1、循环系统疾病患儿的护理,南京医科大学附属南京儿童医院 仇忆楠,学习目标,掌握常见先天性心脏病患儿的临床表现及护理措施熟悉小儿心率、血压的特点；熟悉先天性心脏病的分类、健康史，常见先天性心脏病患儿的辅助治疗、治疗要点了解胎儿血液循环特点和出生后的改变，了解小儿心脏的解剖生理特点,第一节小儿循环系统解剖生理特点,第一节小儿循环系统解剖生理特点,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,心脏特点： 心脏胚胎发育的关键时期是在胚胎第28周,心脏的变化,重量,新生儿的心脏相对较成人
2、大，其重量约为2025g1岁时心脏的重量为出生时2倍5岁时为出生时的4倍9岁时为出生时的6倍青春期后心脏重量的增长为出生时1214倍，达成人水平,心脏容积,出生时，心脏4个腔的容积为2022ml 1岁时达到出生时的2倍 2岁半增大到3倍 近7岁时5倍，约为100120ml 青春期始心脏容积仅为140ml 1820岁时，心脏容积已达240250ml，为出生时的12倍,心脏的变化,心脏位置,新生儿和小于2岁的婴幼儿心脏位置较高并呈横位，心尖搏动在左侧第四肋间、锁骨中线外侧1cm 以后小儿心脏由横位逐渐转成斜位，37岁心尖搏动下移至第五肋间隙，锁骨中线上 7岁以后在第五肋间锁骨中线内0.51cm.,
3、血管的特点,小儿的动脉相对较成人粗。动、静脉内径比在新生儿为1：1，成人为1：2 随着年龄的增长，动静脉口径相对变窄，在大血管方面，10岁以前肺动脉直径较主动脉宽 青春期主动脉直径超过肺动脉，12岁始至成人水平。,心率、血压的变化,影响心率、脉搏及血压的因素,体温每升高1，脉搏增加1015次/分入睡时脉搏约减少1012次/分2岁以下小儿测量部位在心尖部和颞动脉，2岁以上在桡动脉和颈动脉,影响血压的因素,动脉血压的高低决定于心搏出量和外周血管的阻力测血压时血压计袖带的宽度应为上臂长度的1/22/3过窄 偏高过宽 偏低,影响脉搏的因素及变化,胎儿血液循环和出生后的改变,胎儿血液循环特点,营养和气体
4、代谢是通过脐血管、胎盘进行交换,左、右心都向全身供血，只有体循环而无有效的肺循环,特殊的循环通道：静脉导管、卵圆孔、动脉导管,胎儿期供应脑、心、肝及上肢血氧量较下半身高,除脐静脉外，胎儿血循环内几乎都是混合血,出生后的改变,脐带结扎,胎盘血循环停止脐血管在血流停止后68周完全闭锁形成韧带 脐动脉膀胱韧带 脐静脉肝圆韧带,卵圆孔关闭,生后57m，解剖上关闭,动脉导管闭合,足月儿约80%于生后3个月、95%于生后1年内解剖上关闭形成动脉韧带,循环系统解剖-生后血液循环箭头图,第二节 先天性心脏病患儿的护理,正常心脏,先天性心脏病分类,2,3,1,右向左分流型（青紫型）法洛四联症、大动脉转位,左向右
5、分流型（潜伏青紫型）室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭,无分流型（无青紫型）肺动脉狭窄、主动脉缩窄、右位心,几个概念,先天性心脏病：是指胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的先天畸形。,潜伏青紫型心脏病：左向右分流型心脏病患儿哭闹、屏气或任何病理情况下使肺动脉压力或右心室压力增高并超过体循环或左心室，则可使血液自右向左分流，临床出现暂时性青紫，故称为潜伏青紫型心脏病。,艾森曼格综合征：当左向右分流型心脏病患儿病情发展严重，由于肺血管的变化，使肺循环阻力进行性增高，产生肺动脉高压，导致肺循环压力持续高于体循环，出现右向左分流，临床出现持续青紫，称为艾森曼格综合征。,护理评估,健康史临床表现实验室及
6、其他辅助检查心理社会因素治疗要点,病 因,内因：遗传,外因：宫内感染（妊娠28周）,感染：病毒(风疹、流感、流腮、柯萨奇),放射线,药物,代谢性疾病：糖尿病,护理评估（一）健康史,家族中有无遗传性疾病及先心病病人母亲在妊娠最初3个月有无病毒感染是否接受放射线，尤其是腹部及盆腔部是否用过某些可能影响胎儿发育的药物是否患过代谢性疾病是否患过引起宫内缺氧的慢性疾病,护理评估（一）健康史,室间隔缺损（ventricular septal defect VSD）,室间隔缺损(VSD)系胚胎期室间隔发育不全而形成的单个或多个缺损，由此产生左心室与右心室的异常交通。 VSD可单独存在或构成多种复杂心脏畸形(
7、如法洛四联症、矫正型大动脉转位、主动脉窦瘤破裂、主动脉弓中断、完全性心内膜垫缺损、三尖瓣闭锁等)的一个组成部分。,护理评估（二）临床表现,室间隔缺损,VSD分型,临床表现,小型VSD （多见肌部，称为Roger病）,较大VSD（多见膜部、室上嵴上方、肺动脉附近）,体血少：生长发育落后，消瘦、 乏力、气短、多汗,肺血多：易患肺部感染、心衰 肺动脉扩张明显 压迫喉返神经 声音嘶哑,室间隔缺损,决定于缺损大小和心室间压差,可无明显症状或活动后稍感疲乏。生长发育正常，常在健康体检时发现。,肺动脉高压晚期出现艾森曼格综合征 右向左分流 手术禁忌症,体 检,望诊,触诊,L3、4杂音最强处触及收缩期震颤,心
8、脏浊音界向双侧扩大,室间隔缺损,心前区饱满、心尖搏动弥散,叩诊,听诊,L3、4 级响亮粗糙的全收缩期杂音P2亢进,并发症,支气管炎支气管肺炎充血性心力衰竭肺水肿感染性心内膜炎,房间隔缺损（atrial septal defect ASD）,在胚胎时期由于房间隔的发育异常，左心房与右心房之间残留未闭的房间孔，造成心房之间左向右分流的先天性心脏病，称为房间隔缺损。,护理评估（二）临床表现,房间隔缺损,ASD分流量少者，可无任何症状ASD大而分流量多者，可有1、体血少2、肺血多3、哭闹 肺炎 右房压力左房压力 心衰 右 左分流 青紫 （艾森曼格综合征）,临床表现,体 检,望诊,触诊,不伴震颤,心脏浊
9、音界扩大,房间隔缺损,心前区隆起,叩诊,听诊,L2、3 级收缩期杂音呈喷射性,P2亢进伴固定分裂,L4、5 舒张期杂音（左向右分流量大时）,并发症,支气管炎支气管肺炎充血性心力衰竭（重症者）,动脉导管未闭（patent ductus arteriosus PDA）,动脉导管是胎儿时期赖以生存的主动脉与肺动脉之间生理性的血流通道，通常于出生后23周自动关闭，退化为动脉导管韧带。由于某种原因造成动脉导管未能闭合，称为动脉导管未闭。,护理评估（二）临床表现,动脉导管未闭,导管细者，分流量小，可无任何症状导管粗者，分流量大，可有1、体血少2、肺血多3、肺动脉扩张压迫喉返神经，引起声音嘶哑 4、肺动脉压
10、力主动脉时，产生右向左分 流，形成下半身青紫称为差异性青紫,临床表现,差异性青紫（Differential cyanosis）,先天性心脏病中动脉导管未闭的患儿，血液连续性左向右分流，由于长期大量血流向肺循环的冲击，形成肺动脉高压，当肺动脉压力超过主动脉压时，左向右分流明显减少或停止，产生肺动脉血流逆向分流入降主动脉，患儿出现差异性发绀，左上肢有轻度紫青，右上肢正常，下半身青紫，呈现双下肢重于双上肢，左上肢重于右上肢，即差异性紫绀。,体 检,望诊,触诊,L2双期震颤，以收缩期明显,心脏浊音界扩大,动脉导管未闭,心前区隆起,叩诊,听诊,L2粗糙响亮的连续性机器样杂音,P2增强,周围血管征（脉压差
11、40mmHg时出现）毛细血管搏动 水冲脉 股动脉枪击音 差异性青紫 杵状趾,并发症,支气管肺炎感染性心内膜炎充血性心力衰竭（分流量大者早期）,法洛四联症（tetralogy of Fallot TOF）,由于先天性右心室漏斗部发育不良，漏斗间隔及壁束向左前移位，导致肺动脉狭窄，室间隔缺损，主动脉骑跨和右心室肥厚。,护理评估（二）临床表现,法洛四联症,TOF的严重程度取决于肺动脉狭窄的程度,临床表现,青紫(cyanosis) 蹲踞现象(squatting position) 杵状指 阵发性缺氧发作,体 检,法洛四联症,心前区隆起,听诊,L2-4级粗糙喷射性收缩期杂音,P2减弱或消失,患儿生长发育
12、迟缓，重者智能发育也落后,并发症,脑血栓 长期缺氧红细胞 血液粘稠度 血流缓慢脑血栓脑脓肿 如果为细菌性血栓脑脓肿细菌性心内膜炎,X线检查心电图超声心动图心导管检查心血管造影,护理评估（三）实验室及其他辅助检查,护理评估（三）实验室及其他辅助检查X线检查,左向右分流型先心病可见：肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”,室间隔缺损(肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大),房间隔缺损(肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大),动脉导管未闭(肺动脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大),法洛四联症右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰,护理评估（三）
13、实验室及其他辅助检查超声心动图检查,无痛、非侵入性，能显示心脏内部结构的精确图像，确定缺损部位、分流方向及分流量,常见先心病临床表现特点,心导管检查和心血管造影患儿的护理,术前护理,术前一天清洁手术区皮肤，必要时备皮术前做好青霉素皮试做心血管造影术者，术前做泛影葡胺碘过敏试验必要时查血型备血术前禁食8h，禁水6h，1y以内禁食4h术前半小时按医嘱给药,术后护理,以沙袋加压穿刺部位数小时（动脉6h，静脉4h）生命体征监测观察足背动脉搏动情况完全清醒后再进食，以免引起呕吐并发症的观察,并发症,出血及血肿缺氧发作呕吐低血压血栓形成,（四）心理-社会状况,年长患儿：正常生活、活动均受到限制；周围人的歧
14、视而产生抑郁、自卑,家长： 因心脏畸形小儿的出生而自责、担忧、焦虑 生活中因喂养困难、体弱多病、生长发育落后等产生紧张、焦虑、恐惧、抱怨 如果家长对患儿过度呵护，则可使患儿发展成为依赖、脆弱及以自我为中心的个性,（五）治疗要点,内科治疗的目的在于维持患儿正常生活、防治并发症，使之能安全地达到手术年龄,外科治疗,常见的左向右分流型及无分流型先心病大部分可施行根治手术。手术的恰当年龄一般以46岁为宜分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法右向左分流型先心病，大多数于2岁时施行根治手术若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术,内科治疗,护理诊断,活动
15、无耐力 与缺氧及循环血量减少有关,营养失调：低于机体需要量 与组织缺氧及喂养困难有关,有感染的危险 与机体免疫力下降有关,潜在并发症 心衰、脑缺氧发作、脑血栓,焦虑 与担心手术及患儿状况差有关,患儿学会掌握限制调节活动量的方法，能进行适当的活动，活动后无气促、心悸、乏力等表现患儿能获得足够的营养，体重、身长等增加患儿住院期间不发生感染,护理目标,护理措施,生活制度保持情绪稳定，避免剧烈哭闹和过度激动严重患儿应卧床休息TOF患者出现蹲踞现象时，不能强行站起,合理喂养少量多餐奶孔大小合适保证足够的营养供给充足的液体(尤其为TOF患者）,预防感染注意体温变化，防止着凉引起呼吸系统感染保护性隔离，避免
16、交叉感染小手术后予足量抗生素预防感染，如拔牙后按时预防接种预防血栓性静脉炎（青紫型）,护理措施注意病情观察，防止并发症,预防充血性心力衰竭,少量多餐，适当限盐，保持大便通畅严格控制输液速度和量观察心力衰竭症状出现心力衰竭及时处理,预防脑血栓,多饮水 稀释血液 防止脑血栓,缺氧发作的预防及处理,预防缺氧发作,减少活动量，避免剧烈运动，避免 情绪激动和哭闹；多饮水，防止出汗过多，血液粘滞度增加；控制饮食量，避免过饱增加心脏负担；预防便秘；定时吸氧,缺氧发作的紧急处理,膝胸卧位；吸氧；药物镇静（吗啡，鲁米那钠，水醛等）；纠正酸中毒；CPR，气管插管等,用药护理,每次应用洋地黄类药物前应测脉搏/心率1min注意按时按量服药,洋地黄有效的指标气促改善、心率减慢、肝脏缩小、尿量增加、患儿安静、情绪好转,洋地黄的毒性反应 消化系统表现：食欲减退、恶心、呕吐 心律失常表现：心动过缓或过速、过早搏动、房室传导阻滞 神经系统表现：视力模糊、黄视、嗜睡、昏迷避免与钙剂同时使用，适当补充钾盐,洋地黄类药物是治疗本病的常用药物,护理措施,减轻焦虑或恐惧良好的休息环境态度和蔼，取得家长和患儿信任鼓励患儿适当游戏宣传相关知识,健康指导合理安排生活制度预防感染定期复查,Thank you!,
