1、血栓与止血检查,汪俊军,南京军区南京总医院全军临床检验医学研究所,主要内容,出血与血栓性疾病的分类出血与血栓性疾病的诊断,一、出血与血栓性疾病,出血病的分类血管壁异常先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜获得性：即血管性紫癜血小板异常数量异常：原发性血小板减少性紫癜(ITP)、原发性血小板增多功能异常：遗传性-血小板无力症、巨大血小板综合征 获得性-肝硬化、尿毒症、骨髓增生异常综合征,出血与血栓性疾病的分类,血栓病的分类遗传性/先天性抗凝血酶、组织因子途径抑制物缺陷症获得性/继发性动脉血栓：动脉粥样硬化性心脑血管疾病静脉血栓：肢体深静脉血栓、腹腔静脉血栓动、静脉血栓：自身免疫病、
2、抗磷脂综合征小动脉、微血管血栓： 弥漫性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜(TTP)心脏内/心瓣膜血栓：心瓣膜疾病、心房颤动、充血性心力衰竭,出血与血栓性疾病的分类,出血性疾病的诊断临床出血特征：广泛性出血及其出血难止为特征一期止血缺陷：指血管壁-血小板型止血缺陷以皮肤黏膜、内脏出血为主特点：创伤即刻发生渗血、持续时间长；压迫止血有效； 输血效果差二期止血缺陷：指凝血-抗凝血型止血缺陷以深部组织关节、肌肉或内脏出血为主特点： 出血时间长、常呈延迟性； 压迫止血欠佳； 输血效果佳,出血与血栓性疾病的诊断,出血性疾病的诊断实验诊断筛检试验一期止血缺陷 - 出血时间(BT)、血小板计数(P
3、LT)二期止血缺陷 - 部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)纤溶活性亢进 - 优球蛋白溶解试验(ELT)、D-二聚体(D-D)测定确诊试验：按优化原则组合试验,出血与血栓性疾病的诊断,血栓性疾病的诊断临床表现疼痛：多见于动脉血栓栓塞肿胀：多见于肢体静脉血栓栓塞脏器损害：受累脏器功能损害影像诊断：确诊依据,出血与血栓性疾病的诊断,一期止血筛查试验二期止血筛查试验纤溶活性筛查试验,二、血栓与止血的筛查试验,生理止血机制, 内皮细胞的分泌作用内皮素、血管紧张素、血管性血友病因子、血小板活化因子等 血管收缩作用 促进血小板黏附与聚集，启动凝血系统 致使局部血粘度增高,血管壁作用, 粘
4、附：血小板附着在某物体表面 聚集：血小板相互间的粘附 变形：血小板形态变化有利于白色血栓形成 释放：释放血小板内容物，加强凝血、血小板、内皮细胞功能,血小板作用,血浆凝血因子及其特征,纤溶系统的组成,正常机体内凝固与抗凝固、纤溶与抗纤溶处于动态平衡,任何一点止凝血的平衡机制被打破，则导致止凝血功能障碍,一期止血障碍：指血小板和血管壁异常所致的止血障碍筛选试验出血时间(BT)血小板计数(PLT),一期止血筛查试验,出血时间(BT)【原理】刺破皮肤后，血液自然流出至自然停止的时间【参考范围】WHO推荐用模板刀片法、出血时间测定器(TBT)法正常人(6.92.1) min；超过9 min为异常【临床
5、意义】BT延长： 血小板明显减少：原发性、继发性血小板减少性紫癜 血小板功能异常：血小板无力症、巨大血小板综合征 严重缺乏血浆某些凝血因子：血管性血友病(vWD)、弥漫性血管内凝血(DIC) 血管异常：遗传学出血性毛细血管扩张症 药物影响：抗血小板药物、抗凝药等,一期止血筛查试验,TBT,一期止血筛查试验,出血时间(BT)【临床评价】反映血小板数量、功能反映血管壁通透性、完整性、收缩功能反映毛细血管壁与血小板的相互作用反映血小板生成的血栓烷A2与血管壁生成的前列环素之间的动态平衡,一期止血筛查试验的应用,二期止血筛查试验,二期止血障碍：指凝血和抗凝血异常所致的止血障碍筛选试验部分活化凝血酶原时
6、间(APTT)：筛查内源性凝血系统凝血酶原时间(PT)：筛查外源性凝血系统纤维蛋白原(FBG)测定,二期止血筛查试验,部分活化凝血酶原时间(APTT)【原理】37条件下，血浆加入APTT试剂(因子、激活剂及部分凝血活酶)和Ca2+后，观察血浆凝固时间APTT的长短反映了血浆内源凝血系统凝血因子共同途径中因子(凝血酶原)、 (纤维蛋白原)、的水平【参考范围】仪器法：20-25秒手工检测，须设正常对照延长10秒以上为异常,二期止血筛查试验,部分活化凝血酶原时间(APTT)【临床意义】体外筛查内源性凝血系统异常最常用试验APTT延长 F、缺乏及其抑制物增多 检测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质的常用试验【
7、临床评价】在普通肝素抗凝治疗检测中，APTT应维持在正常值的1.5-2.5倍为宜在溶血栓治疗时，APTT与凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)同为辅助检测指标，维持在正常值的2.0倍为宜,二期止血筛查试验,凝血酶原时间(PT)【原理】37条件下，血浆加入过量组织因子(组织凝血活酶)和Ca2+后，观察血浆凝固时间PT的长短反映了血浆外源凝血系统凝血因子共同途径中因子(凝血酶原)、(纤维蛋白原) 、的水平【参考范围】血液凝固仪法、手工法：11-13秒须设正常对照，延长3秒以上为异常凝血酶原时间比值(PTR)：受检PT/正常PT：0.86-1.15国际正常化比值(INR)=PTRISI：0.9-
8、1.3ISI：国际敏感指数,二期止血筛查试验,凝血酶原时间(PT)【临床意义】体外筛查外源性凝血系统异常最常用试验PT延长 先天性凝血因子、缺乏 获得性凝血因子缺乏 - 严重肝病、维生素K缺乏、纤溶亢进等PT缩短：血液高凝状态 - 心肌梗死、脑血栓形成等INR：WHO推荐口服抗凝剂的首选监测指标，以2.0-3.0为宜,二期止血筛查试验,凝血酶原时间(PT)【临床评价】卫生部推荐APTT、PT作为凝血过程筛查试验APTT、PT同时检测，在临床出血前提下：APTT正常、PT延长：因子缺陷APTT延长、PT正常：因子、缺陷APTT、PT均正常：因子缺陷APTT、PT均延长：因子、缺陷,二期止血筛查试
9、验,纤维蛋白原(FBG/FIB/Fg)测定【原理】clauss法： 37条件下，血浆加入一定量凝血酶后，血浆中纤维蛋白原(因子)转变为固相纤维蛋白，其含量与凝固时间成负相关，根据参比血浆标准曲线得出纤维蛋白原的含量【参考范围】WHO推荐clauss法：2-4 g/L,二期止血筛查试验,纤维蛋白原(FBG/FIB/Fg)测定【临床意义】增高：糖尿病、急性心肌梗死、风湿病、肾病综合征、灼伤等减低：弥漫性血管内凝血(DIC)、重症肝炎、肝硬化【临床评价】生理情况下，应激反应、老年人、妊娠晚期均增高纤维蛋白增高，提示心血管疾病的急性血栓栓塞危险,二期止血筛查试验的应用,纤溶活性筛查试验,纤溶过程包括：
10、纤溶酶原的激活；纤维蛋白的降解筛选试验凝血酶时间(TT)优球蛋白溶解时间(ELT),纤溶活性筛查试验,凝血酶时间(TT)【原理】37条件下，血浆中加入“标准化”凝血酶溶液，测定纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间TT的长短可反映的体内抗凝物质【参考范围】血凝仪：10-14秒手工检测，须设正常对照延长3秒以上为异常,TT试剂盒,纤溶活性筛查试验,凝血酶时间(TT)【临床意义】TT延长：低(无)纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症纤维蛋白(原)降解产物增高肝素、类肝素物质存在【临床评价】在肝素治疗时，可作为溶血栓和抗凝治疗的监测指标血浆肝素或类肝素物质，TT延长，可做“甲苯胺蓝纠正试验”循环病理抗凝物质增
11、多，TT延长，可同时或加做“爬虫酶时间测定”,纤溶活性筛查试验,优球蛋白溶解时间(ELT)【原理】将纤维蛋白原、纤溶酶原、纤溶酶原激活物等在内的一组“优球蛋白”先沉淀后，用缓冲液溶解，再加一定浓度凝血酶使其凝结，随纤溶酶原激活，观察凝结物溶解时间ELT的长短反映体内各种因素造成的纤溶活性改变【参考范围】加酶法：90-240 min,纤溶活性筛查试验,优球蛋白溶解时间(ELT)【临床意义】缩短( 70 min) - 纤维蛋白溶解活性亢进延长 - 主要发生于怀孕后期、手术后、急性心肌梗死后等【临床评价】联合检测：ELT、纤维蛋白(原)降解产物测定、D-二聚体测定 - 诊断DICELT、组织纤溶酶原
12、激活物(t-PA)及其抑制剂(PAI-1)测定、纤溶酶原测定 - 诊断原发性纤维蛋白溶解症ELT、APTT、PT - 监测溶血栓、抗凝、抗纤溶治疗,血管壁损伤的检测血小板活化的检测凝血因子异常的检测病理性抗凝物质的检测纤溶活性异常的检测血栓形成的常用检测,三、血栓与止血的常用实验检测,血管壁损伤的检测,血管性血友病因子抗原测定vWF瑞斯托霉素辅因子测定6-酮-前列腺素F1测定,血管性血友病因子(vWF)：由内皮细胞和巨核细胞合成、释放可与血小板糖蛋白GPb/a结合-诱导血小板聚集可与血小板糖蛋白GPb/、内皮下胶原结合-血小板粘附在内皮下的桥梁可保护因子的活性、稳定因子 mRNA - 促进因子
13、合成、分泌,血管壁损伤的检测,血管性血友病因子抗原(vWF:Ag)测定【原理】在含血管性血友病因子抗体的琼脂凝胶板中加入一定量受检血浆，在电场作用下泳动一定时间出现抗原-抗体反应形成的火箭样沉淀峰，其高度与受检血浆中VWF浓度呈正相关【参考范围】ELISA法：70%-150%【临床意义】减低 - 诊断血管性血友病及其分型的指标之一增高 - 血栓性疾病【临床评价】怀疑血管性血友病、凝血因子抑制物存在时，须排除vWF缺陷,血管壁损伤的检测,血管性血友病因子瑞斯托霉素辅因子(vWF:Rcof)测定【原理】在瑞斯托霉素介导下，血管性血友病因子与血小板膜GPb/相互作用，使血小板发生凝集，凝集的强度与受
14、检血浆中血管性血友病因子的含量和结构有关【参考范围】血小板凝聚法：50-150%【临床意义】减低 - 血管性血友病【临床评价】检测血管性血友病因子功能活性较敏感而实用的筛选试验可作为诊断血管性血友病及其分型的主要指标,血管壁损伤的检测,6酮-前列腺素F1 (6-keto-PGF1)6酮-前列腺素F1是由前列环素不稳定的生物活性物质转变的较稳定产物前列环素主要由内皮细胞合成,血管壁损伤的检测,6酮-前列腺素F1 (6-keto-PGF1)测定【原理】ELISA法：包被纯化的抗人6酮-前列腺素F1抗体，加入受检血浆，再加入辣根过氧化物酶(HRP)标记的前列腺素F1抗体，从而形成抗体-抗原-酶标抗体
15、复合物【参考范围】 (22.96.3) ng/L【临床意义】减低 - 血栓性疾病、血栓性血小板减少性紫癜【临床评价】血管内皮损伤指标 但不直接反映PGI2水平,血管壁损伤的检测,血小板活化的检测,血小板聚集试验血小板P-选择素测定血栓烷B2测定,血小板活化的检测,血小板聚集试验(PAgT)【原理】血小板聚集仪比浊法：在富含血小板血浆中加入诱导剂时，由于血小板发生聚集，悬液的浊度就发生相应的改变，光浊度的变化通过血小板聚集仪转为电讯号的变化，即可得出血小板聚集的程度和速度【临床意义】增高：血栓前状态或血栓性疾病降低：血小板无力症、尿毒症、肝硬化等【临床评价】血小板聚集率：血小板功能性检测的基础,
16、血小板活化的检测,血小板聚集试验(PAgT)【参考范围】血小板聚集率、血小板聚集时间,诱导剂,血小板活化的检测,血小板P-选择素测定P-选择素贮存于血小板，可反映体内血小板的功能状态【原理】ELISA法：包被抗P-选择素抗体，与受检血浆中P选择素结合，再加入酶标抗体后形成复合物【参考范围】血小板膜表面(780490)分子数/血小板血浆(1.610.72)1010分子数/ml【临床意义】增高 - 血栓性疾病【临床评价】血小板膜表面P-选择素增高：血小板活化重要指标血小板聚集试验与血小板P-选择素检测：反映血小板在体内的动态变化,血小板活化的检测,血栓烷B2 (TXB2)测定血栓烷B2由血栓烷A2
17、不稳定的生物活性物质转变的较稳定产物血栓烷A2由血小板合成、分泌【原理】ELISA法【参考范围】(76.348.1) ng/L【临床意义】增高 - 血栓前状态或血栓性疾病减低 - 环氧酶或TXA2合成酶缺乏症【临床评价】血栓烷B2与6酮-前列腺素F1同时检测：反映体内血栓烷A2与前列环素的动态平衡能力,凝血因子异常的检测,凝血因子定性试验凝血酶-抗凝血酶复合物测定,凝血因子异常的检测,凝血因子定性试验【原理】在受检血浆中加入Ca2+溶液，使纤维蛋白原变成固相纤维蛋白，将其置入5 mol/L尿素溶液中，若受检血浆缺乏因子，则可溶性的纤维蛋白凝块易溶于尿素溶液中【参考范围】24 h内纤维蛋白凝块不
18、溶解【临床意义】若纤维蛋白凝块在24 h内(尤其在2 h内)完全溶解，表示因子缺乏，见于肝脏疾病、系统性红斑狼疮、弥漫性血管内凝血(DIC),凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)测定凝血酶-抗凝血酶复合物是体内凝血酶原(因子)激活成凝血酶后，迅速被抗凝血酶(AT)结合，生成的无活性、不可逆复合物，机体由此维持凝血-抗凝血的生理平衡凝血酶-抗凝血酶复合物的形成是体内凝血酶生成的直接证据，是凝血系统激活的标志【原理】ELISA法【参考范围】 (1.450.4) g/L【临床意义】可反映凝血酶活性；增高见于血栓性疾病【临床评价】可作为肝素及纤溶治疗过程中的检测指标,凝血因子异常的检测,病理性抗凝物质的检
19、测,凝血酶时间(TT)延长的甲苯胺蓝纠正试验,病理性抗凝物质的检测,甲苯胺蓝纠正试验【原理】甲苯胺蓝呈碱性，有中和肝素(酸性)的作用肝素主要通过与抗凝血酶(AT-)结合，而增强AT-对a、a、a、a和a的抑制作用若在凝血酶时间(TT)延长的情况下，加入甲苯胺蓝后，可使其恢复正常，表示受检血浆中有肝素或类肝素抗凝物质存在【临床意义】若延长的TT恢复正常(或缩短5秒以上) - 肝素或类肝素物质增多若延长的TT不缩短 - 抗凝血酶类物质增多、缺乏纤维蛋白原等,纤溶活性异常的检测,血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验纤维蛋白降解产物(FDPs)测定D-二聚体(D-D)测定,纤溶活性异常的检测,血浆硫酸鱼精蛋白副
20、凝固试验【原理】3P试验：血浆中加入硫酸鱼精蛋白溶液，若存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物，则鱼精蛋白使其解离，释放纤维蛋白单体，后者自行凝聚形成肉眼可见纤维状物，即为“阳性”【参考范围】阴性【临床意义】原发性、继发性纤溶症的鉴别试验：前者早期多呈阴性；后者早、中期多呈阳性【临床评价】正常人、原发性纤溶症及DIC晚期均为阴性；创伤、手术、咯血等患者也可为阳性,纤溶活性异常的检测,纤维蛋白降解产物(FDPs)测定纤维蛋白原(因子)和纤维蛋白在纤溶酶的作用下，发生降解，其产物有对抗血液凝固的作用【参考范围】 ELISA法： 5 mg/L；乳胶凝集法：阴性【临床意义】通常与D-二聚体(D
21、-D)同时检测，反映体内纤溶酶活性增高或阳性 - 原发性、继发性纤溶症,纤溶活性异常的检测,D-二聚体(D-D)测定D-二聚体来源于纤溶酶降解的交联纤维蛋白凝块【参考范围】ELISA法： 200 g/L；乳胶凝集法：阴性【临床意义】原发性、继发性纤溶症的鉴别试验：前者早期不增高或阴性后者增高或阳性对排除深静脉血栓、肺栓塞具有重要诊断价值可作为溶血栓治疗监测指标【评价】通常与纤维蛋白降解产物(FDPs)同时检测，反映体内纤溶酶活性,血栓形成的常用检测,抗凝血酶(AT/AT)活性测定,血栓形成的常用检测,抗凝血酶(AT/AT)活性测定抗凝血酶主要由肝脏合成，是体内最重要的生理性抗凝物质，占机体抗凝
22、活性的40-50%，通常以1:1的方式与a、a、a、a结合，抑制其活性；肝素可使抗凝血酶的抗凝活性提高数千倍【原理】发色底物法：受检血浆中加入过量凝血酶，使抗凝血酶与凝血酶形成1:1复合物，剩余的凝血酶作用于发色底物，显色的深浅与剩余凝血酶呈正相关，而与抗凝血酶呈负相关【参考范围】80-120%【临床意义】增高：血友病、白血病、再障等急性期出血以及口服抗凝药治疗减低：血栓前状态或血栓性疾病,四、常见出血与血栓性疾病的实验诊断,出血性疾病的实验诊断血栓性疾病的实验诊断,出血性疾病的实验诊断,一期止血缺陷筛查试验：BT、PLT二期止血缺陷筛查试验：APTT、PT纤溶亢进筛查试验：FDPs、D-D抗
23、血栓和溶血栓治疗的监测项目口服抗凝药的监测项目,出血性疾病的实验诊断,一期止血缺陷筛查试验：出血时间(BT)、血小板计数(PLT)BT、PLT均正常：除正常人，由单纯血管壁通透性、脆性增加所致过敏性紫癜、单纯性紫癜或其他血管性紫癜BT延长，PLT减少：由血小板数量减少所致的血小板减少性紫癜原发性、继发性血小板减少性紫癜BT延长，PLT增多：由血小板数量增多所致的血小板增多症原发性、反应性血小板增多症BT延长，PLT正常：由血小板功能异常或某些凝血因子严重缺乏所致血小板无力症、血管性血友病,出血性疾病的实验诊断,二期止血缺陷筛查试验：部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)APTT
24、、PT均正常：除正常人，仅见于遗传性和获得性因子缺陷症APTT、PT均延长：由共同凝血途径缺陷所引起的出血病遗传性和获得性因子、凝血酶原(因子)和纤维蛋白原(因子)缺陷症APTT正常，PT延长：由外源性凝血途径缺陷所引起的出血病遗传性和获得性因子缺陷症APTT延长，PT正常：由内源性凝血途径缺陷所引起的出血病遗传性和获得性因子、缺陷症,出血性疾病的实验诊断,纤溶亢进筛查试验：纤维蛋白降解产物(FDPs)、D-二聚体(D-D)FDPs、D-D均正常：纤溶活性正常，临床的出血症状可能与纤溶症无关FDPs、D-D均阳性：继发性纤溶，见于弥漫性血管内凝血(DIC)和溶血栓治疗后，临床最为多见FDPs阳
25、性，D-D阴性：理论上仅见于原发性纤溶，也可为假阳性，见于肝病、手术出血、重症弥漫性血管内凝血(DIC)等FDPs阴性，D-D阳性：理论上仅见于继发性纤溶，也可为假阴性，见于弥漫性血管内凝血(DIC)、动静脉血栓、溶栓治疗等,出血性疾病的实验诊断,抗血栓和溶血栓治疗的监测项目抗血栓治疗的监测：普通肝素治疗，首选APTT作为监测试验，使其测定值维持在正常对照值的1.5-2.5倍为宜溶血栓治疗的监测：可选用纤维蛋白原(FBG)、凝血酶时间(TT)和纤维蛋白降解产物(FDPs)作为出血监测的实验室指标目前，多数认为，FBG维持在1.2-1.5 g/ml、TT维持在正常对照值的1.5-2.5倍、FDP
26、s维持在300-400 mg/L最为适宜,口服抗凝药的监测项目凝血酶原时间(PT)为首选指标维持在正常对照值的1.5-2.0倍为宜WHO推荐应用INRISI作为监测指标维持INRISI在2.0-3.0之间为宜,出血性疾病的实验诊断,出血性疾病的实验诊断,原发性/,至少两次血小板计数减低(100109/L)但血细胞无异常且出血时间(BT)延长,出血性疾病的实验诊断,血栓性疾病的实验诊断,血栓性疾病的实验诊断,病例分析1,血友病是一组由于缺乏凝血因子或所引起的性联隐性遗传疾病：APTT可正常，BT正常，PT正常,血管性血友病是一种由于血浆vWF缺陷所致的遗传性出血性疾病：VWF:Ag降低，APTT
27、延长，BT延长，血小板聚集不良,凝血时间(CT)延长,病例分析2,APTT延长时可进一步作纠正试验，即于受检血浆中加入正常新鲜血浆、硫酸钡吸附血浆或正常血清，再作APTT：正常血浆和吸附血浆能纠正延长的结果而血清不能纠正，则为因子缺乏吸附血浆不能纠正，其余两者都能纠正，则为因子缺乏三者都不能纠正，则为病理性循环抗凝物质,病例分析3,部分活化凝血酶原时间(APTT)：反映内源性凝血系统的异常凝血酶原时间(PT)：反映外源性凝血系统的异常,共同途径缺陷,病例分析4,DIC,小 结,血栓与止血的筛查试验一期止血筛查试验：BT、PLT二期止血筛查试验：APTT、PT、纤维蛋白原测定纤溶活性筛查试验：TT、ELT血栓与止血的常用试验检测血管壁损伤的检测：vWF:Ag、vWF:Rcof血小板活化的检测：PAgT凝血因子异常的检测：凝血因子定性试验病理性抗凝物质的检测：TT延长的甲苯胺蓝纠正试验纤溶活性异常的检测：3P试验、FDPs测定、D-D测定,谢谢！,
