1、心脏骤停和心肺复苏术,山西中医学院附属医院急诊科冯汀兰,心脏骤停,心跳骤停（心脏骤停） 心脏在难以预计的时间内突然停止了有效跳动。心跳呼吸骤停 心跳骤停后呼吸很快也停止，呼吸停止后心跳也很快停止，虽然原因各异，但由于二者几乎同时伴随发生，故常称心跳呼吸骤停。,猝死 似乎健康的人或病情已稳定的病人，发生急性症状后6小时内的非暴力性死亡。心源性猝死 心脏疾病引起的猝死，称心源性猝死。死亡 所有生物功能的不可逆性停止。,死亡 不可复苏 猝死 不可复苏 死亡 心跳呼吸骤停 可复苏存 存活,引起心跳呼吸骤停的原因,疾病：心血管病，中枢神经系统疾病，休克，窒息等意外事故，自然灾害，中毒麻醉手术意外其他：药
2、物等,心脏骤停的诊断,1.神智消失（意识丧失）2.呼吸停止3.大动脉搏动消失,心跳骤停的心电图表现,心室纤颤,共同结果：心脏丧失有效收缩和排血功能，血循环停止,心跳呼吸骤停后出现功能丧失和细胞坏死 的时间,10S.-意识丧失30S.-呼吸停止60S.-瞳孔散大固定4Min.-糖无氧代谢停止5Min.-脑内ATP枯竭6Min.-脑神经不可逆病理变化 因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min内迅速给予心肺复苏术,各脏器对缺血缺氧的赖受时间,大脑组织约46分小脑组织约1015分延髓组织约2025分交感神经节组织约60分心肌组织约30分；而肺组织耐受的时间会更长一些。如复苏超过了上述时间，则可
3、能造成脏器不同程度的，不可逆性损害,心肺复苏术,目的 保证向心脑重要器官供血、供氧。正规的CPR手法可提供正常血供的2530%。,心肺复苏的概念,心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation-CPR) 针对心跳、呼吸停止所采取的抢救措施。即以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动,以人工呼吸代替患者的自主呼吸。,现代心肺复苏始于20世纪60年代，为规范心肺复苏的操作，各国先后制定过多个心肺复苏指南。2010年10月18日美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新后正式发布于美国循环、复苏杂志新指南对今后急诊急救工作具有纲领性的指导意义
4、 新指南最大改进：简化、高效、团队、心脏骤停后的处理,生存链,一旦发现心跳骤停应立即心肺复苏，时间就是生命。近年来，特别提出了提高心跳骤停患者存活的生存链的概念，即尽早呼救 、尽早心肺复苏、尽早除颤、尽早高级生命支持、2010指南又增加了完整的心脏骤停后处理,2010新生存链,心肺复苏术（CPR）-基础生命支持 （BLS）的内容,通畅呼吸道（Assessment+Airway，A）人工呼吸（Breathing，B）人工循环（Circulation，C）除颤与用药（Defibrillation+Drugs，D）,CPR步骤,成人和儿童患者（不包括新生儿）基本生命支持（BLS）步骤为“CAB”（胸
5、外按压、畅通气道、人工呼吸）,以前基本生命支持（BLS）步骤为“ABC”（畅通气道、人工呼吸、胸外按压）。现步骤更改为“CAB”（胸外按压、畅通气道、人工呼吸）。 其重要意义是缩短开始胸外按压的时间，这一步骤顺序的变化意味所有人要重新学习心肺复苏术）,医务人员在查看患者时，应检查其有无反应，以确定其是否有呼吸或呼吸是否正常。如果患者没有呼吸或仅仅是喘息，则施救者应怀疑发生心脏骤停。立即启动急救系统并找到AED（或由其他人员寻找），再（快速）检查脉搏并开始进行心肺复苏和使用AED,判断意识,轻拍病人肩部，高声问： “喂，你怎么啦？”,紧急呼救 院外：拨打120急救电话 院内：大家快来抢救,1、判
6、断循环,可用食指及中指指尖先触及气管正中部位，然后向旁滑移2-3厘米，在胸锁乳突肌内侧轻轻触摸颈动脉搏动,10秒钟,注意以下几点：1）触摸颈动脉不要用力过大；2）不要同时触摸两侧颈动脉，以免引起脑缺氧；3）检查时间不要超过10S，以免延误时间；4）如颈部外伤或较为肥胖的婴儿，可触摸股动脉或肱动脉。,一、C胸外心脏按压,患者意识丧失颈动脉搏动消失开始胸外心脏按压,2、C胸外心脏按压,胸外按压的位置,正确位置在胸骨 中下1/3交界处胸骨与剑突交界 处向上二横指,患者平仰卧在坚硬的平面上,为了快速确定按压位置，可采取两乳头连线中点的办法,胸外按压的位置,胸骨与剑突交界处向上二横指,沿肋弓向中间滑移,
7、胸骨与剑突交界处向上二横指,胸外按压的方法,左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，上半身前倾， 两肩、臂、肘伸直，以髋关节为轴，垂直向下用力，借助上半身的体重和肩臂部肌肉的力量进行按压 。按压要平稳地、有规律地进行，垂直向下，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,胸外按压的方法,胸外按压的方法,胸外按压幅度,胸外按压幅度：应将成人胸骨按下至少5厘米。,2010年指南的主要变化,按压频率,按压频率不少于100次/分,1、胸外按压能够向心脏和脑提供重要的血流量，研究表明，心脏骤停时，患
8、者经过抢救的生存率要比那些未作CPR的高 2、动物数据表明，延误胸外按压会减少生存率，所以被延误的情况应最小化 3、胸外按压不受体位的影响，可以即时进行，而定位头部和进行嘴对嘴呼吸都需要花费时间 4、在双人抢救时，C-A-B的优势更突出，在第一个抢救者进行胸外按压的同时，第二个抢救者施行开放气道。在开始做人工呼吸时，第一个30次胸外按压也就结束了。 5、不管是单人还是多人抢救，以胸外按压开始CPR不会推迟进行人工呼吸（ 30次按压约18秒即完成）,二、A开放气道,连续进行 30 次胸外心脏按压后，开放患者的气道。,开放气道的方法,使患者仰卧在坚固的平（地）面上 保持呼吸道通畅：清除异物和正确的
9、头部位置,仰头抬颈法,仰头举颏法,抬举下颌法,开放气道的手法,仰头-举颏法 ：一手置于前额推头后仰，另一手食指和中指于下颌骨下颏处上抬，使下颏与耳垂连线与水平面垂直，手指不要压迫软组织,开放气道的手法,抬举下颌法 ：双手对称向前推下颌骨带动舌体前移使气道开放。推荐使用仰头-举颏法，它多可满足气道开放要求。抬举下颌法在专业急救人员中学习使用,在进行 30 次胸外心脏按压后，单人施救者开放患者的气道并进行 2 次人工呼吸。,三、B-人工呼吸,开通呼吸道后进行人工呼吸,人工呼吸方法:,口对口法，口对鼻法口对气管呼吸孔法、口对通气防护装置呼吸、口对面罩呼吸、球囊-面罩装置等 最常见、最方便的人工呼吸方
10、法是：口对口人工呼吸和口对鼻人工呼吸,口对口人工呼吸方法：在呼吸道通畅的情况下，进行口对口人工呼吸。抢救者用按于前额的手的拇指和食指捏闭病人的鼻孔，深吸一口气；然后张口紧贴病人的口，用力向病人口内吹气，同时观察病人胸部上抬情况；一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，松开病人鼻孔，抬头面向病人胸部，吸入新鲜空气，准备下一次人工呼吸。,注意事项：吹气持续1秒以上，每次吹气量不要过大（500-600ml， 6-7ml/kg），以胸廓上抬为原则；避免大潮气量和用强力，避免过度通气，按压与人工呼吸比例30:2；呼吸频率10-12次/分，尽量减少对按压的干扰,口对口人工呼吸,用一手将病人的鼻孔捏紧,深吸一口
11、气，屏气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到肺部,吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出,与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者,口对鼻人工呼吸,其他呼吸支持方法,口对通气防护装置呼吸口对面罩呼吸球囊-面罩装置,成人气囊-瓣膜-面罩器具（简易呼吸器法）,简易呼吸器法通气给氧,可提供接近85%的氧浓度潮气量：供给纯氧时，6-7ml/kg 或 500ml 无氧源时，8ml/kg 或 600ml频率：CPR：30：2，此两次通气占用3-4秒高级气道建立后，8-10次/分，每次超过1秒钟，与大于100次/分的按压频率不
12、需同步,强调高质量的心肺复苏,有效按压按压频率不少于100次/分胸廓完全回复后，再施压,按压深度成人不少于5cm、儿童及新生儿至少为胸部前后径的1/3按压：回复时间=1:1按压：通气= 30:2，对儿童和婴儿的双人CPR, 15:2建立人工气道后，不少于100次/分频率连续进行胸外按压。,完成五个 30:2循环后(约2分钟)，再以少于10秒钟检查脉搏尽可能缩短中断按压时间，包括检查脉搏，除颤，气管插管有2人以上施救者，2分钟交换1次避免过度换气,施救者在进行人工呼吸之前开始胸外按压（C-A-B而不是A-B-C）。通过从30次按压而不是2次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间继续强
13、调需要缩短从最后一次按压到给予电击之间的时间，以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。,四、除颤及药物治疗,1、电击治疗,在给予高质量心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键,心脏骤停后的三个时相理论,电时相：心脏骤停4in内，除颤效果最好循环时相：4-10min内，心肌已经有较长时间没有血氧供，单纯除颤成功机会较少，应先进行按压，恢复心脑的血氧供应，再考虑除颤代谢时相：10min以后，机体因长时间缺血缺氧，产生大量的代谢因子，复苏成功率较低,电极的放置,标准位置：一电极放置于胸骨上端右缘即在右锁骨下缘，另一电极放置在左乳头外的左腋前线处后前
14、位置：一电极放置在心前区,另一电极放置于背后,除颤能量的选择,除颤能量选择： 单项波除颤仪300360J。 双向波200J。 如室颤波幅小，可注射肾上腺素以增大颤动波，提高除颤成功率。如诱发因素存在，需积极加以处理。,除颤仪的应用：,1）打开除颤器电源；选择按钮置于“非同步”位置2）电极板上涂导电糊或包以数层浸过盐水的纱布。将两电极板（PADDLES）紧贴病人胸壁。APEX电极板放在心尖部，STERNUM电极板放在右锁骨下，显示病人心律；3）若为室颤，选择除颤能量；4）然后按压充电按钮CHARGE，当充电达到需要的能量时，按紧电极板紧贴胸壁，同时按下两电极板上的放电按钮DISCHARGE，除颤
15、器立即进行自动非同步除颤。 5）如果病人为室性心动过速，应选择同步除颤，这时按下同步按钮SYNC/DEFIB，显 示器上显示同步标识SYNC和室性波峰上的亮点。同时按下除颤按钮时多有一短暂的时间延搁，等到有效的室性波触发时才放电除颤。,电击次数,在1次电击除颤后立即再行5组CPR（约2分钟），再检查脉搏和心律，仍为室颤可再行电击。 研究显示，与3次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。如果1次电击不能消除心室颤动，再次电击增加的益处也很有限。多次电击还会中断按压。所以2010指南推荐进行单次电击，不必在电击后立即检查患者有无脉搏和心跳，而应立即进行心肺复苏。胸部按压可以提高氧和基质酶
16、作用物转到心肌，使再次除颤易于成功,电击时机,有心电监护的患者，从心室颤动到给予电击的时间不应超过3分钟，并且应在等待除颤器就绪的过程中进行心肺复苏。,同步电复律,室上性快速心律失常：对于心房纤颤，建议双相波能量首剂量是120至200J，单相波首剂量是200J。成人心房扑动和其他室上性心律的使用单相波或双相波时，一般采用50J至100J的首剂量。如果首次电复律电击失败，再次电击时应逐渐提高能量级别室性心动过速：首剂量能量为100J的单相波形或双相波形。如果对第一次电击没有反应，应逐步增加剂量,2010年指南的主要变化,2、复苏药物的使用,复苏一线用药方法和适应证。,1）肾上腺素：几乎适合所有心
17、脏骤者停。作用于肾上腺素能受体，有起搏作用；作用于肾上腺素能受体，增加心肌收缩力，使心室细颤变粗颤。1mg/支，可静脉内用，也可气管内应用。用量1mg/次，35分钟重复一次。近来人们主张复苏时大剂量应用，可提高复苏成功率。,复苏一线用药方法和适应证。,2）利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因酰胺、溴苄胺：抗心律失常药物，具有药物除颤功能，应用后可使部分室速和室颤病人复律，或与电除颤协同应用，易使除颤成功。利多卡因200mg/10ml支，400mg/20ml/支。溴苄胺0.25/2ml/支。普鲁卡因酰胺0.1/支。 抗心律失常药使用注意事项：推荐应用胺碘酮、普鲁卡因酰胺治疗血流动力学稳定的宽QRS心动过速
18、；溴苄胺由于资源匮乏及副作用而不再列为常规用药；利多卡因不被推荐预防用药。,复苏一线用药方法和适应证,3）异丙肾上腺素：窦性心动过缓是唯一适应症。1mg /支。可以用1mg加入5%GS500ml中静脉滴注，根据心率调节滴速用量。4）碳酸氢钠：在除颤、通气支持、心外按压、肾上腺素和抗心律失常药应用后应用。一般在正规复苏10分钟后才用。5%碳酸氢钠10ml/Kg体重静点。,复苏一线用药方法和适应证,5）氧气：可持续应用于整个复苏过程中。6）钙拮抗剂：能维持血流动力学，改善肺循环阻力，减轻组织器官再灌注损伤，对复苏有效。在室上性心律失常、缺血性心律失常时应用维拉帕米（异搏定）510mg静脉注射,复苏
19、一线用药方法和适应证。,7）血管加压素：长时间心搏骤停时由于酸中毒使肾上腺素能受体对肾上腺素的敏感性降低，这是推荐应用血管加压素。40U一次静脉注射，不重复应用。,新的用药方案,阿托品 不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品腺苷 有脉搏心动过速，建议使用腺苷，（包括对稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理中，对于治疗和诊断都有帮助）。必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群心动过速，因为它会导致心律变成室颤。腺苷的首次剂量一般是3mg，瞬时静推，无效时1-2min后再用6mg，再无效的话1-2min后可用12mg,新的用药方案,ATP 是磷酸化的三磷
20、酸腺苷，和腺苷的作用机制相似，国内ATP代替腺苷用得比较普遍，价格也比较便宜，一般ATP的单次剂量大于腺苷，常用剂量是20mg用葡萄糖稀释至5ml后快速静推，一般20s内推完,新的用药方案,加压素 被建议作为CPR期间的替代血管升压药,可用40U加压素替代第一剂或第二剂肾上腺素，1次除颤不成功时, 用后CPR 2min抗心律失常-胺碘酮CPR 2 min，除颤后VF仍存在，胺碘酮300mg心脏骤停纤溶治疗因肺栓塞或疑似急性血栓原因致心脏骤停，复苏未奏效者，考虑纤溶治疗。,复苏药物治疗途径,静脉,气管内（肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮、垂体后叶素）,骨内,气管内,恢复自主循环后，在重症监护病
21、房应继续进行系统的心脏骤停后治疗，同时由专家对患者进行多学科治疗并对其神经系统和生理状态进行评估，这通常包括使用低温治疗。,五、心肺复苏效果评价,心肺复苏效果的评价,1.心肺复苏有效的指标2.终止心肺复苏的指标3.心肺复苏的并发症4.复苏失败的原因：,（一）心肺复苏有效的指标,1、大动脉出现搏动；2、面色（口唇）转为红润；3、瞳孔由大变小，趋于正常；4、血压：60/40mmHg以上；5、出现各种反射，睫毛反射、瞳孔对光反射；6、神志好转；7、出现微弱间断呼吸到正常呼吸；8、心电图转为正常。,（二）终止心肺复苏的指标,1、脑死亡： （1）深昏迷，对任何刺激无反应； （2）无自主呼吸； （3）脑干
22、反射全部或大部分消失（包括瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射）。42、无心跳和脉搏；3、正规复苏30M以上；4、心电图变为直线,（三）心肺复苏的并发症,心外按压术安全、有效、简单、易行，已成为心肺复苏的重要部分。也有可能导致严重的并发症，且其并发症又很难被充分认识。常见的并发症有：心脏破裂，左室破裂比右室破裂多见；又心室乳头肌断裂，导致三尖瓣返流；冠状动脉夹层血肿；主动脉破裂或夹层；非心血管系统的损伤，包括胸骨和肋骨的骨折、血气胸、腹腔脏器撕裂等。,如果进行电除颤也可造成并发症： 1、心脏并发症：心肌损害，可见于反复高电量电击，有结构和功能的损害，出现CPK升高；心律失常，各种心律失常，多是暂时的和无害的；心脏停搏，高电量除颤后长时间不复跳，可进一步加重心肌缺血，导致更严重的心律失常室速和室颤。 2、非心脏并发症：肺水肿，在转复后立即或数小时出现；体循环栓塞，多见于电转复后；一过性性低血压；骨骼肌损伤；其他有心脏起搏系统电击短路，胎儿心电紊乱。,( 四 )复苏失败的原因：,1、未能建立有效的循环，胸外心脏按压无效；2、气管内有异物未被清除，影响换气；3、人工呼吸与心脏按压方法不当，或配合不好；4、心脏破裂或心包积液者不易复苏；5、低氧血症未能解除者；6、终末性心室纤颤或窦性停搏；7、心肺被复苏而脑未被复苏。,谢谢,
