1、第五章 肿 瘤,病理学教研室,肿瘤是常见病、多发病可分为良性和恶性两大类恶性肿瘤俗称癌症 cancer癌症的发病率、死亡率在逐渐上升： 中国城市癌症死亡率居第一位 农村癌症死亡率居第三位 欧美癌症的死亡率居第二位,第一节 肿瘤的概念,肿瘤(tumor, neoplasm)是机体在各种致瘤因素的作用下，局部组织的细胞在基因水平上失去了对其生长的正常调控，导致细胞异常增殖而形成的新生物。常表现为局部肿块。,肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖的区别,非肿瘤性增殖-多克隆性:符合机体需要的生物学过程受到控制，有一定限度引起细胞增殖的原因消除后一般不再继续增生增殖的组织或细胞能够分化成熟,肿瘤性增殖与非肿瘤性增殖
2、的区别,肿瘤性增殖-单克隆性:跟机体不协调，对机体有害失去控制，具有相对的自主性引起肿瘤增殖的初始原因去除后，仍能继续生长不同程度失去了分化成熟的能力,5,6,第二节 肿瘤的形态,（一）肿瘤的肉眼观形态1.肿瘤的数目和体积2.肿瘤的形状3.肿瘤的颜色4.肿瘤的硬度,（二）肿瘤的组织结构1.肿瘤的实质2.肿瘤的间质,(一) 肿瘤的肉眼观形态 1. 肿瘤的数目和体积,数目：通常一个，也可多个,体积：小者显微镜下才能发现，大者可达数十千克。肿瘤的大小与良、恶性，生长时间和发生部位有关。恶性肿瘤生长快，肿瘤长不大，患者发生转移导致病人死亡。,图片1 图片2,2.肿瘤的形状,良性：乳头状，息肉状，结节状
3、,分叶状,囊状。恶性：浸润性，溃疡状。,胃 癌,3.肿瘤的颜色,由组成肿瘤的组织、细胞及其产物的颜色决定。一般灰白或灰红。特殊：黄色如脂肪瘤，红色如血管瘤，黑色如黑色素瘤，绿色如绿色瘤,4.肿瘤的硬度,肿瘤一般比周围正常组织硬，而且与肿瘤的种类，实质和间质的比例，有无变性、坏死、出血有关。如脂肪瘤软，纤维瘤和神经纤维瘤韧，骨瘤硬。实质多，间质少的肿瘤软，相反则硬。,指肿瘤细胞本身，它决定肿瘤的生物学行为（良、恶性）。 大多数肿瘤只有一种实质，有的可为二种和二种以上。 如乳腺纤维腺瘤；畸胎瘤。,1.肿瘤的实质（parenchyma）,实质,一般为纤维结缔组织、血管、淋巴管。作用：支架及营养。间质
4、中尚可有：淋巴细胞，肌纤维母细胞等。个别肿瘤无间质：例 绒癌,2.肿瘤的间质(stroma）,第三节 肿瘤的分化与异型性,一.基本概念1.异型性的概念2.分化的概念二. 异型性的表现（一）细胞的异型性1.细胞多形性 2.核的多形性 （二）组织结构的异型性三.异型性的意义,一、基本概念,1、分化（differentiation)：肿瘤组织在形态和功能上可以表现出与某种正常组织的相似之处，这种相似性称为肿瘤分化。2、异型性(atypia)：肿瘤在细胞形态和组织结构上与其来源的正常组织有不同程度的差异，这种差异称为异型性。,（一）细胞的异型性1、肿瘤细胞通常比相应正常细胞大。2、细胞多形性：形态、大
5、小不一致，有时出现瘤巨细胞。,二、异型性的表现,3、 核的多形性体积变大，核 / 浆比例增大形状不规则，多形性HE染色：深蓝、致密（DNA增多）染色质：粗，核膜厚核仁：明显，大，多个核分裂增多，可见病理性核分裂（诊断恶性肿瘤有意义）,（二）组织结构的异型性,肿瘤组织在空间排列方式上与相应正常组织的差异称为肿瘤组织结构的异型性。肿瘤细胞排列紊乱、极性消失，失去了正常的组织结构。,正常鳞状上皮,颗粒层,棘细胞层,基底层,排列方向,病理学诊断肿瘤性质和恶性程度的形态依据。 异型性小，高分化，提示良性或低度恶性； 异型性大，低分化，提示高度恶性。,间变：恶性肿瘤细胞缺乏分化，异型性显著，高度恶性。,三
6、、异型性意义,一、命名原则 （一）肿瘤命名的一般原则 1良性肿瘤命名 部位 + 组织来源 + 瘤 如：子宫平滑肌瘤 胃腺瘤,第四节 肿瘤的命名与分类,2恶性肿瘤命名 1)癌(carcinoma): 上皮组织发生的恶性肿瘤。 部位 + 组织来源 + 癌 例：胃腺癌 2)肉瘤(sarcoma)： 间叶组织发生的恶性肿瘤。部位 + 组织来源 + 肉瘤 例:股骨骨肉瘤,1.母细胞瘤：形态结构类似幼稚组织，可 以良性，也可以恶性。 如良性：骨母细胞瘤。恶性：神经母细胞瘤。2.称为瘤或病，实为恶性。如：白血病、精原细胞瘤、无性细胞瘤。3.直接称为：恶性瘤：如：恶性脑膜瘤。,（二）肿瘤命名的特殊情况,4.以
7、人名命名：如：尤文肉瘤，霍奇金淋巴瘤。5.以肿瘤形态命名：如：透明细胞癌。6.瘤病：神经纤维瘤病、脂肪瘤病等。7.畸胎瘤：含有两个以上胚层的多种成分。,（二）肿瘤命名的特殊情况,见书中表1上皮组织2间叶组织3淋巴造血组织4神经组织和脑脊膜5. 其他组织,二、分类,第五节 肿瘤的生长和扩散,重点,1. 膨胀性生长2. 浸润性生长3. 外生性生长,（一）肿瘤的生长方式,一、肿瘤的生长,1膨胀性生长 良性肿瘤的生长方式,图片,膨胀性生长-特点,生长缓慢体积增大时,向外推挤但不侵犯周围组织界限清楚肿瘤周围有完整的包膜,活动手术易切除,不易复发,恶性肿瘤的生长方式 树根伸入泥土(蟹足状),2浸润性生长,
8、浸润性生长-特点,生长快长入并破坏周围组织界限不清,无包膜固定,不活动切除不彻底易复发,是良、恶性肿瘤的生长方式(有无向下浸润) 。发生在体表、体腔、自然管道多为外生性生长。,3、外生性生长,良性肿瘤生长缓慢恶性肿瘤生长块生长速度由慢变快,恶性变?影响因素:倍增时间生长分数:处于增殖状态的细胞的比例。生成和死亡的比例,（二）肿瘤生长特点,（三）肿瘤血管生成通过产生血管生成因子诱导新生血管生成。抑制肿瘤血管生成 -治疗的途径?,（四）演进和异质性肿瘤生长过程中，其侵袭性增加的现象称为肿瘤的演进。可表现为生长速度加快、浸润周围组织和发生远处转移。异质性：不同子代细胞的生长、侵袭力及对药物的反应不同
9、。,二、肿瘤的扩散恶性肿瘤不仅可在原发部位浸润性生长，累及邻近器官和组织，还可通过多种途径扩散到身体其它部位。1.直接蔓延 2.转移,肿瘤细胞沿组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续地浸润性生长，破坏邻近器官或组织，称为直接蔓延。,1、直接蔓延,肿瘤局部浸润和蔓延的机制,直接蔓延 子宫颈癌,2、转移 metastasis,概念 恶性肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其他远隔部位，继续生长，形成与原发瘤(primary tumor)相同组织类型的肿瘤。转移瘤 metastatic tumor或 继发瘤 secondary tumor）,有三个途径:,1）淋巴道转移 2）血道转移 3）
10、种植性转移,（1）淋巴道转移(lymphatic metastasis) 是癌的最常见转移途径。癌细胞侵入淋巴管局部引流淋巴结。 输入淋巴管被膜下窦皮质窦髓质窦输出淋巴管。,淋巴结转移路径,表现：受累淋巴结肿大，质硬，切面灰白。,（2）血道转移(hematogenous metastasis) 是肉瘤的最常见转移途径。 (运行途径与栓塞过程相似) 瘤细胞侵犯了体静脉肺转移 瘤细胞侵犯了肺静脉全身各器官转移 瘤细胞侵犯了门静脉肝转移,转移瘤,血道转移,转移常见部位： 肺，其次肝。判断有无血道转移，确定治疗方案, 肺肝影像学是必要的。癌晚期血道转移早期血道转移的癌：绒毛膜上皮癌，肾腺癌，前列腺癌，
11、甲状腺滤泡癌，肺腺癌,转移瘤特点: 数目多, 散在分布,器官表面较多 圆形或卵圆形,境界清楚 组织结构与原发瘤一致,“癌脐” ：位于器官表面的转移性肿瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷。,肝转移癌,体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落到体腔内各器官表面，形成多数转移瘤。 如：胃癌 - 腹腔种植 肺癌 - 胸腔肿瘤 颅内肿瘤-蛛网膜下腔 医源性种植Krukenberg瘤：胃肠道黏液癌转移到卵巢。,3、种植性转移 (seeding metastasis),总结 扩散方式举例：胃癌,胃癌的扩散方式,1、直接蔓延,2、淋巴结转移,3、肝转移,4、腹膜种植,1.分级(grading)：表示恶
12、性肿瘤的恶性程度。 病理上，常根据分化程度、异型性及核分裂数来确定。 多用三级分级法。 级，高分化 级，中分化 级，低分化,第六节 肿瘤的分级和分期,2.分期(staging)：表示恶性肿瘤的生长范围和播散程度。国际上广泛使用TNM分期法。 T 指肿瘤的原发灶 N 指淋巴结转移 M 指血道转移 （书中图）,第七节 肿瘤对机体的影响,1、良性肿瘤分化较成熟生长缓慢膨胀性生长为主无转移局部影响（与部位及继发改变有关）,脑膜瘤,2、恶性肿瘤,分化幼稚生长较快浸润性生长转移影响严重: 全身转移,局部浸润,恶病质：概念 指恶性肿瘤的晚期，机体出现严重消瘦、无力、贫血和全身衰竭状态。,异位内分泌综合症：某
13、些非内分泌腺的肿瘤，可以产生和分泌激素和激素类物质，如促肾上腺皮质激素、降钙素、生长激素等，引起内分泌症状。副肿瘤综合征：不能用肿瘤的直接蔓延或远处转移加以解释的一些病变和临床表现，是由肿瘤的产物或异常免疫反应等原因间接引起，可引起内分泌、神经、肌肉、骨关节和血液等方面的症状或异常。,第八节 良、恶性肿瘤的区别,分化程度,核分裂象,生长速度,继发改变,转移,复发,对机体的影响,分化好，异型性小,分化不好，异型性大,无或少，不见病理性核分裂象,多，可见病理性核分裂象,缓慢,较快,膨胀性或外生性生长,浸润性或外生性生长,常发生出血、坏死、溃疡形成等,少见,不转移,可转移,不复发或很少复发,易复发,
14、较小，主要为局部压迫或阻塞。,较大，可破坏原发处和转移处的组织，引起坏死、出血、合并感染，甚至造成恶病质,生长方式,生物学行为介于良恶性瘤之间的肿瘤，称为交界瘤。 如:卵巢交界性浆液性乳头状瘤,交界瘤( borderline tumor),第九节 常见肿瘤举例,一、上皮性肿瘤（一）良性上皮肿瘤1 乳头状瘤 (papilloma) 2 腺瘤 (adenoma) （二）恶性上皮肿瘤 1、 鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma) 2、腺癌 (adenocarcinoma）,1.乳头状瘤（papilloma） 部位：皮肤、外耳道、声带、膀胱、消化道等 肉眼：绒毛样、窄蒂,（一）良
15、性,镜下：乳头样结构。轴心：血管、结缔组织间质；被覆：鳞状上皮、移行上皮、柱状上皮,部位：甲状腺、卵巢、乳腺、涎腺、肠道等形态：肉眼：结节状、有包膜； 镜下：腺管或腺泡，有分泌功能 特殊类型1.囊腺瘤2.管状腺瘤与绒毛状腺瘤,2.腺瘤（adenoma）,囊腺瘤 ：腺体分泌物淤积而扩张，融合成囊（单房或多房）。部位：卵巢多见，偶见甲状腺、胰腺类型1.粘液性（mucinous cystadenoma）2.浆液性（serous cystadenoma）,癌（carcinoma）：来自上皮组织的恶性肿瘤。 最常见的恶性肿瘤，中老年多见，常以浸润性生长为主，与周围组织分解不清。肉眼：1. 形状： 皮肤粘
16、膜表面：菜花状、溃疡状器官组织内部：不规则结节状，向周围浸润（树根状、蟹足状）,（二）恶性上皮组织肿瘤,2.颜色：多为灰白，质较硬、干燥、粗糙3.镜下：实、间质分界清，常形成“癌巢”4.转移途径：淋巴管为主，晚期血道转移,1.鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma) 鳞癌 部位： 原有鳞状上皮处：皮肤、口腔、子宫颈、食管、喉等 鳞状上皮化生处：支气管、胆囊、膀胱、肾盂等 肉眼：菜花状或溃疡性,常见类型,2.腺癌（adenocarcinoma） (1)部位：粘膜：胃肠道、呼吸道、胆囊、宫颈、子宫内膜器官：乳腺、胰腺、前列腺、甲状腺等(2)主要类型：管状腺癌、粘液癌等,管状腺癌
17、；由大小不等、形态不一的腺体构成。分为高分化、中分化、低分化。,粘液癌（胶样癌）：常见胃肠道，恶性度较高肉眼：半透明、胶冻样、湿润镜下：癌细胞：胞浆含透明粘液滴印戒细胞癌，属低分化腺癌。,脂肪瘤部位：四肢近端，躯干，皮下 大体：分叶，有包膜质软，切面淡黄临床与预后：很少恶变,（一）良性肿瘤,二、间叶组织肿瘤,部位：面部，唇，舌 大体: 无包膜临床与预后: 儿童多见，先天发生，红色斑块 ,成年后可自行消退,脉管瘤,好发部位:皮下、筋膜、肌间。肉眼特点:结节状，质韧。灰白，可见编织状条纹。镜下特点:分化良好的纤维母细胞及胶原纤维排列成 束状，交织一起形成肿瘤实质。,纤维瘤（fibroma）,恶性肿
18、瘤,肉瘤：来源于间叶组织的恶性肿瘤一般特点：少见（较癌的发病率），大多见于青少年，多位于肢体，可有假包膜，质软，灰红，湿润，鱼肉状，多经血道转移（肝、肺）,癌与肉瘤的区别,1.癌前疾病（病变）(precancerous lesions)：本身不是恶性肿瘤，具有发展为恶性肿瘤的潜在可能性的病变。常见有：1) 大肠腺瘤：尤其遗传性家族性腺瘤性息肉病。,第十节 癌前疾病（病变）、非典型增生和原位癌,家族性腺瘤 性息肉病,2) 乳腺纤维囊性病。3)慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。4)慢性溃疡性结肠炎。5)皮肤慢性溃疡。6)粘膜白斑。,指增生上皮细胞的形态呈现一定程度的异型性，但还不足以诊断为癌。主要用于上
19、皮。根据异型大小和累及范围，非典型增生分为：轻、中、重三级。轻度：异型性小,累及上皮层下1/3中度：异型性中度,累及上皮层的下2/3重度：异型性大，累及上皮层2/3以上，但未达到全层。,2、非典型增生(dysplasia),3、原位癌 carcinoma in situ,癌变仅限于上皮层内，累及上皮全层，但未突破基底膜向下浸润,上皮内瘤变：(intraepithelial neoplasia): I级:轻度非典型增生 II级:中度非典型增生III级:重度非典型增生和原位癌,CIN III,CIN II,CIN I,CIN,病例讨论,，女 45岁。半年来右乳房无任何诱因长一肿块，由粟子大小增大到
20、核桃大、不痛。半个月前破溃，流出大量坏死物质。查体发现右侧乳房外上方有一个鸡蛋大肿块，表面破溃。与周围组织牢固粘连，右腋窝淋巴结肿大。手术见切除肿块为灰白色、质硬，与正常乳腺组织境界不清。镜下观察瘤细胞形成实性细胞巢，多无腺腔形成，瘤细胞呈立方形椭圆形，可见到核分裂象。间质纤维结缔组织多少不均，偶可见淋巴细胞。右腋窝淋巴结所见同肿瘤组织。,讨论：,1本例诊断是什么？2其诊断依据有哪些？,第十二节 环境致瘤因素,一、化学因素1、间接化学致癌物 （1）多环芳羟 （2）芳香胺类 （3）亚硝胺类 （4）真菌毒素2、直接化学致癌物 （1）环磷酰胺 （2）酰化剂,二、物理因素紫外线电离辐射三、生物因素(1) DNA病毒 a、HPV b、EBV c、HBV(2) RNA病毒HTLV-1(3) 细菌：幽门螺杆菌,
