1、上肢神经解剖与超声引导下阻滞技术,杨 涛长海医院麻醉科,1978年，超声技术首次应用于区域阻滞麻醉，当时利用超声血流探测技术定位锁骨下动脉，间接完成了锁骨上臂丛神经阻滞，但对神经结构显示非常模糊。1994年，第一次真正在超声引导下完成锁骨上臂丛神经阻滞。,REF:la Grange P, Foster PA, Pretorius LK. Application of the Doppler ultrasound bloodflow detector in supraclavicular brachial plexus block. Br J Anaesth. 1978, 50: 965957.
2、,发展历史,声像图分析,人体组织超声回声强度分级：强回声 强回声后方常伴声影，见于结石、含气肺（胸膜-肺界面）、骨骼 表面等；高回声 高回声与强回声不同，不伴有声影，见于肝脾等脏器的包膜等；等回声 中等水平回声见于肝、脾实质等；低回声 典型的低回声见于皮下脂肪组织；无回声 典型的无回声见于胆汁、尿液、胸腹水（漏出液）等纯液性物质。,神经及周围结构的回声表现,超声仪的位置,超声监护仪、病人、操作者的位置,超声仪的使用,探头移动,臂丛神经的解剖,臂丛：近端位于颈后三角下边界锁骨后边界斜方肌前边界胸锁乳突肌颈后三角的皮下及体表解剖结构：颈阔肌、颈深筋膜、皮下组织及其皮肤,颈后三角的解剖,臂丛神经的解
3、剖,解剖概述,臂丛：第5-8颈神经前支(腹侧支)和第l 胸神经(T1) 的大部分组成变异：第4颈神经(C4)和第2胸神经(T2 )也参与前中斜角肌间隙：环状软骨水平(C6水平)易于臂丛的神经根和神经干定位,臂丛神经的解剖,锁骨下血管、神经的解剖,臂丛神经的解剖,上肢皮肤神经支配,外侧束有三个分支：肌皮神经(C4 、C5 、 C6 和C7) ：肱二头肌， 前臂外侧皮神经。正中神经外侧根(C5 、 C6 和C7) ：是其主要的终末支。胸外侧神经(C5 、 C6 和C7) ：胸大肌。,臂丛神经的解剖,上肢皮肤神经支配,后束有5个分支：主要支配上臂背侧腋神经(C5和C6)：三角肌和小圆肌；皮支-肩部三
4、角肌处及臂外侧区上部皮肤桡神经( C5 , C6 , C7 , C8 和T1)：后束主要分支肩胛上神经( C5 和 C6) ：肩胛下肌胸背神经(C6 , C7 和C8 ) ：背阔肌肌群肩胛下神经(C5 和C6 ) ：大圆肌,臂丛神经的解剖,上肢皮肤神经支配,中束有5个分支：尺神经(C7, C8 和T l )：主要分支。正中神经中干( C8 和T l )：主要分支。前臂内侧皮神经( C8 和1 T l ) ：前臂内侧部分。臂内侧皮神经( C8 和T l )：上臂内侧部、前臂部分皮肤。在腋窝，臂内侧皮神经与肋间神经(T2)有纤维汇合-臂内侧和腋下(腋窝底部) 。胸内侧神经(C8和T1) ：小分支-
5、胸小肌和胸大肌,臂丛神经的解剖,颈部血管、神经的解剖,其他：膈神经：从前斜角肌上端的外侧浅出下行，继而沿着该肌前面下降至肌的内侧，左侧沿锁骨下动脉下行至主动脉弓区域，左右两侧膈神经从纵膈胸膜与心包之间下行到达膈肌。椎动脉：起自锁骨下动脉，穿第6至第1颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅腔，行于延髓腹侧，在脑桥下缘，左右椎动脉合成1条基底动脉。交感神经：霍纳综合征喉返神经：声嘶及发声无力,臂丛神经的解剖,与臂丛邻近的神经解剖,锁骨及肩部手术： 阻滞不全如何解决？,臂丛神经的解剖,与臂丛邻近的神经解剖,锁骨上神经：颈丛发出，对上臂和肩部手术也是非常重要的，它主要由C3 和C4 神经根前支组成，在胸锁乳突肌后
6、缘中点形成一束穿出。锁骨上神经干向下经过颈阔肌后面，颈深筋膜深面，分成内侧支、外侧支和中间支，这三支穿过深筋膜到达锁骨。锁骨上内侧神经：颈前区至第二肋间皮肤锁骨上中间神经：胸大肌、三角肌至第二肋间皮肤，与腋神经和肋间神经分布区邻近锁骨上外侧神经：分布于肩上部和肩后部皮肤,臂丛神经的解剖,与臂丛邻近的神经解剖,肩胛上神经：发自臂丛神经上干（由C5 和C6 组成），分布于上臂和肩的部分区域。肋间臂神经：独立于臂丛存在，对上臂具有重要临床意义。 第二肋间神经的皮支，起源于T2的腹侧支，支配上臂后外侧皮肤。,超声引导下阻滞技术,颈浅丛神经,体表解剖与阻滞技术,解剖：确定胸锁乳突肌的后缘，在乳突和肌肉的
7、锁骨头之间画一条线。把该线分为三等分。阻滞技术：C3 横突处进针打一皮丘， 继续进针略微深入到颈深部包围筋膜，分别向头端和尾端进针4cm并分别注射，注入10 - 15ml局麻药，注药范围覆盖胸锁乳突肌后缘画线的中1/3 区域。阻滞范围：枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经支配区域。这些神经在胸锁乳突肌后缘穿出时被阻滞。,颈浅丛神经,体表解剖与阻滞技术,颈浅丛神经,体表解剖与阻滞技术,解剖：确定胸锁乳突肌的后缘，在乳突和肌肉的锁骨头之间画一条线。把该线分为三等分。阻滞技术：胸锁乳突肌后缘画线的中1/3 区域内，超声下显露胸锁乳突肌后缘，注入10 - 15ml局麻药覆盖阻滞范围：枕小神经、耳大
8、神经、颈横神经和锁骨上神经支配区域。这些神经在胸锁乳突肌后缘穿出时被阻滞。,臂丛神经,肌间沟入路臂丛神经,历史： 1925 年Etienne 首先描述 1970 年Winnie 进行了改良特点：脊神经根在此汇聚成臂丛神经干，作为臂丛神经最近的径路，通常选用肌间沟径路进行神经阻滞用途：这一技术不仅能为外科手术提供麻醉，还能用于肩部及上臂近端的术后镇痛,由于超声技术的应用，我们不再需要像传统方法那样严格选择穿刺位点，因此在每一次的穿刺过程中，实际穿刺点总是不同。因此在穿刺过程中必须充分了解穿刺路径上的解剖结构。,进针位置的选择,臂丛神经,臂丛神经,肌间沟入路臂丛神经,经典入路：环状软骨水平( C6
9、) 投影线与前中斜角肌肌间沟的交叉点,臂丛神经,肌间沟入路臂丛神经,肌间沟臂丛神经阻滞,臂丛神经,臂丛神经,肌间沟入路臂丛神经,注意事项,胸长神经和肩胛背神经穿行于中斜角肌中，行肌间沟后侧入路神经阻滞时穿刺针通过中斜角肌时理论上存在神经损伤和导致前锯肌麻痹的风险。利用平面内技术超声引导下神经阻滞，如果针尖没有完整显示，可能会刺向颈部椎管内。,臂丛神经,肌间沟入路臂丛神经,臂丛神经,肌间沟入路臂丛神经,潜在缺点： 可能会导致由C8和T1发出的臂丛尾神经根阻滞不完全。而C8 和 T1的不完全阻滞可导致上肢尺侧皮肤感觉残留。因此对上肢远端手术而言，肌间沟径路的臂丛神经阻滞也并不可靠。,臂丛神经,肌间
10、沟入路臂丛神经,持续外周神经阻滞置管：术中麻醉与术后镇痛不良反应与并发症：其他神经阻滞：膈神经（大剂量时近100%）、迷走神经、喉返神经等Horner综合征： 星状神经节阻滞（大剂量时近70%90%）大血管：椎动脉、颈内动脉等其他：神经损伤、硬膜外阻滞、脊髓损伤等,臂丛神经,锁骨上臂丛神经,历史： 1911年，Kulenkampff首次引入临床特点：基于臂丛神经位于锁骨下动脉水平这一外科描述。在这一部位支配上肢的神经由六个股构成，这种阻滞方法可以在这六个股分叉处的近端进行高效率的集中阻滞用途：适用于上肢肩部远端的手术，包括肘、前臂及手掌部位。,臂丛神经,锁骨上臂丛神经,操作要点：超声探头放在锁
11、骨上窝，平行于锁骨，超声束向骶尾部方向指向第一肋。理想影像：在第一肋的前面看到臂丛神经、锁骨下动脉、锁骨下静脉横截面,臂丛神经,锁骨上臂丛神经,臂丛神经,锁骨上臂丛神经,BP：锁骨上臂丛神经，SA：锁骨下动脉，RIB：第一肋骨,单靶点组与三靶点组,臂丛神经,锁骨上臂丛神经,与传统解剖定位法相比，超声引导下锁骨上入路臂丛神经阻滞的单靶点和三靶点注射法麻醉效果较好、镇痛持续时间较长且有关并发症较少；三靶点注射法的操作时间较单靶点注射法长，但对尺神经的阻滞较快且完全。,中华麻醉学杂志，2010，30（2）：184-187.,臂丛神经,锁骨上入路臂丛神经,初学者在穿刺过程中完整显示穿持针存在一定难度，
12、在锁骨上臂丛神经阻滞过程中，仍然可能刺到胸膜，引起气胸。平面内技术是非常必要的，出于安全考虑，必须同时显示胸膜和穿刺针。,操作要点,臂丛神经,锁骨上入路臂丛神经,持续外周神经阻滞置管：术中麻醉与术后镇痛不良反应与并发症：其他神经阻滞：膈神经（近30%50%）等Horner综合征： 星状神经节阻滞（近30%50%）气胸： 发生率0.5%5%其他：神经损伤、感染、血肿等,臂丛神经,锁骨上臂丛神经,臂丛神经的解剖,锁骨下臂丛神经,臂丛神经,历史： 1911年，Hirschel对此技术进行描述特点：外科手术最常用的区域阻滞方法。相比锁骨上和锁骨下臂丛神经阻滞，腋路阻滞最表浅也最安全。 可靠的阻滞了臂丛
13、的三个终末分支正中神经、桡神经和尺神经，不同程度的阻滞肌皮神经和腋神经用途：近端神经可能阻滞不全，用于肘、前臂、腕及手掌部位。,腋路臂丛神经,臂丛神经,操作要点：在腋窝处超声探头与手臂长轴垂直，显露腋动脉，使其位于超声屏幕中央。理想影像：腋窝部位，臂丛的三支终末支围绕着腋动脉。,腋路臂丛神经,臂丛神经,腋路臂丛神经,臂丛神经,腋路臂丛神经,A-动脉，V-静脉，M-正中神经，R-桡神经，U-尺神经， MC-肌皮神经，LA-局麻药,桡神经一般其位置固定于肱动脉的4点或6点方向,臂丛神经,腋路臂丛神经,臂丛神经,腋路臂丛神经,持续外周神经阻滞置管：术中麻醉与术后镇痛不良反应与并发症：罕见局部淤青、压
14、痛、血肿局麻药中毒神经损伤和功能障碍：极罕见,臂丛神经,腋路臂丛神经,决定因素：手术部位 & 臂丛神经解剖肌间沟入路：肩部理想，但不适合肘部以下（不易阻滞臂丛下干尺侧）锁骨上入路：大多数的上肢手术，不过肩部手术时需追加锁骨上神经阻滞（C3C4）手和手臂手术：锁骨下入路对于肩部远端的麻醉效果优于腋路法，部分原因是其更有效的腋神经和肌皮神经的麻醉腋路法：对肘部以及肘部以下效果非常理想，但是如果手术区域涉及到前臂掌桡侧时，建议增加肌皮神经阻滞,臂丛神经,入路选择总结,From ASA 2015 update,麻醉药物因素：药物选择主要由所需麻醉和镇痛时间决定研究显示：罗哌卡因比布比卡因：更好地保留运
15、动功能单次注射，0.5%布比卡因相当于 0.75%的罗哌卡因：罗哌卡因心脏毒性小的优势可能被其效能低、需增加药物总量（浓度体积）的劣势所抵消混合长效和中效麻醉剂：无优势 - 阻滞起效时间类似，持续时间短于单独使用长效局麻药达到的效果增加局麻药的浓度、容量或者总剂量：不能缩短起效时间，提高阻滞效果，也不能延长镇痛时间；相反，增加浓度会加重局麻药的神经毒性，增加总量会加重意外血管内注射产生的全身毒性反应。但极低容量可导致阻滞时间缩短,臂丛神经,入路选择总结,From ASA 2015 update,麻醉药物因素：添加剂研究显示：肾上腺素、可乐定和丁丙诺啡能够可靠地延长中效局麻药的阻滞时间，但对长效
16、局麻醉药没有显著影响肾上腺素：减缓局麻药的清除。2.5 g/mL （1:400 000）与5 g/mL （1:200 000）可获得几乎同样的阻滞延长效果，但心动过速和末梢神经缺血的几率降低可乐定：0.5 g/kg 能使中效局麻药麻醉和镇痛时间增加50%，但对长效局麻药延长小于20%丁丙诺啡：0.3mg用于腋路神经阻滞能够延长镇痛持续时间右美托咪定：已被证明能增加罗哌卡因肌间沟阻滞的时间约4 小时（但研究数据有限）,臂丛神经,入路选择总结,From ASA 2015 update,超声引导穿刺技术,适当的靶神经结构的成像和探测熟练的实时示踪穿刺针前进判断局麻药在靶神经周围扩散,安全有效的超声引导的神经阻滞,三 要 素,THANK YOU !,
