1、脂肪肝的病因与治疗 胡卡芬,脂肪肝的发病率近几年在欧美和中国迅速上升，成为仅次于病毒性肝炎的第二大肝病。在某些职业人群中（白领人士、出租车司机、职业经理人、个体业主、政府官员、)脂肪肝的平均发病率为25%；肥胖人群与型糖尿病患者中脂肪肝的发病率为50%；嗜酒和酗酒者脂肪肝的发病率为58%；在经常失眠、疲劳、不思茶饭、胃肠功能失调的亚健康人群中脂肪肝的发病率约为60%。近年来脂肪肝人群的年龄也不断下降，平均年龄只有40岁，30岁左右的病人也越来越多。45岁以下男性脂肪肝明显多于女性。,正常的肝内脂肪仅占肝重量的3%-5%.内含磷脂、甘油三酯、脂酸、胆固醇及胆固醇脂当肝脏对脂肪合成能力增加和/或转
2、运入血的能力下降时脂类物质主要为三酰甘油在肝内蓄积过多超过肝重量的10%，或在组织学上50以上的肝实质脂肪化时既为脂肪肝.脂肪肝不是一个独立的疾病而是由多种疾病和原因引起的肝脏脂肪性变.,发病机制,脂肪肝的发病机制至今尚未明确，下列因素可能起一定的作用1. 脂肪代谢异常：(1)游离脂肪酸输送入肝增多；(2)肝合成游离脂肪酸或由碳水化合物合成甘油三酯增加；(3)脂肪酸在肝线粒体b氧化减少；(4)极低密度脂蛋白合成分泌减少，甘油三酯转运障碍。 2. 激素影响：雌激素、皮质醇、生长激素、胰高糖素、胰岛素及胰岛素样生长因子等，可能通过改变能量代谢来源而诱发脂肪肝形成。,3. 环境因素：饮食、营养状态、
3、食物污染及肝炎病毒感染(主要是HCV)等因素与脂肪肝及其并发脂肪性肝炎、肝硬化有关。 4. 遗传因素：无论是酒精性或非酒精性，都存在一定的遗传发病因素。ALD是多基因遗传性疾病，乙醇脱氢酶(ADH)、细胞色P4502E1(CYP2E1)或称微粒体乙醇氧化系(MEOS)、醛脱氢酶(ALDH)均有遗传多态性，当存在高活性ADH同功酶，高活性CYP2E1或低活性ALDH时，可致乙醛产生率增加而氧化率减退。,5. 氧应激及脂质过氧化损伤：促氧化物增多和抗氧化物减少的氧应激，可致来自分子氧的游离基或反应性氧产生增加，反应性氧与多价不饱和脂肪酸起脂质过氧化反应生成过氧化脂质。 6. 免疫反应：新抗原表达、
4、淋巴细胞表型改变、体液抗体及细胞因子出现与免疫反应有关。,7. 肝筛改变：肝窦内皮细胞层呈筛孔状结构(即肝筛)，其对脂质代谢具有选择性，以维持肝脏结构的正常；肝筛结构和功能的变化可引起脂质代谢障碍导致脂肪肝、肝纤维化和肝硬化。 8. 游离脂肪酸的作用：肝脏脂肪氧化磷酸化和脂肪酸的b氧化受损在脂肪性肝疾患的形成过程中起着关键作用。,9. 缺氧和肝微循环障碍：长期严重的脂肪肝可因肝内代谢严重紊乱或者脂变的肝细胞压迫肝窦，引起肝细胞缺血坏死，从而诱发肝纤维化肝硬化。酒精性和非酒精性脂肪肝发生肝硬化的进程和机率不同，可能与两者引起肝微循环障碍及缺氧的程度不同有关。,疾病分类,按病理分类1、单纯性脂肪肝
5、；肝脏的病变只表现为肝细胞的脂肪变性。根据肝细胞脂变范围将脂肪肝分为弥漫性脂肪肝、局灶性脂肪肝，以及弥漫性脂肪肝伴正常肝岛。 2、脂肪性肝炎；是指在肝细胞脂肪变性基础上发生的肝细胞炎症。据统计，长期大量嗜酒，40%左右会出现这种情况，而非酒精性脂肪肝一般很少发生脂肪性肝炎。,3、脂肪性肝纤维化；是指在肝细胞周围发生了纤维化改变，纤维化的程度与致病因素是否持续存在以及脂肪肝的严重程度有关。酒精性肝纤维化可发生在单纯性脂肪肝基础上，而非酒精性则是发生在脂肪性肝炎的基础上。肝纤维化继续发展则病变为脂肪性肝硬化。 4、脂肪性肝硬化；脂肪性肝硬化是脂肪肝病情逐渐发展到晚期的结果。近年来，随著酒精性肝病和
6、非酒精性肝病的增多，脂肪性肝硬化已占到中国肝硬化病因的第二位（第一位是病毒性肝炎及肝硬化）。在酒精性肝炎中肝硬化的发生率为50%以上，少部份非酒精性脂肪肝也会发展成为肝硬化。,按病原分类,1、肥胖性脂肪肝；约30%50%的肥胖症合并脂肪肝，重度肥胖者脂肪肝病变率高达61%94%2、酒精性脂肪肝；长期嗜酒者肝穿刺活检，75%95%有脂肪浸润。还有人观察，每天饮酒超过80160克则酒精性脂肪肝的发生率增长525倍,3、快速减肥性脂肪肝:禁食、过分节食或其它快速减轻体重的措施可引起脂肪分解短期内大量增加，消耗肝内谷光甘肽（GSH），使肝内丙二醛和脂质过氧化物大量增加，损伤肝细胞，导致脂肪肝。4、营养
7、不良性脂肪肝：营养不良导致蛋白质缺乏是引起脂肪肝的重要原因，多见于摄食不足或消化障碍，不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内，形成脂肪肝,5、糖尿病脂肪肝 ；糖尿病患者中约50%可发生脂肪肝，其中以成年病人为多。因为成年后患糖尿病人有50%80%是肥胖者，其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高，脂肪肝变既与肥胖程度有关，又与进食脂肪或糖过多有关。6、药物性脂肪肝：某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝，如四环素、肾上腺皮质激素、嘌呤霉素环已胺吐根硷以及砷、铅、银、汞等。降脂药也可通过干扰脂蛋白的代谢而形成脂肪肝。,7、妊娠脂肪肝：多在第一胎妊娠3440周时发病，病情严重，预后不佳，母婴死亡
8、率分别达80%与70%。临床表现为严重呕吐、黄疸,上腹痛等，很难与暴发性病毒肝炎区别8、其他疾病引起的脂肪肝：结核、细菌性肺炎及败血症等感染时也可发生脂肪肝，病毒性肝炎病人若过分限制活动，加上摄入高糖、高热量饮食，肝细胞脂肪易堆积；接受皮质激素治疗后，脂肪肝更容易发生,按程度分类,早期单纯性脂肪肝 中期脂肪性肝炎 晚期脂肪性肝硬化。,脂肪肝形成的几类原因,1、长期饮酒，导致酒精中毒，致使肝内脂肪氧化减少，慢性嗜酒者近60%发生脂肪肝，20%30%最终将发展为肝硬化。 2、长期摄入高脂饮食或长期大量吃糖、淀粉等碳水化合物，使肝脏脂肪合成过多。 3、肥胖，缺乏运动，使肝内脂肪输入过多。 4、糖尿病
9、。 5、肝炎。 6、某些药物引起的急性或慢性肝损害。,临床表现,脂肪肝的临床表现多样，病人多无自觉症状，而多数患者较胖，故更难发现轻微的自觉症状。轻度脂肪肝有的仅有疲乏感，中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现，可有食欲不振、疲倦乏力、腹胀、嗳气、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹胀满隐痛等感觉。临床检查，75%的患者肝脏轻度肿大，少数病人可出现脾肿大、蜘蛛痣和肝掌。,检查方法,1、肝功能检查：轻度脂肪肝，肝功能基本正常。中、重度脂肪肝，表现为ALT、AST中、轻度升高，罕见高度升高。一般肥胖性脂肪肝ALT高于AST，反之，酒精性脂肪肝AST高于ALT；血清胆红素异常；80%以上血清胆碱酶升高。2、
10、血清脂质分析：中性脂肪、总胆固醇、游离脂肪酸等均可升高，尤其是中性脂肪(三酰甘油)升高，最有诊断价值。约54%病例胆固醇升高，但血清胆固醇浓度与肝组织活检肝内脂肪量无关。3、肝脏B超检查：具有经济、迅速、准确、无创伤等优点，目前列为脂肪肝首选检查方法,脂肪肝的治疗,一般治疗1.找出病因：如长期大量饮酒者应戒酒。营养过剩、肥胖者应严格控制饮食，使体能恢复正常。有脂肪肝的糖尿病人应积极有效地控制血糖。2、调整饮食结构，提倡高蛋白质、高维生素、低糖、低脂肪饮食。不吃或少吃动物性脂肪、甜食（包括含糖饮料）。多吃青菜、水果和富含纤维素的食物，以及高蛋白质的瘦肉、河鱼、豆制品等，宜少食多餐.不吃零食，睡前
11、不加餐。,3、适当增加运动，促进体内脂肪消耗。适合运动项目有中速步行(每分钟120步左右),慢跑,骑自行车,游泳,打羽毛球,做广播体操,跳舞等,药物治疗一般西药常选用保护肝细胞、去脂药物及抗氧化剂等，如维生素B、C、E、卵磷脂、熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、肌苷、辅酶A、还原型谷胱甘肽、牛磺酸、肉毒碱乳清酸盐以及某些降脂药物等等。,多烯磷脂酰胆碱 ：是一种生物膜保护剂。它是由大豆中高浓度浓缩提取的一种磷脂。主要活性成分为多聚磷脂酰甘油或多聚乙酰卵磷脂。是构成所有细胞膜和亚细胞膜的重要主成部分。其化学结构与内源性卵磷脂相同，但因它含有丰富的多种多价不饱和脂肪酸（亚油酸，亚麻酸和油酸），所以在功能上
12、比体内的磷脂更卓越。它通过与人体细胞膜，尤其是肝细胞膜的结合而起到保护，修复及促进肝细胞再生的作用。,从而降低肝脏炎症,纤维化和肝细胞的脂肪浸润.是目前临床上常用的药物.,硫普罗宁 是含游离巯基的甘氨酸衍生物.能够降低肝细胞线粒ATP酶活性,升高细胞ATP含量改善肝细胞功能,参与细胞物质偿白质,糖代谢,维持细胞内谷胱肝肽浓度,能明显缓解ALT的升高,保护肝细胞膜和线粒体膜.此外,它还在体内通过酞胺酶水解生成甘氨酸和脂肪族氨基酸,主要参与嘌呤类核苷酸的合成.故具有促进肝细胞再生的作用,并且它可以促进药物从尿中排出,降低药物在肝肾蓄积, 保护肝脏和多种物质代谢酶,所以对肝脏损害有明显保护作用.,熊
13、去氧胆酸 是一种保肝降脂药.可降低肝脏的脂肪含量,增加脂质代谢,修复和 保护肝细胞的功能,对脂肪肝的治疗有一定的疗效.,还原型谷光甘肽 具有抗脂质,保肝降酶,抗氧化的作用,并可以在一定程度上减少诱发的肝纤维化,对治疗脂肪肝效果较好,尤其适用于转氨酶增高的脂肪性肝炎患者.,双环醇(百赛诺)可诱导肝脏乙醇脱氢酶(ADH)活性，加速乙醇乙醛代谢，且能增加肝脏中抗氧化物谷胱甘肽（GSH)含量,提高机体抗氧化能力保护肝细胞,可调控高密度脂蛋白(HDL),低密度脂蛋白(LDL)水平,加速脂肪转运,促进脂肪降解,达到治疗作用.,肌苷 是一种酶类肝辅助治疗药物,在体内转化参与细胞 的能量代谢和合成.可提高辅酶A与丙酮酸氧化酶的活性,使肝细胞即使在缺氧状态下也能够正常代谢,从而可进一步改善肝脏的功能,促进和修复受损肝细胞的再生,对减少肝脏中脂肪的过度蓄积,促进其代谢可起到一定的辅助治疗效果.,谢谢大家！,
