional Communications, Inc., Greenwich, CT.,并发症伴随2型糖尿病的自然病程,中国代谢综合征的定义,中国诊断标准建议（2004）一、超重或肥胖：体质指数25.0kgm2；(体重身高的平方)。二、高血糖：空腹血糖110mgdl(6.1mmolL)及或糖负荷后血浆糖140mgdl(7.8mmolL)；及或已确诊为糖尿病并治疗者。三、高血压：收缩压舒张压14090mmHg，及或已确诊为高血压并治疗者。四、血脂紊乱：空腹总胆固醇TG150mgdl(1.70mmolL)；及或空腹血HDL-C：男性35mgdl(0.9mmolL)，女性39mgdl(1.0mmo
8、lL)。具有上述4项中任意3项即可诊断,糖尿病：一种系统性疾病,http:/www.niddk.nih.gov/health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp.,上 篇,国外医学，内分泌学分册, May 2005, Vol 25,(3): 174-8,中国糖尿病患者血糖控制现状不容乐观,HbA1c分布情况,6.5-7.5%,(49.9%),7.5% (38.6%),6.5% (11.5%),0,10,20,30,40,50,60,70,80,Individuals achievingtreatment goals (%),HbA1c 6.5%,Tot
9、al cholesterol 175 mg/dL,Triglycerides 150 mg/dL,Systolic BP 130 mmHg,Diastolic BP 80 mmHg,15%,72%,46%,72%,58%,相对于血脂、血压，血糖控制更不理想,Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348:383393.,the Steno-2 study,作用机制限制单药疗效,目前没有哪种药物能兼顾T2DM的多种发病机制OHA降HbA1c的范围：0.5-2.0%当基础HbA1c超过 8.5-9.0%时，OHA单用很难使血糖达标,James R.et al.Endo
10、cr Pract. 2006;12Suppl 1:93-97,各种降糖药不良反应,2007糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病ESC/EASD联合指南,上 篇,为什么要局限于对糖尿病的范畴？为什么只局限于现有的治疗方式？为什么所有的指南都不能满意的治疗的时候还不醒悟？非要到病入膏肓的时候才后悔！,上 篇,行 动,下 篇,传统认为：,消渴（瘦）,肥胖,目前，80%的2型糖尿病患者表现为肥胖或超重,肥胖2型糖尿病患者大多没有典型的“三多一少”症状,然而，现代糖尿病临床特点是：,这是因为：,糖尿病,消渴,血糖,早,临床症状,晚,多数应用,无干预,多数无,特征性表现,诊断依据,发现时间,降糖药,三多一少,西
11、医专家指出：“典型的三多症状是在中等程度以上的糖尿病病人中出现”。因此， 按照消渴辨治糖尿病，必然难以取得满意疗效。,下 篇,1、分析糖尿病中医药诊治的特点,防治优势和特色,前端-前期病变,本病,后端-并发症,2、糖尿病发展的四个阶段,糖尿病中医防治标准,郁疾病早期，由于长期饮食积滞或情志不调等，使 机体处于一种郁滞状态。热郁的基础上日久化热。热邪弥漫，波及脏腑，则 见肝热、胃热、肠热、肺热、血热等。虚火热持续，耗气伤阴及脏腑元气，致虚象渐露， 形成虚实夹杂。损由虚致损，表现为脏腑脉络的虚损，根本在于脉 损（大血管）和络损（小血管）。,3.辨证论治,3.1郁3.1.1中土（脾胃）壅滞证症状：腹
12、型肥胖，脘腹胀满，嗳气、矢气频频，苔白厚，脉滑。方药：厚朴三物汤（金匮要略）。加减：胸闷脘痞，痰涎量多者加半夏、陈皮、橘红；腹胀甚，大便秘结者加槟榔、二丑、莱菔子。,3.1.2肝郁气滞证症状：情绪抑郁，喜太息，胁肋胀满，脉弦。方药：逍遥散（太平惠民和剂局方）。加减：纳呆加焦三仙；抑郁易怒加丹皮、赤芍；眠差加炒枣仁、五味子。,3.2热偏于内热者：3.2.1肝胃郁热证症状：胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，心烦易怒，口干口苦，脉弦数。方药：大柴胡汤（伤寒论）。加减：舌苔厚腻，加化橘红、陈皮、云苓；兼舌苔黄腻，脘痞，加五谷虫、红曲、生山楂；兼舌暗，舌底脉络瘀，加水蛭粉、桃仁。,3.2.2肺胃热盛证症状：
13、口大渴，喜冷饮，汗出多，脉洪大。方药：白虎汤（伤寒论）加减或桑白皮汤（古今医统）合玉女煎（景岳全书）加减。加减：心烦加黄连；大便干结加大黄；乏力、汗出多加西洋参、乌梅、桑叶。,3.2.3热毒炽盛证症状：口渴引饮，心胸烦热，体生疥疮、痈、疽、或皮肤瘙痒，便干溲黄。方药：三黄汤（千金翼）合五味消毒饮（医宗今鉴）。加减：心中懊恼而烦，卧寐不安者，加栀子；皮肤瘙痒甚加苦参、地肤子、白鲜皮；痈疽疮疖焮热红肿甚加丹皮、赤芍、公英。,偏于中满者：3.2.4胃肠实热证症状：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结难行，或有口臭，多食易饥，脉数有力，右关明显。方药：大黄黄连泻心汤（伤寒论）加减或小承气汤（伤寒论）。加减：口
14、渴甚加花粉、生牡蛎；大便干结不行加枳壳、厚朴，并加大大黄、元明粉用量；大便干结如球状，加当归、首乌、生地；口舌生疮、心胸烦热，或齿、鼻出血，加黄芩、黄柏、栀子、公英。,3.2.5痰热互结证症状：形体肥胖，腹部胀大，胸闷脘痞，舌体胖，苔黄腻，脉弦滑。方药：小陷胸汤(伤寒论) 。加减：口渴喜饮加生牡蛎；腹部胀满加炒莱菔子、焦槟榔；不寐或少寐加竹茹、陈皮,3.2.6肠道湿热证症状：脘腹痞满，大便黏腻不爽，苔黄腻，脉滑数。方药：葛根芩连汤（伤寒论）。加减：苔厚腐腻去炙草，加苍术；纳食不香，脘腹胀闷，四肢沉重加苍术、藿香、佩兰、炒薏苡仁；小便不畅，尿急、尿痛加黄柏、川桂枝、知母；湿热下注肢体酸重，加秦皮
15、、威灵仙、防己；湿热伤阴加花粉、生牡蛎。,3.3虚3.3.1热盛伤津证症状：口大渴，喜冷饮，汗多，乏力，脉洪大而虚。方药：白虎加人参汤(伤寒论)或消渴方（丹溪心法）。加减：口干渴甚加瓜蒌根、生牡蛎；便秘加玄参、生地、麦冬；热象重加黄连、黄芩，太子参易为西洋参；大汗出，乏力甚加浮小麦、乌梅、白芍。,3.3.2阴虚火旺证症状：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，少寐多梦，脉虚细数。方药：知柏地黄丸（景岳全书）。加减：失眠甚加夜交藤、炒枣仁；火热重加黄连、乌梅；大便秘结加玄参、当归。,3.3.4气阴两虚证症状：消瘦，疲乏无力，易汗出，心悸失眠，舌红少津，脉虚细数。方药：生脉散（医学启源）合增液汤（温病条辨
16、）。加减：口苦、大汗、舌红脉数等热象较著加黄连、黄柏；口干渴、舌干少苔等阴虚之象明显加石斛、花粉、生牡蛎；乏力、自汗等气虚症状明显加黄芪。,3.3.5脾虚胃滞证症状：心下痞满，呕恶纳呆，舌淡胖苔腻，脉弦滑无力。方药：半夏泻心汤（伤寒论）加减。加减：腹泻甚易干姜为生姜；呕吐加苏叶、苏梗、旋复花等；便秘加槟榔、枳实、大黄；瘀血内阻加水蛭粉、生大黄。,3.3.6上热下寒证症状：胃脘灼热，或呕吐，下利，手足及下肢冷。方药：乌梅丸（伤寒论）加减。加减：下寒甚重用肉桂；上热明显重用黄连、黄芩；虚象著加重用党参，加黄芪；瘀血内阻加水蛭粉、桃仁、生大黄。,3.4损（并发症期）3.4.1 肝肾阴虚证症状：视物模
17、糊，腰膝酸软，口干咽燥，多梦遗精，舌红少苔，脉细数。方药：杞菊地黄丸(医级) 。 加减：视物模糊加茺蔚子、桑椹子；头晕加桑叶、天麻。注：在DM中本证主要见于糖尿病合并视网膜病变。,3.4.2 阴阳两虚证症状：夜尿增多，浑浊如脂如膏，五心烦热，腰膝酸软无力，畏寒肢凉，脉沉细无力。方药：金匮肾气丸(金匮要略)加减。加减：偏肾阳虚选右归饮（景岳全书）加减；偏肾阴虚选左归饮（景岳全书）加减。,3.4.3脾肾阳虚证症状：腰膝酸冷，夜尿频，大便稀溏，脉沉细。方药：附子理中丸（伤寒论）加减。加减：偏于肾阳虚倍用肉桂；偏于肾阴虚重用知母，加生地；肾阳虚水肿甚加云苓、泽泻利水消肿；兼心阳虚衰欲脱加山萸肉、肉桂，
18、人参易为红参；水肿兼尿中大量泡沫者，加金樱子、芡实。,3.5兼证3.5.1兼痰症状：形体肥胖，恶心口黏，舌体胖大，苔白厚腻。方药：二陈汤（太平惠民和剂局方）加减。3.5.2兼湿症状：四肢沉重，倦怠嗜卧，舌胖大，边齿痕。方药：平胃散（太平惠民和剂局方）加减。,3.5.3兼浊症状：腹部肥胖，实验室检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。方药：红曲、五谷虫、生山楂、西红花、威灵仙。3.5.4兼瘀症状：肢体麻木或疼痛，胸闷刺痛，或中风偏瘫，唇舌紫暗。方药：一般选用桃红四物汤（医宗金鉴），以眼底或肾脏络脉病变为主者，选用抵挡汤。,下 篇,1、肝脾致消机理,浊毒瘀滞,肝郁致消,脾损致消,肝
19、脾互损致消,糖尿病发展的两条主线,偏于中满者，病在胃肠：偏于内热者，病在肝胃：,中土壅滞,胃肠实热,脾虚胃实,脾肾阳虚,土壅木郁,肝胃郁热,上热下寒,气阴两虚,气阴两虚,郁,热,虚,损,糖尿病中医防治标准,2、气血病变,气滞,血郁,血瘀,过程可逆,晚期器质,早期功能,病位,病程,病性,3、兼夹其他,湿,痰,瘀,实,虚,下 篇,治疗原则,治消,理气,化浊,祛瘀,（一）舒和胶囊,1、药物组成：四逆散加味化裁而成剂型：胶囊；剂量： 2.5克/粒；服法：5粒/次，23次/日2、理气舒肝、清热和胃的功效，达到促进胃肠蠕动、改善消化、调节糖脂的作用。3、适应症：郁闷不适，或可见口苦，或口气臭秽，或食后不适
20、等气郁湿阻化热之症；现代医学认为2型糖尿病前期或早期病变，糖耐量低减（IGT）者。,（二）舒正颗粒,1、药物组成： 川芎，薤白，桃仁，茯苓，丹参，麦冬，决明子，生晒参；剂型：颗粒；剂量：10克/包；服法：包/次，23次/日；2、通阳宽胸、益气养心、活血通络、健脾去湿的功效，达到改善循环、调节血脂、软化血管、增强心功能的作用；3、适应症：适用于心阳不振、脉络瘀阻的冠心病、高脂血症、高血压、动脉硬化、脑萎缩、血管性痴呆等病症。,（三）舒活散剂,1、药物组成：鸡血藤，当归，莪术，苏木，路路通等；剂型：散剂；剂量：100克/包；用法：50克/次，12次/日2、具有舒经活血、止麻止痛的功效，达到温通经络
21、，改善局部循环而止痛、祛麻、消肿的作用。3、适应症：适用于中医认识的消渴痹症、痛症，症见久病入络之四肢隐痛、麻木、局部瘀黯等；包括糖尿病足、糖尿病周围血管病变、糖尿病性周围神经病变等。,并发症,周围神经病变,肾脏病变,胃肠功能紊乱,冠心病,皮肤病变,心衰,蛋白尿,肾病综合征,终末期肾病,胃轻瘫呕吐,便秘、腹胀,胃痛,黄芪桂枝五物汤,猪苓汤、真武汤,大黄蛰虫丸,瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤,抵当汤,抵当汤、真武汤、五苓散,大黄附子汤、抵当汤,小半夏汤、旋覆代赭汤、理中汤,承气汤、厚朴三物汤,黄芪建中汤,下 篇,单纯中药完全可以降糖糖尿病的治疗应以临床实际为基础，不可囿于传统理论糖尿病发展有其基本的规律可循应广泛开展关于中药降糖的临床研究，获得客观循证医学证据进一步将挖掘传统医药控制糖尿病的有效方法，尤其在基层有丰富的资源，同时可以将一些规范的、经过研究的先进方法提供给基层，为糖尿病治疗提供新的途径,建设中医药强省科研立项资助课题,（20121244）“疏肝理浊法干预糖尿病患者眼底微观辨证要素研究 ”（20111127）“CGMS对舒和胶囊调糖疗效的临床观察” （2009135）“邱健行老师学术思想及从气血肝脾论治糖尿病经验总结”（1060022）“益气化浊改善代谢综合征血脂组分作用机理的临床研究”,谢谢聆听，请给建议！,
